牙科感染所致慢性海綿竇血栓性靜脈炎2例

洪忠平,桂　莉

?

牙科感染所致慢性海綿竇血栓性靜脈炎2例

洪忠平1,桂莉2

1.401147，武警重慶總隊(duì)機(jī)關(guān)門(mén)診部；2.401147重慶，第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

【關(guān)鍵詞】牙科感染；海綿竇；血栓性靜脈炎

海綿竇血栓性靜脈炎(cavernous sinus thrombophlebitis，CST)常常繼發(fā)于面部化膿性血栓性的炎性反應(yīng)，其病死率在抗生素用于臨床前幾乎高達(dá)100%。盡管從抗生素廣泛使用以后其病死率已明顯降低，但仍有很高的致殘率[1，2]，因此對(duì)CST進(jìn)行及時(shí)準(zhǔn)確診斷和有效治療至關(guān)重要。當(dāng)患者具有海綿竇綜合征的臨床表現(xiàn)時(shí)，CST應(yīng)該作為可能的原因加以鑒別。

1病例報(bào)告

病例1患者，男，36歲。2012-02因左側(cè)上頜部牙齒松動(dòng)，被牙科醫(yī)師拔出左上頜3顆磨牙。之后口服抗生素(阿莫西林)2 d。拔牙后第3天開(kāi)始出現(xiàn)左顳部疼痛，2周后疼痛加劇并發(fā)熱。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予青霉素治療7 d后體溫恢復(fù)正常出院，出院后仍然反復(fù)出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛，自行服用“芬必得”止痛。15 d后頭痛明顯加重，并出現(xiàn)左眼不能外展，視物雙影。再次就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，MRI提示無(wú)異常，按左外展神經(jīng)炎給予甲潑尼龍沖擊治療及普瑞巴林治療，癥狀改善出院。院外繼續(xù)口服潑尼松30 mg/d。但頭痛始終沒(méi)有完全消失，并逐漸加重，出現(xiàn)惡心，嘔吐，于2012-05-28出現(xiàn)右眼瞼下垂、雙側(cè)眼球運(yùn)動(dòng)不全、視物重影等癥狀。

入院后查體，提示右側(cè)眼球稍突出，右眼動(dòng)眼神經(jīng)麻痹(右側(cè)上瞼下垂，眼球內(nèi)收、上視及下視不能，瞳孔散大)。左眼外展神經(jīng)麻痹，無(wú)眼球突出、球結(jié)膜水腫，其余顱神經(jīng)無(wú)異常?？谇豢茩z查及耳鼻喉科檢查無(wú)局部的化膿性炎性反應(yīng)?；颊呷朐簳r(shí)體溫在正常范圍內(nèi)，血常規(guī)檢查提示周?chē)邪准?xì)胞總數(shù)為12.44×109/L，中性粒細(xì)胞占90.8%，降鈣素原0.12 ng/ml(正常值<0.05 ng/ml)，腰椎穿刺術(shù)檢查腦脊液壓力正常，白細(xì)胞總數(shù)2個(gè)/mm3，蛋白含量、糖及氯化物水平均正常。腦脊液及血液細(xì)菌、真菌培養(yǎng)為陰性。

影像學(xué)檢查：MRI檢查發(fā)現(xiàn)T1及T2像上雙側(cè)海綿竇區(qū)被邊界不清的軟組織占據(jù)，頸內(nèi)動(dòng)脈周?chē)g隙不清，左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈受壓變窄(圖1)。增強(qiáng)后可見(jiàn)雙側(cè)海綿竇區(qū)不均勻強(qiáng)化，提示血栓形成。右側(cè)眼球稍微突出，無(wú)眶內(nèi)膿腫及鼻竇炎癥(圖2)。MRI動(dòng)脈成像檢查發(fā)現(xiàn)雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段變窄，左側(cè)明顯，靜脈期可見(jiàn)繼發(fā)左側(cè)乙狀竇血栓形成(圖3)。

圖1　海綿竇血栓性靜脈炎MRI平掃(病例1)

患者的主要癥狀及體征提示病變?cè)诤＞d竇區(qū)，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室及病史分析考慮細(xì)菌性炎性反應(yīng)可能性大，同時(shí)合并慢性炎性改變。給予能覆蓋革蘭氏陽(yáng)性菌及陰性菌的抗生素(頭孢他啶，3.0 g，3次/d，)及鹽酸萬(wàn)古霉素(1.0 g，2次/d)治療，并予低分子肝素鈉(4000 U, 皮下注射，2次/d)。用藥后第2天患者頭痛明顯減輕，惡心嘔吐消失，但眼外肌的麻痹改善不明顯，加用激素后第3天，右側(cè)眼瞼下垂減輕，雙眼各向運(yùn)動(dòng)靈活。血象明顯改善，持續(xù)抗生素治療2周后再次復(fù)查血常規(guī)白細(xì)胞及中性比例均正常，降鈣素原也恢復(fù)正常，出院時(shí)患者頭痛消失，雙側(cè)瞼裂對(duì)稱(chēng)，眼球運(yùn)動(dòng)正常，復(fù)視消失。院外繼續(xù)口服華法令3個(gè)月，隨訪無(wú)復(fù)發(fā)，復(fù)查顱腦MRI提示海綿竇區(qū)結(jié)構(gòu)清晰，雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈無(wú)受壓表現(xiàn)。

