不可忽視的鼻出血

□本刊記者崔欣通訊員紅巖文/攝

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不可忽視的鼻出血

□本刊記者崔欣通訊員紅巖文/攝

在日常生活中大家都遇到過流鼻血的狀況，往往處理的方法是捏著鼻子仰起頭，或是用衛(wèi)生紙?zhí)钊乔唬@些是我們再熟悉不過的情景。但這樣的處理方法是否科學(xué)？何種原因?qū)е卤亲映鲅吭鯓宇A(yù)防鼻子出血？帶著一系列的問題，記者專訪了首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科及鼻過敏科主任醫(yī)師、過敏性鼻炎診療中心副主任、北京市耳鼻咽喉科研究所基礎(chǔ)部副主任王向東教授，請專家為讀者朋友談?wù)動嘘P(guān)鼻出血的原因和預(yù)防。

北京同仁醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科及鼻過敏科主任醫(yī)師王向東：

醫(yī)學(xué)博士、碩士研究生導(dǎo)師。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院過敏性鼻炎診療中心副主任，北京市耳鼻咽喉科研究所基礎(chǔ)部副主任，北京中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會變態(tài)反應(yīng)學(xué)分會副主任委員，北京醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉科分會中青年委員，變態(tài)反應(yīng)學(xué)分會委員。擅長過敏性鼻炎綜合治療，慢性鼻竇炎鼻息肉綜合治療，鼻腔鼻竇良性腫瘤，淚道阻塞性疾?。詼I囊炎）鼻腔淚囊吻合手術(shù)，內(nèi)鏡鼻竇開放手術(shù)等。

多種原因可致鼻出血

鼻出血幾乎是所有人都會遇見的情況，是鼻和鼻竇疾病最為常見的癥狀之一。引起鼻出血的原因很多，可因鼻腔本身疾病引起，也可因鼻腔周圍或全身性疾病誘發(fā)。癥狀也可輕可重，輕者僅僅是擤鼻涕中少帶血絲，嚴(yán)重的鼻出血可致失血性休克、窒息等危及生命的危險境況。因此，不可忽視鼻出血。

一、全身原因

1、出血性疾病及血液病：多為血管壁結(jié)構(gòu)和功能缺陷性疾病，如：遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、維生素C缺乏癥、過敏性紫癜、藥物性血管性紫癜、感染性血管性紫癜、血管性假血友病等；血小板數(shù)量或機(jī)能障礙性疾病，如：原發(fā)性血小板減少性紫癜、各種原因引起的繼發(fā)性血小板減少等；凝血因子障礙性疾病，如：各型血友病、維生素K缺乏癥等；血液的自身抗凝作用過強(qiáng)，如：抗凝劑使用不當(dāng)、血循環(huán)中存在抗纖維蛋白原等抗凝物質(zhì)， 或纖維蛋白溶解過度或加快， 如彌漫性血管內(nèi)凝血等。

2、急性發(fā)熱性傳染?。喝缟细小⒘鞲?、出血熱、猩紅熱、瘧疾、麻疹及傷寒等。多因高熱、血管發(fā)生中毒性損害，鼻黏膜充血、腫脹及干燥，以致毛細(xì)血管破裂出血。一般情況下出血量較少，多發(fā)生于發(fā)熱期，且出血部位多位于鼻腔前部。

3、心血管系統(tǒng)疾?。焊哐獕汉蛣用}硬化是中老年人鼻出血的重要原因，血管硬化是其病理基礎(chǔ)。血壓增高，特別是在便秘、用力過猛或情緒激動時， 可使鼻血管破裂， 造成鼻出血。另外， 打噴嚏、用力咳嗽、猛力的經(jīng)鼻呼吸或鼻腔按摩， 也是鼻出血反復(fù)和難以控制的因素；靜脈壓增高，如：肺氣腫、肺源性心臟病、二尖瓣狹窄、頸部或縱隔占位性病變等疾病， 可致上腔靜脈高壓， 這些患者的鼻腔及鼻咽靜脈常怒張淤血， 當(dāng)患者劇烈咳嗽或其他誘因， 血管則可破裂出血， 出血部位多位于后鼻孔處的鼻咽靜脈從分布區(qū)。

