內(nèi)鏡下結(jié)直腸腺瘤并上皮內(nèi)瘤變及早期癌變的治療

黃 萍

（長沙市第一醫(yī)院消化內(nèi)科，湖南 長沙 410011）

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內(nèi)鏡下結(jié)直腸腺瘤并上皮內(nèi)瘤變及早期癌變的治療

黃 萍

（長沙市第一醫(yī)院消化內(nèi)科，湖南 長沙 410011）

【摘要】目的 探討內(nèi)鏡下結(jié)直腸腺瘤并上皮內(nèi)瘤變及早期癌變治療及安全性。方法 回顧性分析2012年1月至2013年10月我院治療的結(jié)直腸息肉患者，其中結(jié)直腸腺瘤并上皮內(nèi)瘤變31例，腺瘤并早期癌變5例，分別行內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR），分析其治療效果及安全性。結(jié)果 36例患者均一次性完整切除病變。術(shù)中2例創(chuàng)面少量出血，經(jīng)處理后出血停止；所有患者無穿孔等并發(fā)癥。術(shù)后病理：腺瘤并低級別上皮內(nèi)瘤變17例，腺瘤并高級別上皮內(nèi)瘤變14例；腺瘤并早期癌變5例；所有標(biāo)本示基底、切緣干凈，無腫瘤細(xì)胞殘留，無淋巴管、血管浸潤征象。3例早癌患者要求外科手術(shù)，術(shù)后標(biāo)本無腫瘤細(xì)胞殘留及轉(zhuǎn)移征象。隨訪：1例EMR治療患者術(shù)后1個月復(fù)查腸鏡局部復(fù)發(fā)，予熱活檢鉗鉗除病變，繼續(xù)隨訪無復(fù)發(fā)；1例高齡患者術(shù)后1個月隨訪無復(fù)發(fā)，此后因年齡因素未定期復(fù)查腸鏡；3例外科手術(shù)患者術(shù)后3、6、12個月隨訪無復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移征象；余31例患者均于術(shù)后1、3、6、12個月復(fù)查無復(fù)發(fā)。結(jié)論 內(nèi)鏡下治療結(jié)直腸腺瘤并上皮內(nèi)瘤變及早期癌變安全有效，復(fù)發(fā)率低，應(yīng)定期隨訪。

【關(guān)鍵詞】內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)；結(jié)直腸腺瘤；上皮內(nèi)瘤變；早期癌變

結(jié)直腸息肉是消化道常見病、多發(fā)病，其中腺瘤性息肉與大腸癌關(guān)系密切。新近研究認(rèn)為60%結(jié)腸癌來自普通腺瘤，35%來自鋸齒狀病變通路［1］。WHO（2010）消化系統(tǒng)腫瘤分類指出，除位于結(jié)腸遠(yuǎn)端的直徑＜5 mm的增生性息肉外，臨床應(yīng)盡可能切除可以切除的息肉［2］。內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）是內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療結(jié)直腸息肉的主要治療手段，也是目前國內(nèi)外公認(rèn)的治療早期消化道腫瘤性病變的標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)鏡治療方法。我院于2012年1月至2013年10月采用EMR治療結(jié)直腸腺瘤并上皮內(nèi)瘤變及早期癌變36例，取得滿意療效，現(xiàn)將有關(guān)資料總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：36例患者均來自我院2012年1月至2013年10月期間消化內(nèi)科住院患者，其中男性28例，女性8例；年齡34～81歲，平均年齡謝；抑制氧自由基和提高抗氧化酶活性；縮小局灶性腦缺血后梗死面積，減少神經(jīng)功能損傷的程度；減輕腦水腫及對血腦屏障的損傷，通過作用于腦缺血病理的多個環(huán)節(jié)達(dá)到治療作用［2］。本組研究中，觀察組患者的治療總有效率、神經(jīng)功能缺損（NIHSS）評分及日常生活能力（BI）評分的改善均高于對照組（P＜0.05），且無嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。由此可見，丁苯酞氯化鈉治療急性缺血性腦卒中，具有很好的療效，并且安全、可靠，是一種值得臨床應(yīng)用的藥物［3］。

表1　觀察組與對照組患者治療效果對比［n（%）］

表2　兩組患者治療前后MMP-9水平（pg/mL）、NIHSS評分（分）及BI評分（分）比較（x-±s）

MMP-9由巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞合成與分泌，研究發(fā)現(xiàn)，MMP-9與腦組織缺血、缺氧程度密切相關(guān)，并與腦組織損傷體積呈正相關(guān)。另有研究發(fā)現(xiàn)，血清MMP-9濃度高低可間接反映腦梗死面積的大小及腦梗死的嚴(yán)重程度有關(guān)，可以作為判斷患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后的新指標(biāo)［4-5］。本次研究發(fā)現(xiàn)丁苯酞注射液治療急性腦梗死患者后比常規(guī)治療MMP-9水平明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。因此推測丁苯酞可能通過降低MMP-9水平改善血液循環(huán)、提高血液灌注，并有效提高了患者治療效果。綜上所述，丁苯酞氯化鈉治療急性缺血性腦卒中的臨床效果良好，能夠有效改善患者的神經(jīng)功能缺損及日常生活能力，并且能夠減少血清中MMP-9的含量，是一種值得臨床應(yīng)用的有效治療藥物。