圖2　海綿竇血栓性靜脈炎海綿竇區(qū)增強(qiáng)MRI(病例1)

圖3　海綿竇血栓性靜脈炎頭顱MR血管成像(病例1)

病例2患者，男，53歲。既往有2型糖尿病病史，長(zhǎng)期靠飲食控制調(diào)整血糖，未進(jìn)行正規(guī)治療?；颊哂?012-07-20清晨出現(xiàn)雙側(cè)牙齦腫痛，自服中藥類(lèi)的止痛藥處理。到中午時(shí)開(kāi)始出現(xiàn)鼻塞，又自行服用“特效鼻炎寧”。夜晚時(shí)便開(kāi)始出現(xiàn)雙側(cè)額顳部博動(dòng)性疼痛。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為鼻竇炎引起的頭痛，靜脈使用哌拉西林鈉等藥物治療4 d癥狀無(wú)緩解。7月26日開(kāi)始高熱，最高體溫40.8 ℃，左眼瞼下垂，血常規(guī)檢查提示白細(xì)胞11.50×109/L，中性粒細(xì)胞占89%，顱腦MRI提示雙側(cè)額葉、右側(cè)左側(cè)基底節(jié)區(qū)多發(fā)腔隙性腦梗死。繼續(xù)使用抗生素哌拉西林鈉舒巴坦鈉治療10 d，癥狀仍無(wú)改善。患者于是又到其他多家醫(yī)院多次就診，曾間斷短期使用頭孢美唑及萬(wàn)古霉素等抗生素，仍然間斷發(fā)熱，左側(cè)眼瞼下垂時(shí)好時(shí)差。8月24日，患者病情加重，并出現(xiàn)右側(cè)眼球運(yùn)動(dòng)受限，遂入我院。

神經(jīng)系統(tǒng)查體：意識(shí)清楚，體溫38.4 ℃，隨機(jī)血糖16 mmol/L。左側(cè)幾乎全部眼外肌麻痹(左側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)、滑車(chē)神經(jīng)及外展神經(jīng)麻痹)，左眼瞼下垂，左側(cè)眼球各項(xiàng)運(yùn)動(dòng)不能，左側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反射遲鈍。右眼外展神經(jīng)麻痹，雙側(cè)眼裂以上痛覺(jué)過(guò)敏。其余腦神經(jīng)未見(jiàn)異常。血常規(guī)檢查：周?chē)邪准?xì)胞總數(shù)為14.94×109/L，中性粒細(xì)胞占96.7%，降鈣素原0.45 ng/ml，腰椎穿刺術(shù)檢查壓力正常，白細(xì)胞總數(shù)820個(gè)/mm3(單核細(xì)胞65%)，蛋白0.64 g/L，糖5.34 mmol/L，氯化物122.80 mmol/L。輕度肝腎功能異常。T-SPOT(結(jié)核感染T細(xì)胞檢測(cè))檢測(cè)陰性。腦脊液及血液細(xì)菌、真菌培養(yǎng)為陰性。

影像學(xué)檢查：在普通MRI上海綿竇區(qū)改變并不明顯(圖4)，增強(qiáng)后可見(jiàn)海綿竇區(qū)的不均勻強(qiáng)化，提示海綿竇內(nèi)廣泛的炎癥并血栓形成(圖5)。矢狀位可見(jiàn)垂體信號(hào)不均勻，提示繼發(fā)的垂體膿腫，增強(qiáng)后被強(qiáng)化。MRI血管成像無(wú)明顯異常。

圖4　海綿竇血栓性靜脈炎MRI平掃(病例2)

