單側(cè)椎弓根螺釘對側(cè)椎板螺釘聯(lián)合后路椎間融合術(shù)治療腰椎間盤突出癥伴腰椎滑移療效觀察

何麗蔚 徐 煜 陳 為 張小克 王 琦

單側(cè)椎弓根螺釘對側(cè)椎板螺釘聯(lián)合后路椎間融合術(shù)治療腰椎間盤突出癥伴腰椎滑移療效觀察

何麗蔚 徐 煜 陳 為 張小克 王 琦

腰椎間盤突出癥；腰椎滑移；椎弓根螺釘；椎間融合術(shù)

腰椎間盤突出癥和腰椎滑移是常見的脊柱退行性疾病，兩者常合并發(fā)生。脊柱融合內(nèi)固定術(shù)是治療腰椎退變的經(jīng)典手術(shù)。以往雙側(cè)腰椎弓根釘固定聯(lián)合椎間融合術(shù)應(yīng)用較多，雖然固定可靠，但創(chuàng)傷較大，同時(shí)該手術(shù)后是否引起鄰近節(jié)段退變還有爭議[1]。隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，將創(chuàng)傷控制到最少，同時(shí)獲得可靠的脊柱穩(wěn)定性，重建脊柱功能成為脊柱外科領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)之一[2]。在椎間融合基礎(chǔ)上行單側(cè)椎弓根螺釘對側(cè)椎板螺釘正是這一理念的代表之一。為了探討傳統(tǒng)術(shù)式和單側(cè)椎弓根螺釘對側(cè)椎板螺釘聯(lián)合后路椎間融合術(shù)治療腰椎間盤突出癥伴腰椎滑移的臨床療效，本研究選擇70例患者，分別采用兩種手術(shù)方法治療，術(shù)后隨訪1年，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料選取我院2011年3月—2014年12月收治的腰椎間盤突出癥伴腰椎滑移患者70例，隨機(jī)分為觀察組35例，男15例，女20例，平均年齡（56.42±5.84）歲，病程（8.89±2.36）個(gè)月；病變部位：L3～4 10例，L4～5 14例，L5～S1 11例；對照組35例，男18例，女17例，平均年齡（56.15±4.38），歲，平均病程（8.16.±3.24）個(gè)月；發(fā)病部位：L3～4 12例，L4～5 13例，L5～S1 10例，兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）單節(jié)段病變；（2）按Meyerding分級系統(tǒng)（滑脫＜25%為I度；25～50%為Ⅱ度；＞50%為Ⅲ度Meyerding分度（腰椎滑脫）：將下位椎體上緣分為4等份，并根據(jù)滑脫的程度不同分為以下四度：Ⅰ度：椎體向前滑動不超過椎體中部矢狀徑的1/4者；Ⅱ度：超過1/4，但不超過2/4者；Ⅲ度：超過2/4，但不超過3/4者；Ⅳ度：超過椎體矢狀徑的3/4者：腰椎滑移不超過Ⅰ度[3]；（3）極外側(cè)型或巨大型椎間盤突出；（4）腰椎間盤突出癥術(shù)后原位復(fù)發(fā)；（5）經(jīng)影像學(xué)證實(shí)并具有相應(yīng)的臨床癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有脊柱側(cè)彎者；（2）病變累積兩個(gè)及兩個(gè)以上節(jié)段者；（3）有脊柱腫瘤、感染性疾病史者；（4）椎間盤中央型突出，椎管狹窄需行全椎板切除減壓者；（5）重要臟器功能不全不能耐受手術(shù)者；（6）椎弓根和椎板關(guān)節(jié)突發(fā)育不良者。

2 治療方法

觀察組采用單側(cè)椎弓根螺釘對側(cè)椎板螺釘聯(lián)合后路椎間融合術(shù)。患者取俯臥位，全麻生效后，作腰部后正中切口，長約7cm，選擇椎間盤突出側(cè)剝離骶棘肌，暴露病變節(jié)段。C臂機(jī)透視定位，于病變節(jié)段上下椎體經(jīng)椎弓根各置入1枚椎弓根螺釘；然后經(jīng)椎間孔入路行椎管減壓、髓核摘除。咬下的椎板，棘突上的軟組織去除后預(yù)留植骨。刮除相鄰椎體軟骨板，直至點(diǎn)狀滲血的骨性終板,修整植骨床備用。將咬下的椎板、棘突咬碎后，放入大小合適的兩枚cage融合器內(nèi)，沖頭壓緊，稍偏向中線向椎體前方置入，深度以椎間融合器后緣距椎體后緣3mm為宜，以椎弓根螺釘系統(tǒng)適當(dāng)加壓。在對側(cè)經(jīng)椎間孔鏡下置入椎板關(guān)節(jié)突螺釘，安裝連接桿和棒并適當(dāng)壓縮后結(jié)束手術(shù)，逐層縫合，加壓包扎。對照組采用傳統(tǒng)后路椎弓根螺釘聯(lián)合椎間融合術(shù)。麻醉、體位、切口同觀察組。雙側(cè)剝離骶棘肌，暴露病變椎體的椎弓根。C臂機(jī)透視定位滿意后，安裝椎弓根螺釘系統(tǒng)，提拉復(fù)位。行椎管減壓并置入椎間融合器進(jìn)行椎體間融合。本研究所用器械由美國強(qiáng)生公司提供。

