微創(chuàng)腰椎間融合術治療早中期腰椎退行性變疾病患者的臨床療效

西寧市第三人民醫(yī)院骨科(西寧810003)　陳建華　陳　勇　李萬年　鮑義章

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微創(chuàng)腰椎間融合術治療早中期腰椎退行性變疾病患者的臨床療效

西寧市第三人民醫(yī)院骨科(西寧810003)陳建華陳勇李萬年鮑義章

摘要目的：探討微創(chuàng)融合術應用于早中期腰椎退行性變疾病患者治療效果。方法 ：回顧性分析69例腰椎退行性疾病患者，其中行常規(guī)開放腰椎間融合術(TLIF)治療的33例患者納入開放組，行MIS-TLIF治療的36例患者納入微創(chuàng)組。對所有患者進行為期1年的隨訪，分別比較兩組的早中期療效。結(jié)果： 微創(chuàng)組術中出血量、術后引流量少于開放組，術后住院時間短于開放組(P均<0.05)；微創(chuàng)組術后半個月、3個月和6個月時的VAS、ODI評分均低于開放組(P均<0.05)，而術后1年時相比則差異不大(P>0.05)；兩組術后1年融合率相比無差異(P>0.05)，但微創(chuàng)組相鄰節(jié)段退變率顯著低于開放組(P<0.05)。所有患者均未出現(xiàn)腦脊液漏、定位偏差等不良事件。結(jié)論 ：MIS-TLIF能夠減少對患者的傷害，提高早中期療效，有效降低了相鄰節(jié)段退變的發(fā)生，值得在臨床上推廣。

主題詞@腰椎退行性疾病脊柱融合術

在腰椎退行性病變后早期，患者會因為關節(jié)突、椎體等組織退變以及神經(jīng)根受壓而出現(xiàn)強烈痛感，這會直接導致脊柱的整體結(jié)構(gòu)受到影響。TLIF是治療腰椎退行性疾病的主要手段，但傳統(tǒng)的開放性手術對患者傷害較大[1]。微創(chuàng)融合術(Minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion，MIS-TLIF)可經(jīng)可擴張通道對手術區(qū)域進行精準的暴露，達到了減少軟組織創(chuàng)傷、避免神經(jīng)牽拉等效果，目前已受到廣泛關注[2-3]。在本次研究中，我們探究了MIS-TLIF應用于腰椎退行性變疾病患者的早中期治療效果，報道如下。

資料與方法

1一般資料回顧性分析我院2012年2月至2014年2月收治的69例腰椎退行性疾病患者，根據(jù)接受術式不同分為開放組和微創(chuàng)組。開放組33例患者，其中男17例，女16例，年齡56.8±10.3歲；微創(chuàng)組36例，男19例，女17例，年齡58.6±7.3歲。兩組一般情況無顯著差異(P>0.05)，具有可比性。

2治療方法所有患者麻醉完成后，均呈俯臥位，并在胸部、髂部墊加軟墊使腹部懸空。由C型臂X線機確定手術位置，使用記號筆進行標記，并以此為中心消毒鋪巾，充分暴露術野。

2.1微創(chuàng)組：微創(chuàng)組采用MIS-TLIF治療。于癥狀重側(cè)縱向切開一3cm左右切口，用手指鈍性分離直到椎板、關節(jié)突暴露。通過肌間隙放置導針并固定在關節(jié)突上，并經(jīng)導針逐層放置擴張?zhí)淄玻⒅边_椎間隙的可擴張通道通道，經(jīng)C型臂X線機確定位置后連接并鎖緊自由臂和可擴張通道通道。清理視野可見的軟組織，切去部分關節(jié)突、椎板等，使椎間盤、神經(jīng)等完全暴露，切開纖維環(huán)并取出髓核，清理椎間隙。在椎間隙中植入Cage(椎間融合器)，確認位置正確后沖洗手術區(qū)域，在硬膜外放置明膠。通過Sextant經(jīng)皮微創(chuàng)脊柱內(nèi)固定系統(tǒng)行經(jīng)皮椎弓根植入術，在椎弓根旁側(cè)1.5cm處作一1.5cm切口，由此放置導針至預定位置，取出內(nèi)芯并替換入導絲，在擴張并攻絲完畢后沿導絲置入椎弓根螺釘與套筒。另一側(cè)椎弓根螺釘以同樣方式置入。合并兩根螺釘尾側(cè)并和置棒器連接，在皮膚切口頭尾處加寬50mm，適當擴開軟組織通道后放置連接棒連接兩根螺釘?shù)奈捕瞬Q緊螺釘。經(jīng)C型臂X線機確定植入位置無誤后取出置棒器等器械，沖洗手術部位，加壓止血，放置引流管并縫合切口。

2.2開放組：開放組采用開放TLIF治療。以標記點為中心作一長為8cm的切口，切開背部的筋膜、肌肉組織并不斷剝離直到棘突完全暴露。通過術前的影像學結(jié)果于病變的椎弓根中放置四根定位針，并在C型臂X線機確認無誤后拔出，同時替換放置四枚椎弓根螺釘。切去部分關節(jié)突、椎板等，對神經(jīng)根、硬膜囊進行減壓并摘除髓核。在椎間隙中填入之前操作所得碎骨，并在其中植入Cage。再次確定植入位置無誤后，沖洗手術部位，加壓止血，最后使用連接棒進行固定，放置引流管并縫合切口。

