股骨近端髓內(nèi)釘與反向遠端股骨鎖定壓縮板治療側(cè)壁不穩(wěn)定轉(zhuǎn)子間骨折的療效比較

陜西省商洛市中心醫(yī)院骨科(商洛 726000)　祝建勇　張斌劍　王鵬斌

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股骨近端髓內(nèi)釘與反向遠端股骨鎖定壓縮板治療側(cè)壁不穩(wěn)定轉(zhuǎn)子間骨折的療效比較

陜西省商洛市中心醫(yī)院骨科(商洛 726000)祝建勇張斌劍王鵬斌

摘要目的：回顧性分析股骨近端髓內(nèi)釘(PFN)和反向遠端股骨鎖定壓縮板(reverse-DFLCP)治療側(cè)壁不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效。方法：選取我院手術(shù)治療的不穩(wěn)定轉(zhuǎn)子間骨折患者40例(AO 31A2.2 - 3.3)。分別采用PFN固定(n=20)和反向DFLCP固定(n=20)。比較兩組的手術(shù)時間(min)，術(shù)中失血量(ml)，透視時間(sec)，手術(shù)失敗率，閉合類型，閉合難度，外科醫(yī)生的見解及功能康復。結(jié)果：手術(shù)時間，術(shù)中失血量和透視時間，PFN組明顯低于DFLCP組。兩組閉合類型，閉合難度和外科醫(yī)生的見解無組間差異。PFN組功能恢復情況優(yōu)于DFLCP組。PPMS兩組評分無差異，但PFN組HHS評分為81.53±13.21分，DFLCP組為68.43±14.36分(P<0.05)。PFN組SF-12機體評分(P<0.05)和精神狀況評分(P= 0.007)明顯優(yōu)于DFLCP組。PFN組1例手術(shù)失敗，DFLCP組6例手術(shù)失敗(P=0.036)。結(jié)論：PFN治療保守側(cè)壁不穩(wěn)定轉(zhuǎn)子間骨折效果更好。

主題詞骨折@股骨近端髓內(nèi)釘@反向遠端股骨鎖定壓縮板

滑動髖螺釘(Sliding hip screw，SHS)用于穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折取得一系列成功，但SHS治療不穩(wěn)定型骨折少有研究[1]。高齡股骨粗隆間骨折的發(fā)病率正在逐年增加，其中不穩(wěn)定型骨折占35%～40%。髓內(nèi)裝置隨著自身設計提高和發(fā)展，已經(jīng)被用于治療不穩(wěn)定性骨折。但其成功率與手術(shù)技術(shù)和機械并發(fā)癥相關。反向遠端股骨鎖定壓縮板(reverse-DFLCP)應運而生，其治療優(yōu)勢得到臨床驗證[2]。本研究據(jù)此分析股骨近端髓內(nèi)釘(Proximal femoral nail，PFN)與反向遠端股骨鎖定壓縮板(Reverse distal femoral locking compression plate，reverse-DFLCP)治療保守側(cè)壁不穩(wěn)定型轉(zhuǎn)子間骨折的療效，現(xiàn)報道如下。

資料和方法

1一般資料選取不穩(wěn)定轉(zhuǎn)子間骨折患者40例(AO 31A2.2-3.3)。分別采用PFN固定(n=20)和反向DFLCP固定(n=20)。PFN組男性10例，女性10例，平均年齡55.55±17.09歲。反向DFLCP組男性18例，女性2例，平均年齡53.95±14.75歲。兩組一般情況無顯著差異(P> 0.05)，具有可比性。

2治療方法PFN組：標準PFN手術(shù)。反向DFLCP組：病人仰臥位。閉合復位后手術(shù)經(jīng)股直肌與股外側(cè)肌間隙入路，大轉(zhuǎn)子處切割約5cm切口，股外側(cè)肌的筋膜切開在其近端翻轉(zhuǎn)前部。壓縮板于近端切口下滑至肌肉組織而不剝離骨膜下側(cè)股骨。使用骨鑷將壓縮板經(jīng)遠端切口上行至遠端。4-6顆鎖定螺絲固定近端。3-4顆螺絲經(jīng)遠端切口進行遠端固定。

3觀察指標比較兩組的手術(shù)時間(min)，術(shù)中失血量(ml)，透視時間(sec)，手術(shù)失敗率，閉合類型，閉合難度和外科醫(yī)生的見解。患者術(shù)后1年隨訪復查。兩組功能康復評估采用帕克帕默流動性評分(PPMS)，Harris髖關節(jié)功能評分(HHS)和SF-12量表評估。SF-12包括機體狀態(tài)評分(PCS)和精神狀態(tài)評分(MCS)。

