鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療真菌性鼻竇炎手術(shù)方式的選擇以及臨床效果

廣西自治區(qū)桂林市中醫(yī)醫(yī)院耳鼻喉科(桂林541002)　張星煜　黃春龍　張丕華

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鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療真菌性鼻竇炎手術(shù)方式的選擇以及臨床效果

廣西自治區(qū)桂林市中醫(yī)醫(yī)院耳鼻喉科(桂林541002)張星煜黃春龍張丕華

摘要目的：研究鼻內(nèi)鏡下不同入路方式治療真菌性鼻竇炎的效果。方法： 收集85例進(jìn)行鼻內(nèi)鏡手術(shù)的上頜竇真菌性鼻竇炎病人的臨床資料，按照手術(shù)入路方式不同，將其分成鼻內(nèi)鏡柯-陸手術(shù)組(A組)，鼻內(nèi)鏡上頜竇竇口開放入路手術(shù)組(B組)，鼻內(nèi)鏡上頜竇竇口開放聯(lián)合下鼻道開窗入路手術(shù)組(C組)，比較三組的臨床效果。結(jié)果： B、C兩組病人的治療總有效率明顯的高于A組， C組明顯的高于B組；C組半年后的復(fù)發(fā)率顯著低于A、B兩組， B兩組低于A組；治療后三組病人的VAS以及Lund-Kennedy評分顯著的下降，并且B、C兩組病人的VAS以及Lund-Kennedy評分顯著低于A組， C組顯著低于B組；上述比較差異具有顯著性(P<0.05)。結(jié)論： 鼻內(nèi)鏡上頜竇竇口開放聯(lián)合下鼻道開窗入路手術(shù)方式是一種安全、有效、微創(chuàng)的治療方式。

主題詞鼻竇炎/外科學(xué)@鼻內(nèi)鏡手術(shù)對比研究

真菌性鼻竇炎是由于曲霉菌屬真菌感染所引起的，該病好發(fā)于上頜竇，主要臨床表現(xiàn)為頭痛、單側(cè)膿涕或血涕、多伴同側(cè)鼻塞以及嗅覺減退等，嚴(yán)重影響患者日常生活質(zhì)量[1-2]。目前，手術(shù)是治療真菌性鼻竇炎的主要方法，尤其是隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)的日漸成熟以及普及，為真菌性鼻竇炎的治療提供一種可靠有效的治療方式[3]。但有研究認(rèn)為，在鼻內(nèi)鏡下進(jìn)行鼻竇炎手術(shù)中，可能會由于手術(shù)入路方式選擇的不同對治療效果造成影響[4]。因此，本研究以上頜竇真菌性鼻竇炎為例，探究了不同手術(shù)入路方式的效果。

資料與方法

1一般資料2012年11月到2015年11月期間，一共有85例上頜竇真菌性鼻竇炎病人在我院進(jìn)行鼻內(nèi)鏡手術(shù)，經(jīng)病理學(xué)檢查確認(rèn)均為曲霉菌感染。其中26例進(jìn)行鼻內(nèi)鏡柯-陸手術(shù)(A組)，28例鼻內(nèi)鏡上頜竇竇口開放入路手術(shù)(B組)，31例鼻內(nèi)鏡上頜竇竇口開放聯(lián)合下鼻道開窗入路手術(shù)(C組)，三組的一般資料情況如表1。

表1　三組患者的一般資料比較

2研究方法病人手術(shù)選擇全麻或者局麻，術(shù)前在鼻內(nèi)鏡下先使用生理鹽水沖洗上頜竇部位，使附著于竇壁的真菌團(tuán)塊松動， 3種入路方式手術(shù)如下：①柯-陸手術(shù)：在唇齦溝作切口，然后在上頜竇前壁開小骨窗，內(nèi)鏡從骨窗進(jìn)入將病灶全部清除后，止血，并在下鼻道出開窗引流。②鼻內(nèi)鏡上頜竇竇口開放：常規(guī)切除鉤突，然后擴(kuò)大竇口直徑到2～4cm，在鼻內(nèi)鏡下利用動力系統(tǒng)頭經(jīng)病灶徹底清除，然后使用生理鹽水進(jìn)行沖洗。③鼻內(nèi)鏡上頜竇竇口開放聯(lián)合下鼻道開窗：將竇口開放后對下鼻道進(jìn)行開窗，使鼻道充分暴露后，在鼻淚管后方將黏膜切開分離后，骨鑿鑿開下鼻道骨壁，然后在內(nèi)鏡下清除病灶。

3評級指標(biāo)①療效：治愈：臨床癥狀完全消失，竇口開放良好，未發(fā)現(xiàn)有膿狀分泌物；顯效：臨床癥狀發(fā)生顯著的改善，竇腔黏膜有部分水腫或者肉芽組織；無效：臨床癥狀沒有改善或者惡化，竇腔粘連，有明顯膿性分泌物。6個月后隨訪，觀察有無復(fù)發(fā)。②利用視覺模擬量表(VAS)對主觀癥狀評估；并利用Lund-Kennedy對手術(shù)前后黏膜的狀態(tài)客觀評價(jià)。③觀察三組病人的手術(shù)時間、傷口愈合以及住院時間；觀察術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥情況。