4、其他全身性疾?。喝焉?、絕經(jīng)前期、絕經(jīng)期均可引起鼻出血，可能與毛細(xì)血管脆性增加有關(guān)。嚴(yán)重肝病患者可因肝臟合成凝血因子障礙引起鼻出血，尿毒癥也可引起鼻出血，鼻出血可以是風(fēng)濕熱的早期表現(xiàn)之一。

二、局部原因

1、鼻部損傷：其中包括機(jī)械性創(chuàng)傷，如：車禍、跌傷、拳擊傷及挖鼻等，是引起鼻出血常見的原因；氣壓性損傷，如：在高空飛行、潛水過程中， 如果鼻竇內(nèi)外的氣壓差突然變化過大， 會使鼻腔鼻竇內(nèi)黏膜血管擴(kuò)張破裂出血；放療性損傷，頭頸部放療期間及放療后， 鼻黏膜發(fā)生充血水腫，或上皮脫落，也可出現(xiàn)鼻出血。

2、鼻中隔偏曲：鼻中隔就是我們常說的”鼻梁骨“，多發(fā)生在骨嵴或骨棘附近或鼻中隔偏曲的凸面，該處黏膜較薄，空氣氣流的流向在此處發(fā)生改變，故黏膜變得干燥，以致血管破裂出血。存在鼻中隔穿孔的患者，由于穿孔邊緣的黏膜干燥、糜爛及干癡脫落， 可引起反復(fù)鼻出血。

3、鼻部炎癥：鼻部非特異性炎癥，如：急性鼻鼻竇炎、干燥性鼻炎、萎縮性鼻炎等易引起鼻出血，出血量一般不多；鼻部特異性感染：結(jié)核、狼瘡、梅毒、麻風(fēng)和白喉等特異性感染， 因有黏膜糜爛、潰瘍、肉芽、鼻中隔穿孔可引起鼻出血。

4、鼻腔、鼻竇及鼻咽部腫瘤：其中最易發(fā)生鼻出血者為鼻中隔血管瘤、鼻咽纖維血管瘤、出血性鼻息肉和鼻腔鼻竇惡性腫瘤。少量鼻出血或涕中帶血是惡性腫瘤的早期主要癥狀之一。

5、鼻腔異物：常見于兒童，多為單側(cè)鼻出血，因鼻腔異物長期存留于鼻腔內(nèi)， 可致鼻腔黏膜糜爛出血。動物性鼻腔異物，如水蛭等，可引起反復(fù)大量鼻出血。

鼻出血由于原因不同其表現(xiàn)各異，多數(shù)鼻出血為單側(cè)，亦可為雙側(cè)；可間歇反復(fù)出血，亦可呈持續(xù)性出血。反復(fù)出血可引發(fā)貧血，少數(shù)少量出血可自止或自行壓迫后停止。中老年人的鼻出血，常常與高血壓和動脈硬化有關(guān)，出血部位多見于鼻腔后部，位于下鼻甲后端附近的吳氏鼻—鼻咽靜脈叢及鼻中隔后部的動脈。此部位出血一般較為兇猛，不易止血，出血常迅速流入咽部，從口中吐出。局部疾患引起的鼻出血多發(fā)生于一側(cè)鼻腔，而全身疾病引起者，可能兩側(cè)鼻腔交替或同時出血。

日常鼻出血如何處理

當(dāng)遇到鼻出血的情況時如和處理？王向東教授提醒道：首先對緊張、恐懼的患者和家屬進(jìn)行安慰，使之鎮(zhèn)靜，以免患者因精神因素引起血壓升高，使出血加劇，并及時測血壓、脈搏，必要時予以補(bǔ)液，維持生命體征平穩(wěn)。如患者已休克，則應(yīng)先針對休克進(jìn)行急救。詢問病史時，要詢問以下情況：哪一側(cè)鼻腔出血或哪一側(cè)鼻腔先出血，出血的速度和出血量，過去有無反復(fù)鼻出血，此次出血有無誘因，有無其他伴隨癥狀等。其次是尋找出血點(diǎn)。根據(jù)具體情況，進(jìn)行鼻腔局部和全身檢查。檢查鼻腔時清除鼻腔內(nèi)凝血塊，盡可能找到出血部位，根據(jù)出血的輕重緩急、出血部位、出血量及病因，選擇不同的止血方法。