入院后考慮：患者因?yàn)檠情L(zhǎng)期控制不良，由最初的牙齦炎性反應(yīng)、鼻竇炎性反應(yīng)，最終發(fā)展為CST并繼發(fā)顱內(nèi)感染。立即給予針對(duì)革蘭氏陽(yáng)性、陰性菌及厭氧菌的藥物，包括頭孢他啶、萬(wàn)古霉素及奧硝唑治療，同時(shí)給予低分子肝素抗凝治療，并用胰島素積極控制血糖。治療3 d以后，患者頭痛明顯減輕，左眼瞼下垂有所改善。隨著治療時(shí)間推移，患者血象提示感染情況逐漸好轉(zhuǎn)，連續(xù)使用抗生素治療3周(用藥期間進(jìn)行口腔、糞便真菌感染檢測(cè))，血象及腰椎穿刺術(shù)檢查均恢復(fù)正常，出院時(shí)患者頭痛消失，無(wú)上瞼下垂，左眼外展不能，右眼外展不到位，院外繼續(xù)控制血糖，口服華法林治療2個(gè)月后，復(fù)查血常規(guī)正常，左眼外展不完全，右眼外展完全恢復(fù)。

圖5　海綿竇血栓性靜脈炎海綿竇區(qū)增強(qiáng)MRI(病例2)

2討論

CST的診斷主要依靠病史及臨床表現(xiàn)?；颊咄诎l(fā)病前有頭面部局部感染的病史，尤其是三角區(qū)的癤腫，鼻竇炎，眼眶內(nèi)的感染。本組2例，發(fā)病前均有牙齦感染。急性CST主要的臨床表現(xiàn)包括發(fā)熱、頭痛、眼球突出、結(jié)膜水腫、眼外肌麻痹及三叉神經(jīng)第一支分布區(qū)的感覺(jué)障礙等[3]，但上述癥狀并非同時(shí)發(fā)生在一個(gè)患者身上，有時(shí)腦神經(jīng)的損害往往是單一的，如病例1中，最初患者僅僅出現(xiàn)一側(cè)外展神經(jīng)的麻痹。外展神經(jīng)因?yàn)閺暮＞d竇的中央?yún)^(qū)通過(guò)，因此成為CST患者中最容易受影響的腦神經(jīng)[4、5]。

抗生素的廣泛使用，使急性CST的發(fā)病率非常低，而不規(guī)范使用抗生素及錯(cuò)誤的診斷導(dǎo)致了患者癥狀不典型逐漸發(fā)展成為慢性過(guò)程。病例1出現(xiàn)外展神經(jīng)麻痹的時(shí)候并無(wú)發(fā)熱癥狀，于是忽略了其他檢查，單純按照外展神經(jīng)炎給予糖皮質(zhì)激素進(jìn)行治療，致使病情加重導(dǎo)致雙眼多顱神經(jīng)損害。而病例2，因?yàn)殚L(zhǎng)期未得到良好控制的糖尿病導(dǎo)致局部的口腔炎逐漸發(fā)展成鼻竇炎，并最終進(jìn)展成為CST。

影像學(xué)檢查是幫助確診的重要檢查手段。但在非增強(qiáng)的MRI檢查中常常會(huì)忽略對(duì)海綿竇區(qū)細(xì)微變化的識(shí)別，而且有時(shí)這種改變并不明顯，如病例2往往需要一些間接征象提供依據(jù)。因此，在考慮到該病時(shí)應(yīng)該進(jìn)行增強(qiáng)檢查。在MRI上可發(fā)現(xiàn)海綿竇區(qū)的不規(guī)則強(qiáng)化。 有報(bào)道認(rèn)為，DSA檢查對(duì)診斷CST是沒(méi)有幫助的，因?yàn)榧幢銓?duì)于健康人，海綿竇的顯像也往往是不清晰的[3，6]，并且還伴隨了炎性播散及栓子擴(kuò)散的風(fēng)險(xiǎn)。因此我們給2例患者進(jìn)行了MRI血管成像檢查，發(fā)現(xiàn)病例1的一側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段均勻狹窄，并且在靜脈期還發(fā)現(xiàn)海綿竇的血栓形成繼發(fā)了一側(cè)乙狀竇及眼靜脈的血栓。

CST最常見(jiàn)的致病菌是金黃色葡萄球菌[7]，此外還可能是溶血性鏈球菌或厭氧菌等。而本文中的兩例患者繼發(fā)口腔或鼻竇炎最可能是混合感染。因此，廣譜的抗生素或聯(lián)合使用抗生素正規(guī)治療2周以上。本組2例腦脊液及血液培養(yǎng)5 d均無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)，而且在院外都曾不正規(guī)間斷使用過(guò)一些抗生素，因此在抗生素使用上聯(lián)合應(yīng)用了三代頭孢他啶、萬(wàn)古霉素及奧硝唑。其中病例2抗生素使用到3周后其血象才恢復(fù)正常。