4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用數(shù)據(jù)處理的軟件SPSS18.0處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和頻率的方式表示，并分別進(jìn)行t、χ2方法檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1療效比較B、C兩組病人的治療總有效率明顯的高于A組，并且C組明顯的高于B組,半年后的復(fù)發(fā)率C組顯著低于A、B兩組， B、C兩組低于A組，比較差異具有顯著性(P<0.05)，見表2。

表2　三組手術(shù)后的療效比較[n(%)]

注：與A組比較*P<0.05；與B組比較#P<0.05。

2VAS、Lund-Kennedy評分各組病人手術(shù)治療后的VAS以及Lund-Kennedy評分顯著的下降，比較差異具有顯著性(P<0.05)；治療后B、C兩組病人的VAS、Lund-Kennedy評分顯著低于A組， C組顯著低于B組,比較差異具有顯著性(P<0.05)，見表3。

表3　三組病人的VAS、Lund-Kennedy評分比較

注：與A組比較*P<0.05；與B組比較#P<0.05；與治療前比較△P<0.05。

3手術(shù)以及術(shù)后情況比較 三組的手術(shù)時間、傷口愈合時間以及住院時間比較無顯著差異(P>0.05)。

討論

在受到曲霉菌等病原菌感染后，某些患者在免疫力低下或者竇口鼻道復(fù)合體解剖異常的情況下會發(fā)生鼻竇引流不暢，這為真菌繁殖提供條件，從而產(chǎn)生真菌團(tuán)塊，進(jìn)一步引發(fā)竇腔內(nèi)息肉或者肉芽的形成[5]。使用抗菌藥物或免疫抑制劑等藥物治療，通常見效慢，治療不徹底，復(fù)發(fā)率高。因此，完全的手術(shù)引流、恢復(fù)正常鼻竇通氣暢通以及徹底清除病灶已經(jīng)成為真菌性鼻竇炎的治療原則，因此，鼻內(nèi)鏡手術(shù)作為一種操作方便、療效顯著的手術(shù)方式近幾年在鼻竇炎的治療中得到了廣泛的應(yīng)用[6]。

本文使用的手術(shù)方式主要有3種：內(nèi)鏡下的柯-陸手術(shù)方式、上頜竇竇口開放入路手術(shù)方式以及上頜竇竇口開放聯(lián)合下鼻道開窗入路手術(shù)方式。本研究的結(jié)果發(fā)現(xiàn)，上頜竇竇口開放聯(lián)合下鼻道開窗入路的治療有效率最高，復(fù)發(fā)率最低，其次為上頜竇竇口開放入路，內(nèi)鏡下傳統(tǒng)的柯-陸手術(shù)方式治療總有效率最低，復(fù)發(fā)率最高。根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)以及已有研究，內(nèi)鏡下傳統(tǒng)的柯-陸手術(shù)可以使上頜竇腔大部分地區(qū)暴露，但對淚前隱窩及前外側(cè)壁區(qū)域仍存在盲區(qū)，并且引流不徹底，影響了治療的效果[7]；而上頜竇竇口開放入路能夠很好的對上頜竇的內(nèi)、外側(cè)壁以及頂壁處觀察良好，而且引流效果較好，但對淚前、齒槽隱窩位置的觀察存在盲區(qū)，導(dǎo)致病變處理不夠徹底，治療有效率不高，并且容易復(fù)發(fā)[8]；而鼻內(nèi)鏡下上頜竇竇口開放聯(lián)合下鼻道開窗入路對上頜竇外側(cè)壁、內(nèi)側(cè)壁、頂壁、前下壁、齒槽隱窩等處的均無盲區(qū)，手術(shù)視野較好，可以對真菌團(tuán)塊進(jìn)行徹底的處理，引流效果較好，促進(jìn)了鼻竇以及鼻腔的正常生理功能的重建，降低了復(fù)發(fā)率[9]。尹顯祥等人[10]研究發(fā)現(xiàn)，上頜竇竇口開放聯(lián)合下鼻道開窗入路手術(shù)方式治療上頜竇真菌性鼻竇炎的總有效率可以達(dá)到100%，復(fù)發(fā)率低，這與本研究的結(jié)果是基本一致的。本研究的結(jié)果也發(fā)現(xiàn)，鼻內(nèi)鏡下上頜竇竇口開放聯(lián)合下鼻道開窗入路手術(shù)方式顯著的降低了VAS、Lund-Kennedy評分，顯著的改善了病人的主觀癥狀以及鼻腔內(nèi)環(huán)境，加快了正常通氣，改善了鼻竇通氣引流。

上頜竇竇口開放聯(lián)合下鼻道開窗入路手術(shù)方式較內(nèi)鏡下的柯-陸以及上頜竇竇口開放入路兩種手術(shù)方式具有更好的療效以及更低的復(fù)發(fā)率，是一種安全、有效、微創(chuàng)值得在臨床推廣的上頜竇真菌性鼻竇炎的手術(shù)方式。

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(收稿：2016-04-05)

【中圖分類號】R765.4

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.08.041