1、指壓法：患者可用手指捏緊雙側(cè)鼻翼或?qū)⒊鲅獋?cè)鼻翼壓向鼻中隔約10—15分鐘，也可用手指橫行按壓上唇部位，同時冷敷前額和后頸部。此方法適用于出血少量且出血在鼻腔前部的患者，患者在家中發(fā)生鼻出血可采取此方法。

2、低頭：鼻出血時要低頭，而不是抬頭，頭仰起來只是會使本來從鼻孔流出的血液向后經(jīng)鼻咽部流至口中，或者咽下至胃內(nèi)，這樣似乎看起來出血量減少了，其實(shí)是改變了血流途徑，咽下可能會產(chǎn)生消化道刺激癥狀。

3、及時到醫(yī)院就診：因?yàn)橐鸨浅鲅牟∫蚝芏?，出血的程度亦有不同。鼻出血的治療及處理不能只是鼻腔止血，對于?yán)重的鼻出血患者，如：鮮血為連續(xù)滴下，甚至成為血流，那說明鼻腔內(nèi)的出血速度較快，這時應(yīng)該及時到附近正軌醫(yī)院就診。無論血是從一側(cè)鼻孔流出，或是經(jīng)鼻咽流下至口中吐出大量鮮血，甚至從對側(cè)鼻孔涌出，這種出血量迅速且大的情況都應(yīng)立即就近就診。這種大量出血的情況，出血點(diǎn)往往位于鼻腔的后部或鼻咽部，自行止血無效，可能是較粗大的血管或血管瘤破裂出血，或者前面提到的全身性疾病導(dǎo)致的凝血功能障礙所致。

同時應(yīng)該注意以下細(xì)節(jié)：

第一，出血不要下咽。就診途中注意讓病人盡量將口中鮮血吐出、不要下咽，一方面避免咽下去的血液對胃部刺激引起后期嘔吐，另一方面有利于醫(yī)生估計出血量。

第二，提供給醫(yī)生準(zhǔn)確信息。為了能使醫(yī)生快速、準(zhǔn)確地了解患者病情，病人或家屬最好能較為準(zhǔn)確地提供以下信息：鼻出血的時間、頻率、誘因、開始出血時的表現(xiàn)，如血首先從哪側(cè)鼻孔流出，先從前鼻孔流出還是口中吐出、是否經(jīng)過治療及之前的醫(yī)療記錄、平時身體狀況、用藥情況等。

鼻出血的常規(guī)治療

對于比較嚴(yán)重的鼻出血，到醫(yī)院后需要進(jìn)行相關(guān)的治療，比較常規(guī)的治療有以下幾種。

1、燒灼法：常用的有化學(xué)藥物燒灼和物理燒灼，包括電燒灼、激光燒灼和微波燒灼等。

2、局部止血藥物：適用于較輕的鼻腔前段出血，此方法簡單易行，患者痛苦較小。

3、前鼻孔填塞術(shù)：前鼻活動性出血劇烈或出血部位不明確時可應(yīng)用。

4、后鼻孔填塞術(shù)：前鼻孔填塞后出血仍不止，向后流入咽部或從對側(cè)鼻腔涌出，應(yīng)選擇后鼻孔填塞術(shù)。

5、經(jīng)鼻內(nèi)鏡止血法：隨著耳鼻喉器械的進(jìn)步，近年來鼻內(nèi)鏡下探查出血部位并行電凝止血的方法取得了顯著的效果，并得到廣泛的應(yīng)用，其有效率可達(dá)90%以上。