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1.2術(shù)前準(zhǔn)備

1.2.1患者準(zhǔn)備：排除內(nèi)鏡檢查治療禁忌證，簽署有創(chuàng)治療同意書，告知風(fēng)險、并發(fā)癥及術(shù)中發(fā)現(xiàn)不能繼續(xù)內(nèi)鏡下治療或需外科治療的可能性。術(shù)前禁食，清潔腸道，監(jiān)測生命體征及必要的支持治療。

1.2.2器械準(zhǔn)備：Olympus CF-Q260電子腸鏡，ERBE ICC-200高頻電切裝置，ENDO-FLEX注射針，Olympus EMR專用圈套器，金屬鈦夾，黏膜下注射藥物（生理鹽水、美藍(lán)、腎上腺素），血凝酶。

1.3EMR方法：于病變處黏膜下注射1/10000美藍(lán)腎上腺素液2～5 mL，如局部隆起良好，行EMR，廣基亞蒂息肉切除范圍包括整個病變及其周圍2 mm正常黏膜，切除深度包括黏膜全層至黏膜下全層，即術(shù)后可見藍(lán)染的創(chuàng)面；有蒂息肉術(shù)前于蒂根部注射1/10000美藍(lán)腎上腺素液適量，息肉與蒂一并切除，術(shù)后可見藍(lán)染的創(chuàng)面。

1.4術(shù)后處理

1.4.1創(chuàng)面處理：如有創(chuàng)面出血可行局部噴灑血凝酶及鈦夾閉合創(chuàng)面；創(chuàng)面較大者也可行鈦夾閉合以防止穿孔的發(fā)生。

1.4.2術(shù)后標(biāo)本處理：所有標(biāo)本回收送病理檢查，觀察其病理類型、基底切緣是否可見正常組織及腫瘤細(xì)胞殘留，是否有淋巴管、血管浸潤征象。決定是否進(jìn)一步追加外科手術(shù)。

1.4.3患者處理：禁食，支持治療，觀察排便及腹部體征。

1.5隨訪：內(nèi)鏡下治療患者術(shù)后1、3、6、12個月內(nèi)鏡隨訪，追加外科手術(shù)者術(shù)后3、6、12個月內(nèi)鏡隨訪。觀察手術(shù)部位情況。

2 結(jié) 果

36例患者均一次性完全切除病變，術(shù)后標(biāo)本示基底切緣干凈，未見腫瘤細(xì)胞殘留，未見有淋巴管、血管浸潤征象。應(yīng)患者要求，3例早癌患者追加外科手術(shù)行腸管切除術(shù)，術(shù)后病理檢查提示符合術(shù)后創(chuàng)面改變，基底及腸管斷端未見瘤細(xì)胞。EMR術(shù)中2例創(chuàng)面少量出血，予噴灑血凝酶及鈦夾閉合創(chuàng)面后出血停止；11例患者因創(chuàng)面較大予以鈦夾閉合創(chuàng)面。所有患者無遲發(fā)型出血及穿孔等并發(fā)癥。1例EMR治療患者術(shù)后1個月復(fù)查腸鏡局部復(fù)發(fā)，熱活檢鉗鉗除病變，繼續(xù)隨訪無復(fù)發(fā)；1例高齡患者術(shù)后1個月隨訪無復(fù)發(fā)，此后因年齡因素未定期復(fù)查腸鏡；3例外科手術(shù)患者術(shù)后3、6、12個月隨訪無復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移征象；余31例患者均于術(shù)后1、3、6、12個月復(fù)查無復(fù)發(fā)。