術(shù)后常規(guī)給予頭孢替安靜脈滴注，1天2次，連續(xù)3天。常規(guī)置管引流，48h內(nèi)拔除。術(shù)后9～11天拆線，臥床功能鍛煉，2～3周佩戴支具下地。術(shù)后隨訪1年，分別于1、3、6、12個(gè)月攝片復(fù)查。采用日本骨科協(xié)會JOA（Japanese Othopedics Association）評分法[4]對患者術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月及末次隨訪進(jìn)行評定。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS19.0軟件，計(jì)量資料以（x±s） 表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

3 治療結(jié)果

3.1 融合標(biāo)準(zhǔn)[5]融合：（1）Cage中及其周圍見到有連續(xù)的骨小梁形成；（2）過伸過屈位X線片示椎體間角度的活動度＜5°。融合失?。海?）Cage松動、移位及Cage與椎體終板界面出現(xiàn)＞2mm厚度的透亮帶；（2）動力位X片上可見融合的兩椎體間活動度＞5°。采用MRI觀察鄰近節(jié)段椎間盤退變情況，退變椎間盤在T2上信號降低，椎間隙變窄。

3.2 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、傷口引流時(shí)間及住院費(fèi)用比較觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流時(shí)間與對照組無明顯差異，而術(shù)中出血量和住院費(fèi)用觀察組明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，傷口引流量及引流時(shí)間比較（x±s）

3.3 兩組患者JOA評分比較術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月和末次隨訪兩組患者JOA評分無明顯差異（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組JOA評分比較（分，x±s）

3.4 兩組患者椎體融合情況及術(shù)后并發(fā)癥觀察兩組患者椎體均融合完好，未發(fā)生內(nèi)固定松動，術(shù)后均未產(chǎn)生神經(jīng)癥狀，無假關(guān)節(jié)形成及椎間隙感染。

3.5 鄰近節(jié)段滑移情況觀察組無滑移率明顯高于對照組（χ2=22.66，P＜0.05）。見表3。

表3 兩組相鄰節(jié)段滑移程度比較（例）

4 討論

腰椎滑移和腰椎間盤突出是常見的腰椎退行性疾病，常同時(shí)發(fā)生。腰椎滑移指不同病因所致的腰椎上位椎體相對于下位椎體部分或全部滑移，可引起椎管容積的改變從而導(dǎo)致神經(jīng)根、馬尾以及血管受壓而出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀[6]。腰椎間盤突出可導(dǎo)致神經(jīng)根受壓，側(cè)隱窩狹窄等病理改變，導(dǎo)致下腰痛和下肢放射痛等癥狀。由于中央型突出和側(cè)隱窩狹窄者若不行全椎板切除減壓不足以緩解癥狀，因此，本研究納入病例為極外側(cè)、巨大型椎間盤突出者。以往后路椎管減壓、椎弓根螺釘內(nèi)固定聯(lián)合椎間融合術(shù)是治療下腰椎退變，包括腰椎滑移和椎間盤突出、椎管狹窄等疾病的金標(biāo)準(zhǔn)。但近年來越來越多的學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)[7-8]，傳統(tǒng)后路減壓融合內(nèi)固定術(shù)雖然固定牢固，但存在以下缺點(diǎn)，不僅手術(shù)創(chuàng)傷大，而且容易發(fā)生應(yīng)力集中，導(dǎo)致鄰近節(jié)段退變[9]。隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展和生物力學(xué)研究的不斷深入，單側(cè)椎弓根固定對側(cè)椎板關(guān)節(jié)突螺釘固定成為一種新興術(shù)式。曾忠友等[10]研究發(fā)現(xiàn)，單側(cè)椎弓根螺釘聯(lián)合對側(cè)椎板關(guān)節(jié)突螺釘固定聯(lián)合椎間融合術(shù)可降低手術(shù)創(chuàng)傷，達(dá)到與雙側(cè)椎弓根固定同樣的牢固程度。本研究對這兩種手術(shù)進(jìn)行比較，具有一定的臨床意義。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組和對照組在隨訪期間均達(dá)到骨性融合，且脊柱功能JOA評分無明顯差異，說明兩組在短期隨訪中均固定可靠，脊柱功能得到較好的恢復(fù)。這是因?yàn)樽甸g融合在融合的牢固與否中具有重要作用。椎間融合可使脊柱前中柱穩(wěn)定性提高，椎弓根螺釘系統(tǒng)固定可使脊柱后柱穩(wěn)定性提高，所以兩者聯(lián)合使用可獲得前、中、后三柱良好穩(wěn)定性，符合Dennis三柱理論[11-12]。而兩組的差異主要體現(xiàn)在術(shù)中出血量、住院費(fèi)用和對鄰近節(jié)段退變的影響上，觀察組術(shù)中出血量和住院費(fèi)用明顯低于對照組，說明觀察組創(chuàng)傷較小，并可降低患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。觀察組對鄰近節(jié)段的影響較對照組低，說明對照組更容易發(fā)生應(yīng)力集中，這與Kasai等[13]的研究是一致的。