4統(tǒng)計學方法所有數(shù)據(jù)采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。Mann-Whitney U檢驗兩組之間的參數(shù)變量?？ǚ綑z驗分類變量。P<0.05認為差異具有統(tǒng)計學意義。

結(jié)果

1骨折分類(AO類型)PFN組31 A 2.2-2.3型9例，31 A3.1-3.3型11例；DFLCP組31 A 2.2-2.3型12例，31 A3.1-3.3型8例。ASA分級，PFN組I級8例，II級12例，III級0例；DFLCP組I級9例，II級9例，III級2例。骨質(zhì)量(辛格指數(shù)級) ，PFN組≤3級7例，>3級13例；DFLCP組≤3級4例，>3級16例。手術(shù)時間、術(shù)中失血量和透視時間，PFN組明顯低于DFLCP組，見表1。

表1　兩組術(shù)中變量比較

注：兩組比較P<0.05

2兩組閉合類型閉合難度和外科醫(yī)生的見解無組間差異。PFN組17例和DFLCP組14例進行功能康復評估。兩組PPMS評分無組間差異，但PFN組HHS評分高于DFLCP組 (P<0.05)。PFN組SF-12機體評分(P<0.05)和精神狀況評分(P<0.05)明顯優(yōu)于DFLCP組。兩組SF-12評分存在組間差異。1年后PFN組17例骨折愈合，畸形愈合或不愈合0例，PFN組1例手術(shù)失敗，2例失訪。DFLCP組8例骨折愈合，DFLCP組6例手術(shù)失敗(2例畸形愈合，1例100°內(nèi)翻，3例弓形腿)。DFLCP組失敗率明顯偏高(P<0.05)。

討論

轉(zhuǎn)子外側(cè)壁已被公認為預測轉(zhuǎn)子間骨折穩(wěn)定性的重要預測因子[3]股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者作為研究對象，手術(shù)入路選擇后外側(cè)切口，人工股骨頭置換治療高齡不穩(wěn)定型轉(zhuǎn)子間骨折操作可行，療效滿意，可降低病死率、改善生活質(zhì)量。SHS被認為是控制骨折位點，治療轉(zhuǎn)子間骨折的黃金標準[4]。然而，實現(xiàn)這一理想效果，股骨側(cè)壁必須完好無損。

DFLCP作為角度穩(wěn)定裝置可提供剛性固定，但髖內(nèi)翻和植入失敗率較高。反向DFLCP增加股骨近端骨折碎片處的螺釘數(shù)量，明顯提高結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性。反向DFLCP可以通過微創(chuàng)的方法得以實現(xiàn)。臨床研究也表明反向DFLCP具有良好的治療效果。本研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)時間，術(shù)中失血量和透視時間，PFN組明顯低于DFLCP組，兩組閉合類型，閉合難度和外科醫(yī)生的見解無組間差異。然而，反向DFLCP耗時長，需要多個圖像輔助，才能保證鎖螺絲穿過股骨頸安置在股骨頭。因此，此種治療方案要求外科醫(yī)生具備高超的技能。兩組手術(shù)失敗率存在顯著差異。PFN組1例手術(shù)失敗，DFLCP組6例手術(shù)失敗。PFN組1例失敗原因是由于技術(shù)原因?qū)е轮踩胛餂]有充分減少骨折。DFLCP組1例因技術(shù)問題導致手術(shù)失敗，其余5例皆因近端螺絲固定失敗(螺絲松動、彈出以及內(nèi)翻)。

綜上所述，我們相信，此類股骨骨折植入物隨著臨床實踐將得到改進，提高鎖定成功率， PFN治療保守側(cè)壁不穩(wěn)定轉(zhuǎn)子間骨折效果更好。

參考文獻

[1]馬濤,宋偉, 張育民. 人工關節(jié)置換與切復內(nèi)固定治療高齡不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的療效對比分析[J]. 陜西醫(yī)學雜志, 2012,41(10): 1324-1325.

[2]馮旭暉, 繆海雄. 反向微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)與股骨近端防旋髓內(nèi)釘修復股骨轉(zhuǎn)子間骨折的差異[J]. 中國組織工程研究, 2015, 19(13): 2108-2113.

[3]胡洪波,李政,張?zhí)K斌, 等. 人工股骨頭置換治療高齡不穩(wěn)定轉(zhuǎn)子間骨折的臨床研究[J]. 陜西醫(yī)學雜志, 2013,42(4): 488-489.

[4]Haidukewych GJ. Intertrochanteric fractures: ten tips to improve results[J]. The Journal of Bone & Joint Surgery, 2009, 91(3): 712-719.

(收稿：2016-03-03)

【中圖分類號】R683

【文獻標識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.08.038