神經內科護理中對腦卒中康復護理的臨床研究

汪慧琴

（安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 安徽合肥 230000）

神經內科護理中對腦卒中康復護理的臨床研究

汪慧琴

（安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 安徽合肥 230000）

目的：評價行的卒中康復護理模式在神經內科腦卒中康復護理中的應用效果。方法：2015年10～12月，常規(guī)組、實驗組各入選神經內科收治的卒中患者70例，常規(guī)組采用常規(guī)護理，預防痙攣為主，配合對癥康復，進入康復期后轉康復科治療，實驗組在意識恢復前、反應較差時，由4人專業(yè)康復小組進行康復訓練，意識恢復后由獨立的單項內容護理康復小組完成護理，第2周進行復評，重新制定康復計劃，對比卒中90日功能恢復情況、并發(fā)癥與患者滿意情況。結果：實驗組退出3例，常規(guī)組退出5例，均為進展性卒中或死亡。卒中后90日，實驗組與常規(guī)組FMA、ADL、MMSE高于進入穩(wěn)定期，實驗組高于常規(guī)組，實驗組與常規(guī)組NIHSS評分低于進入穩(wěn)定期，實驗組低于常規(guī)組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；卒中90日內，實驗組并發(fā)癥發(fā)生率9.0%低于常規(guī)組40.0%，家屬對康復效果滿意率100.0%高于常規(guī)組84.6%，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論：新的康復護理模式可增進卒中康復效果，降低并發(fā)癥發(fā)生風險，獲得家屬好評，且不會增加進展性卒中發(fā)生風險。

腦卒中；康復護理；護理模式

腦卒中簡稱卒中，是最常見的一類腦血管病，是世界三大死亡疾病之一。我國卒中發(fā)病率約為157～160/萬每年，即年新發(fā)約為250～300萬例，鑒于我國人口老齡化水平仍有較大的上升空間，在未來相當長的一段時間內，卒中發(fā)病率仍將逐漸上升[1]。功能障礙是卒中常見并發(fā)癥，近年來隨著卒中相關理論、治療器械的改進，卒中急診急救水平明顯提高，卒中急性期死亡率趨于平穩(wěn)，存活患者越來越多，但由此帶來了較沉重的照料負擔，卒中后遺癥發(fā)病率高達70%?？祻妥o理是減輕卒中功能障礙，進而減輕照料者、社會負擔的關鍵，但遺憾的是我國僅5%的卒中患者獲得專業(yè)指導。越來越的研究顯示，及早開展康復活動獲益更好，《全球心腦血管疾病預防與控制手冊（2011）》認為康復訓練時卒中復發(fā)、延緩恢復的四大獨立因素，缺乏有效的訓練12個月內身體功能惡化率達到20～40%，3年內嚴重功能障礙發(fā)生率約60%，并得到大量生理、病理學研究證實[2]。在神經內科開展康復護理，相較于康復科開展時間更早，同時可獲得的醫(yī)護人員支持更多[3]。為此，醫(yī)院試在神經內科護理中構建新的卒中康復護理模式，取得一定成效，現(xiàn)報道如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料

以2015年全年，神經內科收治的卒中患者作為研究對象。納入標準：①臨床確診；②未合并原發(fā)性功能障礙性疾病；③初次發(fā)生；④有康復需求，非姑息治療；⑤家屬知情同意，依從性較好。排除標準：①合并其他類型危重癥，如惡性腫瘤、嚴重心力衰竭；②生命體征極不平穩(wěn)；③腦死亡；④預計生存期＜12個月；⑤有心臟驟停等病史；⑥仍出現(xiàn)進展性卒中表現(xiàn)；⑦四肢殘缺。退出標準：①診斷為進展性卒中；②出現(xiàn)嚴重伴隨疾病，如新發(fā)心肌梗死；③依從性差；④嚴重不良事件，如跌倒。共納入患者140例，其中男80例、女60例，年齡54～80歲、平均（63.1±5.5）歲。入院時神經功能缺損評分（15.1±4.1）分。APACHEⅡ評分12～32分、平均（22±7）分。缺血性腦卒中104例、出血性腦卒中36例。有先兆74例。發(fā)病到入院時間3～46h、平均（15±0.5）h。合并慢性呼吸系統(tǒng)疾病30例、高血壓104例、冠心病20例、糖尿病35例。文化水平：小學及以下32例、中學84例、大專及以上24例。家屬支持情況：完全支持53例、支持87例。主要照料者文化水平：初中及以下44例、高中及中專73例、大專及是以上23例。據入院先后順序，將患者分為常規(guī)組、實驗組各70例，兩組患者年齡、性別等臨床資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)組