綜上所述，單側(cè)椎弓根螺釘對側(cè)椎板螺釘聯(lián)合后路椎間融合術(shù)治療腰椎間盤突出癥伴腰椎滑移可獲得可靠的近期穩(wěn)定性，且對鄰近節(jié)段退變影響較小，且術(shù)中創(chuàng)傷較小，住院費(fèi)用低，值得臨床推廣。但本研究納入病例較少，且病例選擇較為局限，因此還需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本，延長隨訪時(shí)間，以觀察中長期穩(wěn)定性和對鄰近節(jié)段退變的影響。

［1］Heo DH，Cho YJ，Cho SM，et al.Adjacent segment degeneration after lumbar dynamic stabilization using pedicle screws and a nitinol spring rod system with 2-year minimum follow-up［J］.J Spinal Disord Tech，2012，25（8）：409-414.

［2］Rihn JA.Commentary：is bilateral pedicle screw fixation necessary when performing a transforaminal lumbar interbody fusion?An analysis of clinical outcomes,radiographic outcomes，and cost［J］.Spine J，2012，12（3）：216-217.

［3］Pfirrmann CW，Metzdorf A，Zanetti M，et al.Magnetic resonance classification of lumbar intervertebral disc degeneration［J］.Spine（Phila Pa 1976），2001，26（17）：1873-1878.

［4］Kim KH，Lee SH，Shim CS，et al.Adjacent segment disease after interbody fusion and pedicle screw fixations for isolated L4-L5 spondylolisthesis：a minimum five-year follow-up［J］.Spine（Phila Pa 1976），2010，35（6）：625-634.

［5］Anandjiwala J，Seo JY，Ha KY，et al.Adjacent segment degeneration after instrumented posterolateral lumbar fusion：a prospective cohort study with a minimum five-year followup［J］.Eur Spine J，2011，20（11）：1951-1960.

［6］Mao L，Chen GD，Xu XM，et al.Comparison of lumbar interbody fusion performed with unilateral or bilateral pedicle screw［J］.Orthopedics，2013，36（4）：e489-493.

［7］Fernández-Fairen M，Sala P，Ramírez H，et al.A prospective randomized study of unilateral versus bilateral instrumented posterolateral lumbar fusion in degenerative spondylolisthesis［J］.Spine（Phila Pa 1976），2007，32（4）：395-401.

［8］董健文，馮豐，趙衛(wèi)東，等.雙節(jié)段后路腰椎椎體間融合術(shù)單側(cè)椎弓根釘固定的生物力學(xué)穩(wěn)定性［J］.中華外科雜志，2011，70（5）：436-439.

［9］毛克亞，王巖，肖嵩華，等.單側(cè)微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎體間融合術(shù)采用椎弓根螺釘結(jié)合經(jīng)椎板關(guān)節(jié)突螺釘混合內(nèi)固定可行性研究［J］.中華外科雜志，2011，49（12）：1067-1070.

［10］曾忠友，陳國軍，吳鵬，等.下腰椎不同固定方式的生物力學(xué)對比研究［J］.中華實(shí)驗(yàn)外科雜志，2011，28（10）：1783-1785.

［11］毛路，楊惠林，唐天駟，等.單側(cè)椎弓根固定聯(lián)合單枚椎間融合器經(jīng)椎間孔椎體間融合術(shù)后對側(cè)腰骶部疼痛［J］.中國矯形外科雜志，2012，20（24）：2260-2263.

［12］曾忠友，吳鵬，陳國軍，等.腰椎雙節(jié)段不同固定方式穩(wěn)定性的生物力學(xué)研究［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2014，30（2）：170-175.

［13］Kasai Y，Inaba T，Kato T，et al.Biomechanical study of the lumbar spine using a unilateral pedicle screw fixation system［J］.J Clin Neurosci，2010，17（3）：364-367.

（收稿：2016-01-07修回：2016-07-10）

浙江省永康市第一人民醫(yī)院骨科（永康321300）

何麗蔚，Tel：13516903305；E-mail：heliwei746@163.com