6、動脈栓塞：影像學(xué)檢查技術(shù)的快速發(fā)展對嚴(yán)重鼻出血的診治提供了幫助，通過數(shù)字剪影血管造影（DSA）技術(shù)，可對出血部位定位并對該部位的血管進(jìn)行栓塞治療。

7、血管結(jié)扎術(shù)：目前一般應(yīng)用較少，多應(yīng)用于嚴(yán)重鼻出血、經(jīng)上述各種治療方法仍不能止血者。

（1）建筑物臨邊防護(hù)管理：本工程施工現(xiàn)場所有的臨邊區(qū)域均設(shè)置防護(hù)欄桿，采用成型的φ48-51×3.5mm鋼管搭設(shè)。對于臨邊區(qū)域下放有人員通過的區(qū)域，還對欄桿進(jìn)行了全面的安全網(wǎng)密封處理，避免墜物傷人。

8、鼻中隔手術(shù)：鼻中隔黏膜劃痕術(shù)，適用于鼻中隔前下部小血管擴(kuò)張引起的反復(fù)鼻出血。

9、其他手術(shù)：對于鼻腔或鼻竇腫瘤引起的鼻出血，應(yīng)視具體情況和腫瘤的性質(zhì)或先止血，或手術(shù)切除腫瘤，或采用放療，或結(jié)扎頸部血管以止血。

積極預(yù)防鼻出血

預(yù)防疾病應(yīng)從平時做起，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，保持生活環(huán)境的清潔，注意預(yù)防鼻出血的發(fā)生， 主要措施如下：

1、保持房間的安靜、清潔， 溫度要適宜。室內(nèi)保持空氣清新， 適當(dāng)開窗通風(fēng)換氣， 溫度宜保持在18—20℃。因空氣過于干燥可誘發(fā)鼻腔出血， 所以空氣濕度應(yīng)≥60%。

2、老人平日活動時動作要慢， 勿用力擤鼻， 對癥止咳。對于兒童鼻出血患者應(yīng)糾正患兒挖鼻、揉鼻、好奇放置異物等易導(dǎo)致黏膜損傷的不良習(xí)慣。

3、飲食要進(jìn)一些易消化清淡軟食，多吃水果蔬菜，如蓮藕、山藥、蘋果、梨等，忌辛辣刺激飲食， 并保持大便通暢， 便秘者可給予緩瀉劑。

4、每天可用清水洗鼻子，方法是將水吸進(jìn)鼻子的一半時，再讓其流出，反復(fù)多次為一組。每天可清洗3次左右。

6、老年性鼻出血病人多伴有高血壓、冠心病、支氣管炎等， 應(yīng)定期防治原發(fā)病， 必須針對病因進(jìn)行相應(yīng)的治療， 尤其是高血壓病患者， 必須盡快將血壓控制到正?；蚪咏５乃剑?觀察病情變化， 并及時到醫(yī)院就診。

7、遇大風(fēng)天氣外出最好戴口罩。我們在保護(hù)環(huán)境的同時，更加要保護(hù)好我們自身。鼻腔是呼吸道第一道防線，具有調(diào)節(jié)溫度、濕度、清潔、過濾等功能，鼻腔的作用就是將吸入鼻腔的外界空氣調(diào)節(jié)到近似正常體溫，對空氣有加濕作用，并能吸附塵埃和細(xì)菌、真菌、過敏原，以保護(hù)下呼吸道粘膜不受損害。因此，外出時最好要帶口罩，同時多飲水，提高機(jī)體免疫力。

北京佑安醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科主任醫(yī)師鮑詩平：

教授、耳鼻咽喉頭頸外科主任，碩士研究生導(dǎo)師。中華醫(yī)學(xué)會北京分會耳鼻咽喉科專業(yè)委員會委員；內(nèi)鏡與微創(chuàng)專業(yè)技術(shù)全國考評委員會、中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)鏡醫(yī)師分會、世界內(nèi)鏡醫(yī)師協(xié)會中國協(xié)會耳鼻喉科內(nèi)鏡與微創(chuàng)專業(yè)委員會理事；世界中醫(yī)藥學(xué)聯(lián)合會睡眠專業(yè)委員會理事。擅長耳顯微及耳神經(jīng)（面神經(jīng)）外科，耳鳴綜合治療，鼻內(nèi)鏡外科，前顱底及側(cè)顱底外科，阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥及頭頸腫瘤的手術(shù)治療。