采用常規(guī)護理，主要包括量良肢位擺放、抗痙攣措施、治療護理、營養(yǎng)管理，對于偏癱等其他功能障礙，進行簡單的鏡像療法等康復訓練，待患者進入康復期后轉康復科治療。若患者家屬有要求，也可指導家屬在病房內開展。

1.2.2 實驗組

（1）意識恢復前：組建4人康復小組，對于反應較差的患者，或在機械通氣時期，便可開展康復訓練，每日晨間進行被動四肢訓練，以關節(jié)屈曲活動為主，每個部位10次，治療前需打斷鎮(zhèn)靜狀態(tài)，在患者意識逐漸恢復后，進行互動訓練?？祻陀柧氃卺t(yī)師的監(jiān)督下完成，所有訓練都在醫(yī)師嚴格監(jiān)督下完成，若出現(xiàn)危象，立即停止康復訓練，主要包括血壓上升或下降幅度過大、心率過高或過低（＜40bpm，＞130bpm）、呼吸頻率過速或過緩（＜10bpm，＞40bpm），指尖血氧飽和度過低＜88%等。

（2）意識恢復后：①由護理康復小組完成護理，包括體位轉移技術、良肢位的擺放、支具使用、日常生活訓練、吞咽障礙護理、言語障礙護理、肢體痙攣護理、二便訓練，每個小組3人，成員均經過培訓；②在患者意識好轉后，即開展更積極的康復護理，由醫(yī)師、治療師評估康復需求、功能障礙發(fā)生情況，制定康復計劃，由護理康復小組開展護理，落實各項康復護理；③第二周，進行復評，重新制定康復計劃，特別注意落實床上訓練、直立坐姿練習、平衡位訓練、日常生活訓練等，如在患者可獨立活動時，可在凳子上訓練，進行分布行走訓練。

1.3 觀察指標

度過急性期、（電話隨訪）卒中后90日，以FMA量表評分、Bathel指數(shù)量表評分（ADL）、神經功能缺損（NIHSS）評分、簡易智能量表（MMSE）評分。統(tǒng)計90日內，患者并發(fā)癥發(fā)生情況，家屬滿意率。

1.4 統(tǒng)計學處理

以WPSxls數(shù)據表錄入數(shù)據，轉SPSS18.0軟件進行數(shù)學處理，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）描述統(tǒng)計，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以數(shù)（n）或率（%）描述統(tǒng)計，組間比較采用x2檢驗，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 康復效果

實驗組退出3例，常規(guī)組退出5例，均為進展性卒中或死亡。卒中后90日，實驗組與常規(guī)組FMA、ADL、MMSE高于進入穩(wěn)定期，實驗組高于常規(guī)組，實驗組與常規(guī)組NIHSS評分低于進入穩(wěn)定期，實驗組低于常規(guī)組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 實驗組與常規(guī)組進入穩(wěn)定期、卒中后90日功能評分（±s）