3 討 論

EMR是目前國內(nèi)外公認(rèn)的治療早期消化道腫瘤性病變的標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)鏡治療方法，大量臨床研究證實，其對消化道癌前病變及早期癌具有能完整切除的根治效果。結(jié)直腸上皮內(nèi)瘤變是結(jié)直腸癌的癌前病變，其組織結(jié)構(gòu)和細(xì)胞學(xué)形態(tài)的異常僅限于黏膜層。WHO結(jié)直腸腫瘤新分類指出，病變不通過黏膜肌層進(jìn)入黏膜下層者，歸入上皮內(nèi)瘤變。由于黏膜層幾乎不存在淋巴管，結(jié)直腸具有惡性細(xì)胞學(xué)特征的病變只要不超過黏膜肌層就不會發(fā)生轉(zhuǎn)移［3］。因而對于上皮內(nèi)瘤變的治療，由于幾乎沒有轉(zhuǎn)移的風(fēng)險，局部完整切除已足夠［4］。早期結(jié)直腸癌是指腫瘤性病變浸潤至黏膜下層但未侵犯固有肌層。黏膜下層雖有豐富的淋巴管和血管，但sm1淋巴管和血管相對較少，故sm1癌也被認(rèn)為具有極少的淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的風(fēng)險［5］。使得內(nèi)鏡下根治大腸早期癌成為可能。EMR適應(yīng)證提到：＜2 cm，分化良好或中分化腺癌，局限于黏膜層或微小浸潤sm1癌，無淋巴管及血管轉(zhuǎn)移者均可行EMR治療［6］。本組31例上皮內(nèi)瘤變，5例早期大腸癌，術(shù)前黏膜下注射均顯示局部隆起良好，提示無黏膜下深層浸潤；2例病變＞2 cm者均為有蒂息肉，故所有病變均一次性完整切除，回收標(biāo)本病檢示基底及切緣未見瘤細(xì)胞殘留。有研究顯示EMR出血率為6%，腸黏膜穿孔率0.5%［7］，本研究所有病例僅2例術(shù)中少量出血，先后予噴灑血凝酶及鈦夾閉合創(chuàng)面后，繼續(xù)觀察無出血。所有病例未見遲發(fā)性出血，無穿孔并發(fā)癥，顯示了良好的治療效果及安全性。究其原因，認(rèn)為有以下幾點(diǎn)：①黏膜下注射使黏膜層與固有肌層分離，避免了電凝對肌層的損傷；②所有病變均一次性完整切除，避免了反復(fù)電凝損傷腸壁導(dǎo)致穿孔；③采用稀釋的腎上腺素液黏膜下注射使病變基底血管萎縮，降低了出血的風(fēng)險；④一般認(rèn)為，黏膜下注射多用于平坦型病變或廣基、亞蒂息肉，對于有蒂息肉單行高頻電凝切除即可。但治療中我們也通過黏膜下藥物注射，對有蒂息肉的蒂根部進(jìn)行了預(yù)處理，因而減少了出血和穿孔的風(fēng)險。此外積極的處理術(shù)中創(chuàng)面出血，較大創(chuàng)面予鈦夾閉合其黏膜缺損部位均可避免術(shù)后出血及穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生。

術(shù)前黏膜下注射對抬舉征的觀察也十分重要，可由此判斷黏膜下浸潤的程度，如抬舉不良，則需外科根治性手術(shù)治療，如此才能保證內(nèi)鏡下治療的有效性，降低局部殘留和復(fù)發(fā)。

黏膜下注射及一次性完整切除腺瘤，也有利于獲取完整病灶的病理標(biāo)本，以進(jìn)一步判斷癌組織的根治程度，如提示低分化或未分化癌，切緣基底有殘留癌細(xì)胞，有淋巴管、靜脈內(nèi)浸潤，則需進(jìn)一步外科根治性手術(shù)，這是多年來已被認(rèn)同的sm癌再手術(shù)指針［7］。

本組5例早癌患者，EMR術(shù)后病理顯示高分化、中分化腺癌，切緣、基底未見殘留瘤細(xì)胞，且無淋巴管血管浸潤，故不必強(qiáng)調(diào)必須追加外科手術(shù)。但由于家屬要求，3例早癌患者追加外科手術(shù)行腸管切除術(shù)，術(shù)后病理檢查提示術(shù)后腸管斷端及內(nèi)鏡治療創(chuàng)面基底均未見瘤細(xì)胞，進(jìn)一步證實內(nèi)鏡下治療已達(dá)根治的目的。

據(jù)統(tǒng)計EMR治療后復(fù)發(fā)率0～40%［8］，本組資料顯示僅1例患者術(shù)后1個月局部復(fù)發(fā)，經(jīng)再次治療后，定期復(fù)查無復(fù)發(fā)；1例高齡患者術(shù)后3個月主動放棄隨訪，余34例患者定期隨訪至1年無復(fù)發(fā)。

由此可見，EMR是治療結(jié)直腸腺瘤并上皮內(nèi)瘤變及早癌的安全有效的治療方法，既能達(dá)到根治目的，又避免了外科手術(shù)，減輕了患者痛苦，但由于EMR術(shù)后仍存在一定的復(fù)發(fā)率，因而本組患者仍有繼續(xù)隨訪的必要，一旦發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)，應(yīng)再次行內(nèi)鏡下治療，甚至考慮外科手術(shù)治療。

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中圖分類號：R735.3

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

文章編號：1671-8194（2016）04-0054-02