關(guān)注鼻腔健康要從小開始

2016年4月11日是全國第十三個“愛鼻日”，我們在關(guān)注成人鼻部疾病的同時也要積極關(guān)注兒童的鼻腔健康，尤其是兒童鼻-鼻竇炎的預(yù)防和治療。兒童一旦患上急性鼻-鼻竇炎，會對睡眠、日常生活、學(xué)習(xí)情況、情緒心態(tài)等造成影響，及早發(fā)現(xiàn)并治療，有利于小朋友的健康成長。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科鮑詩平主任就為大家詳細(xì)介紹一下兒童急性鼻竇炎的一些診療知識。

了解急性鼻竇炎

鼻腔是我們呼吸的門戶通道，也是我們呼吸道的第一道保護(hù)屏障，外界的空氣經(jīng)鼻腔處理后，才適合人體的生理需求。隨著我國現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)與工業(yè)的快速發(fā)展，我們賴以生存的環(huán)境受到嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。大氣污染等因素也為呼吸道疾病帶來諸多影響，導(dǎo)致鼻-鼻竇炎患者的人數(shù)在不斷增長。兒童較成人更為易感。

兒童鼻竇炎是耳鼻喉科的常見病，一般多在秋冬季發(fā)病。兒童之所以成為急性鼻-鼻竇炎的易感人群，與兒童鼻竇的生理特點(diǎn)密切相關(guān)，其鼻竇開口較成年人大，再加上自身抵抗力低，自我防范意識不夠健全，感冒后常用不潔手摳鼻，鼻部很容易受到病毒、細(xì)菌的侵襲而引起鼻竇感染。由于兒童有很多同時合并腺樣體肥大等疾病，也更容易患上呼吸道感染，故鼻竇炎容易反復(fù)發(fā)作。

兒童急性鼻-鼻竇炎早期癥狀與感冒極為相似，表現(xiàn)為鼻堵、流膿涕、頭痛等，小朋友因?yàn)椴粫┍?，鼻涕較多時還可經(jīng)鼻腔后部流到口腔內(nèi)引起咳嗽，也可伴發(fā)急性中耳炎、鼻出血等；較大兒童可能主訴頭痛或一側(cè)面頰疼痛。嚴(yán)重時甚至伴發(fā)熱、精神萎靡或煩躁不安、呼吸急促、拒食、抽搐等表現(xiàn)，并且年齡越小則全身癥狀越明顯。

很多數(shù)家長經(jīng)常會錯將急性鼻-鼻竇炎當(dāng)成感冒來治療，隨便使用點(diǎn)感冒藥自行在家處理，而未去醫(yī)院檢查，結(jié)果拖延了有效的治療時間。鮑詩平主任指出：“一旦小朋友出現(xiàn)流膿涕及鼻塞癥狀，要想到不一定是普通感冒，也可能是鼻竇炎，此時，千萬別大意，因?yàn)榧毙员?鼻竇炎對孩子危害很大，不僅僅局限于對上呼吸道的健康有影響，還有可能導(dǎo)致下呼吸道感染引發(fā)肺炎、支氣管炎等，嚴(yán)重者有可能引起眼眶、顱內(nèi)并發(fā)癥。但好在兒童急性感染性鼻-鼻竇炎具有發(fā)病快，病程短，易治愈的特點(diǎn)，越早治療預(yù)后效果越好，避免增加患兒痛苦或轉(zhuǎn)為慢性鼻竇炎?！?/p>

治療方法

“目前，在我國臨床上兒童急性感染性鼻-鼻竇炎的治療方法有很多種，根據(jù)不同的感染類型和嚴(yán)重程度，西藥方面可以使用如抗菌藥物、鼻用糖皮質(zhì)激素、鼻腔沖洗、抗過敏藥、黏液促排劑、鼻用減充血劑等?！滨U詩平主任介紹說?！爸兴幏矫婵蛇x用鼻竇炎口服液、鼻淵舒口服液、鼻炎片、鼻炎康、辛芳鼻炎膠囊等，可與清熱解毒口服液、清開靈口服液等藥物配合應(yīng)用更能收到良好的療效?！?/p>