表1 實驗組與常規(guī)組進入穩(wěn)定期、卒中后90日功能評分（±s）

注：與進入穩(wěn)定期相比，*P＜0.05；與實驗組相比，△P＜0.05。

組別 時間 FMA ADL MMSE NIHSS實驗組（n= 67）進入穩(wěn)定期 12.3±5.6 39.1±16.1 21.6±4.5 10.4±3.1卒中后90日 28.1±4.1* 78.5±7.6* 27.1±5.3* 2.5±2.1*常規(guī)組（n= 65）進入穩(wěn)定期 12.7±4.1 40.5±11.9 22.3±3.8 10.1±3.5卒中后90日 20.6±4.9*△ 64.3±10.2*△ 25.3±4.9*△ 4.3±2.2*△

2.2 并發(fā)癥與家屬滿意情況

卒中90日內，實驗組并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)組，家屬對康復效果滿意率高于常規(guī)組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

3 討論

研究證實，新的康復護理模式確實有助于增進康復效果，卒中后90日患者運動功能、認知功能、生活能力均顯著提高，且優(yōu)于常規(guī)組，神經功能缺損評分下降更顯著，且低于常規(guī)組。提示新的康復護理可全面改善患者功能狀態(tài)，減輕家屬的照料負擔。新的康復護理模式可降低90日內并發(fā)癥發(fā)生風險，并發(fā)癥對患者危害較大，是卒中患者死亡、康復訓練未落實、病情惡化的重要原因。

表2 實驗組與常規(guī)組并發(fā)癥與家屬滿意情況對比[n（%）]

新的康復訓練模式主要優(yōu)勢：①開展康復的時間更早，既往康復護理主要在患者反應良好時開展，新的康復護理在患者入院后早期即開展，在卒中發(fā)生進展期間，患者因臥床、意識障礙，加之機械通氣，極易出現(xiàn)神經肌肉功能障礙，電生理學證實這可能增加器官功能障礙、延長臥床時間、延長機械通氣時間，通過早期康復護理，如懸吊運動、音樂振動療法等，可鍛煉肌肉功能，改善微循環(huán)，產生正性的精神力量，減輕肌力衰退[4]；②穩(wěn)定期開展的康復訓練覆蓋率高，改變了傳統(tǒng)的被動康復訓練管理，通過構建專業(yè)化的護理小組，制定更符合患者需求的康復護理計劃，小組合作，提高落實率[5]。

需注意的是，新的康復護理模式也存在以下問題：①超早期訓練可能導致病情不穩(wěn)定，需要在醫(yī)師監(jiān)督下完成，并非所有患者都適用于超早期訓練；②訓練可能增加患者能量消耗，需做好營養(yǎng)支持，以彌補代謝消耗，以避免患者出現(xiàn)虛弱；③護理應對治療讓路，選擇合適的康復護理時機；④注意心理支持，以提高患者依從性，幫助患者積極主動的訓練[6]。

綜上所述：新的康復護理模式可增進卒中康復效果，降低并發(fā)癥發(fā)生風險，但需做好安全管理。

[1]中華醫(yī)學會神經病學分會神經康復學組，中華醫(yī)學會神經病學分會腦血管病學組，衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治工程委員會辦公室.中國腦卒中康復治療指南（2011完全版）[J].中國康復理論與實踐，2012，18（4）：301～ 318.

[2]WHO.World Stroke Day.[EB/OL].2011-10-29.http://www.who.int/cardiovascular-diseases/media/events/stroke_day/en/.

[3]張曉猜.影響腦卒中患者肢體康復的因素及對策[J].中國老年學雜志，2013，33（19）：4726～4727.

[4]Chen JK，Chen TW'Chen CH.Preliminary Study of exercise capacity in post-acute stroke survivors[J].Kaohsiung JMed Sci，2010，26（4）：175～181.

[5]Pablo O Rodriguez，Mariano Setten，Luis P Maskin.Muscle weakness in septic patients requiring mechanical ventilation：Protective effect of transcutaneous neuromuscular electrical stimulation[J].JCrit Care，2012，27（3）：319～328.

[6]孔令峰，盧艷麗，彭超.早期康復聯(lián)合心理干預對腦卒中后抑郁的影響[J].臨床合理用藥，2013，6（6）：16～17.

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1004-7344（2016）15-0328-02

2016-5-12