3觀察指標及隨訪①觀察指標：記錄手術時間、術中出血量、術后引流量和術后住院時間。②隨訪：對患者進行為期1年的隨訪。采用視覺模擬評分量表(VAS)[5]、Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)[6]評價患者疼痛程度和腰椎功能。通過X線片、MRI觀察患者1年后融合節(jié)段融合率以及相鄰節(jié)段退變情況。

4統(tǒng)計學方法使用SPSS18.0統(tǒng)計學軟件對研究所得數(shù)據(jù)進行計算，正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標準差行表示，組間對比采用t檢驗，以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

結(jié)果

1兩組臨床指標比較微創(chuàng)組術中出血量、術后引流量少于開放組，術后住院時間短于開放組(P均<0.05)，差異有統(tǒng)計學意義，見表1。

2兩組VAS、ODI評分比較微創(chuàng)組術后半個月、3個月和6個月時的VAS、ODI評分均低于開放組(P均<0.05)，差異有統(tǒng)計學意義，而術后1年時相比則差異不大(P>0.05)，見表2。

表1　兩組臨床指標比較

注：兩組各項比較P均<0.05

表2　兩組VAS、ODI評分比較

注：兩組比較*P<0.05

3兩組術后1年融合情況比較微創(chuàng)組患者術后1年融合率為94.4%，開放組為93.3%，兩組術后1年融合率相比無差異(P>0.05)，但微創(chuàng)組相鄰節(jié)段退變率25%顯著低于開放組48.5%(P<0.05)。

討論

傳統(tǒng)的TLIF能夠有效對椎間隙進行減壓，同時通過植入融合器保證腰椎的穩(wěn)定性并緩解疼痛，同時滿足患者的活動需求[7]。但由于要大量剝離腰椎部軟組織和肌肉才能保證術野的充分暴露，因此常對患者造成嚴重創(chuàng)傷[8]。MIS-TLIF作為本世紀初被提出一項新技術，治療腰椎退行性疾病具有創(chuàng)傷小、療效好等優(yōu)勢。

我們發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)組術中出血量、術后引流量和術后住院時間均顯著少于開放組，而手術時間則無太大差異。由于MIS-TLIF無需大量剝離肌肉、軟組織等，因此出血量較小，這與當前醫(yī)療用血緊張的大環(huán)境相符，而且由于MIS-TLIF造成的創(chuàng)傷小，因此患者術后引流量更小，能夠更快地恢復。有研究報道顯示，經(jīng)Quadrant通道行微創(chuàng)TLIF治療的患者術后恢復情況更好，且腰背疼痛的情況要明顯更輕，這與本次研究結(jié)果相同。我們對所有患者進行了為期1年的隨訪，微創(chuàng)組術后半個月、3個月和6個月時的VAS、ODI評分均顯著低于開放組，而術后1年時相比則差異不大。這表明兩種治療手段均能夠取得良好的中期療效，但MIS-TLIF由于對組織創(chuàng)傷較小，因此患者術后早期所受痛苦更輕，且能在較短時間內(nèi)恢復正常生活。術后1年時，兩組融合率相比無差異，但微創(chuàng)組相鄰節(jié)段退變率顯著低于開放組，所有患者均未出現(xiàn)腦脊液漏、定位偏差等不良事件。結(jié)果提示兩組中期融合率均較好，且手術效果理想。

MIS-TLIF能夠減少對患者的傷害，提高早中期療效，有效降低了相鄰節(jié)段退變的發(fā)生。但由于該技術目前的臨床應用尚不成熟，其中可能存在的問題仍需探究，如何將之在臨床上進行普及仍需要更加深入的探索。

參考文獻

[1]冉兵,嚴磊,趙曉蕾,等.微小切口與經(jīng)椎間孔腰椎融合治療腰椎退行性病的Meta分析[J].中國組織工程研究,2014,13(22):3542-3550.

[2]劉云峰.微創(chuàng)下腰椎后路椎弓根螺釘固定及椎間融合治療腰椎退行性改變60例[J].陜西醫(yī)學雜志,2013,(11):1527-1528.

[3]沈曉龍,張海龍,顧昕,等.微創(chuàng)經(jīng)椎間孔椎間融合術聯(lián)合單側(cè)與雙側(cè)內(nèi)固定技術治療腰椎退變性疾病的療效比較[J].中國脊柱脊髓雜志,2014,12(4):344-349.

[4]趙冬冬,王奇,殷成，等.微創(chuàng)與開放經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合術治療腰椎退變性疾病的臨床對照研究[J].中華神經(jīng)外科雜志,2013,29(9):902-906.

[5]趙興,周坷,馬彥,等.骨密度與退行性腰椎滑脫癥手術療效的相關性分析[J].中華骨科雜志,2014,34(1):33-38.

[6]孟寧波,易志堅,孫建民.Quadrant微創(chuàng)系統(tǒng)輔助下 TLIF 與開放 TLIF治療腰椎退行性病變的比較研究[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志，2014,24(28):90-93.

[7]何向陽,李平生,林國葉,等.微創(chuàng)Quadrant系統(tǒng)在腰椎退變疾病手術中的應用[J].頸腰痛雜志,2013,34(1):22-25.

[8]李海濤.腰腿康方配合后路腰椎間融合術治療腰椎間盤突出癥療效觀察[J].陜西中醫(yī),2015,36(4):433-435.

(收稿：2016-04-11)

【中圖分類號】R279.34

【文獻標識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.08.025