預(yù)防措施

1、應(yīng)當(dāng)及時治療感冒，當(dāng)有反復(fù)扁桃體炎發(fā)作時應(yīng)徹底治療。

2、早晨可用冷水洗臉，可以有效增強(qiáng)鼻腔粘膜的抗病能力。

3、平時可常做鼻部按摩。

4、注意擤涕方法。鼻塞多涕者，宜按塞一側(cè)鼻孔，稍稍用力外擤。之后交替而擤。鼻涕過濃時以鹽水洗鼻，避免傷及鼻粘膜。

5、在感冒流行期間，外出戴口罩，避免公眾集會，盡量少去公共場所，對發(fā)病者做好隔離工作，對污染的室內(nèi)可用白醋熏蒸進(jìn)行空氣消毒。

霧霾天氣急性鼻竇炎患兒該怎么做

1.盡量減少外出。避免兒童損害的最直接方法就是減少外出。有晨練習(xí)慣的兒童，在霧霾天氣應(yīng)停止。一般早晨6點(diǎn)到11點(diǎn)是污染較為嚴(yán)重的時間段，晚間的空氣相對較為清潔。

2.少開窗通風(fēng)。應(yīng)當(dāng)選擇中午陽光較充足、污染物較少的時候開窗換氣，時間不宜過長。另外，還可以在自家種綠植，如綠蘿、萬年青等。使用空氣凈化器對PM2.5有很好的效果。

3.戴口罩。小學(xué)生早晚外出，可以戴棉布或N95口罩以降低呼吸道疾病的發(fā)生。走路時盡量遠(yuǎn)離馬路，不要做過于劇烈的運(yùn)動，避免急促呼吸時將更多污染物吸入肺中。

4.清淡飲食。少吃刺激性食物，多吃新鮮蔬菜和水果，可以補(bǔ)充各種維生素和無機(jī)鹽。

鼻竇炎與鼻炎有哪些不同

從解剖學(xué)上講，鼻腔是前后鼻孔之間的一個通氣腔隙，鼻腔內(nèi)面有鼻粘膜覆蓋，鼻粘膜的炎癥就是鼻炎；而鼻竇則是鼻腔周圍、顱骨與面骨內(nèi)的含氣空腔，左右對稱共4對，它們是上頜竇、額竇、篩竇和蝶竇，每個鼻竇都有一個與鼻腔相通的竇口，通過這個竇口，鼻腔粘膜與鼻竇內(nèi)的粘膜互相延續(xù)。我們平常所說的傷風(fēng)感冒，即鼻子不通氣、打噴嚏、流清鼻涕、嗅覺減退，就是急性鼻炎的表現(xiàn)。在急性鼻炎時，如果治療不當(dāng)，鼻粘膜的炎癥就可通過鼻竇開口蔓延到鼻竇內(nèi)，使鼻竇內(nèi)粘膜產(chǎn)生急性炎癥，就是急性鼻竇炎，主要癥狀就是鼻子不通氣，流膿鼻涕及頭痛。如果急性鼻炎和急性鼻竇炎反復(fù)發(fā)作，最后又可形成慢性鼻炎和慢性鼻竇炎。就上所述，鼻炎和鼻竇炎其發(fā)病密切相關(guān)，但臨床表現(xiàn)有所不同，檢查所見也有區(qū)別。

鮑詩平主任特別提醒：目前正值春暖花開、外出踏青的好時節(jié)。但是有很多過敏性鼻炎的兒童需格外注意，如果對花粉過敏，就盡量不要去踏青，爬山，避免引起過敏性鼻炎，從而繼發(fā)鼻竇炎。同時外出時要佩戴口罩，如果出現(xiàn)打噴嚏，眼癢等癥狀就需要及時就診用藥。