抗凝在CST治療中的作用一直都不確定，并且至今存在爭(zhēng)議[8]。對(duì)顱內(nèi)靜脈竇血栓，國(guó)際上首選的治療方法是抗凝治療，不論患者有無(wú)發(fā)生顱內(nèi)出血、癥狀多重，一旦發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)靜脈竇血栓馬上進(jìn)行穩(wěn)妥的抗凝治療?？鼓委熞彩亲詈玫慕碉B壓方法，一旦靜脈竇血栓縮小了，顱壓自然會(huì)降下來(lái)。住院期間，為了很快達(dá)到抗凝效果，通過(guò)皮下或靜脈注射肝素；患者出院以后，可以口服華法林，定期監(jiān)測(cè)INR比值，INR值控制到2～3。抗凝治療的時(shí)間，對(duì)繼發(fā)性顱內(nèi)靜脈竇血栓，通常需要華法林抗凝治療3～6個(gè)月。一項(xiàng)回顧性的研究發(fā)現(xiàn)，曾經(jīng)確診為CST的84例患者(1940～1984年)中，使用肝素治療組的病死率明顯低于非肝素治療組[9]，而另一項(xiàng)7例CST病例報(bào)道同樣發(fā)現(xiàn)盡早抗凝治療盡管并不降低病死率，卻減少了如失明、卒中、眼外肌麻痹等并發(fā)癥的發(fā)生[10]。本組2例均未發(fā)生出血并發(fā)癥，并且在出院后繼續(xù)口服華法林治療，病例1隨訪3個(gè)月，雙眼外肌麻痹完全消失，病例2在2個(gè)月后其眼外肌麻痹情況比出院時(shí)進(jìn)一步改善。

CST患者使用糖皮質(zhì)激素治療是有爭(zhēng)議的：一方面激素治療有可能促進(jìn)腦神經(jīng)損傷的修復(fù)，另一方面卻增加了感染加重的風(fēng)險(xiǎn)。所以必須有針對(duì)性地進(jìn)行個(gè)體化治療。考慮到病例1反復(fù)的不正規(guī)治療導(dǎo)致炎性的慢性化，局部軟組織增生也非常明顯，在充分使用抗生素的情況下加用了激素治療。結(jié)果顯示，在使用激素后的第2天上瞼下垂開(kāi)始改善。而對(duì)病例2，考慮到患者難以控制的高血糖的情況，并未使用激素，幸運(yùn)的是同樣取得較好的治療效果。

有報(bào)道CST復(fù)發(fā)的，尤其在慢性病程的患者當(dāng)中[11]。本組2例也曾經(jīng)多次在外院使用抗生素，也曾經(jīng)有過(guò)癥狀的改善，但都出現(xiàn)了病情的復(fù)發(fā)加重。所以抗生素的治療除了要盡早使用外，還應(yīng)該足量、聯(lián)合、足療程[12]。此外隨訪也很重要。2例分別隨訪2、3個(gè)月，均無(wú)復(fù)發(fā)。

【參考文獻(xiàn)】

[1]Clune J P. Septic thrombosis within the cavernous chamber [J]. Am J Ophthalmol, 1963,56(11):33-39.

[2]Yarington C T. Cavernous sinus thrombosis revisited [J]. Proc R Soc Med, 1977，70(2):456-459.

[3]Ebright J R, Pace M T, Niazi A F. Septic thrombosis of the cavernous sinuses [J]. Arch Intern Med, 2001，161(16):2671-2676.

[4]Woodburne R T, Burkel W E. The head and neck [M]. 9 th ed. New York: Oxford University Press, 1994，12(1): 325-326.

[5]Van Overbeake J J,Jansen J J,Tulleken C A F.The cavernous sinus syndrome:an anatomical and clinical study[J].Clin Neurol Neurosurg,1988，90(8):311-319.

[6]Schuknecht B, Simmen D, Yuksel C,etal. Tributary venosinus occlusion and septic cavernous sinus thrombosis: CT and MRI findings [J]. Am J Neuroradiol, 1998，19(3): 617-626.

[7]Southwick F S, Richardson E P, Swartz M N. Septic thrombosis of the venous dural sinuses [J]. Med (Baltimore), 1986, 65(12): 82-106.

[8]Levine S R, Twyman R E, Gilman S,etal. The role of anticoagulation in cavernous sinus thrombosis [J]. Neurology, 1988，38(6): 517-522.

[9]Cannon M L, Tobin J R, Shetty A K,etal. Cavernous sinus thrombosis complicating sinusitis [J]. Pediatr Crit Care Med, 2004，5(4): 86-88.

[10]Levine S R, Twyman R E, Gilman S,etal. The role of anticoagulation in cavernous sinus thrombosis [J]. Neurology, 1988, 38(9): 4517-4520.

[11]Bhatia K, Jones N S. Septic cavernous sinus thrombosis secondary to sinusitis: are anticoagulants indicated? A review of the literature [J]. J Laryngol Otol, 2002, 116(15): 667-676.

[12]何慕芝，蔡闖，鐘南山. Lemierre綜合征[J]. 國(guó)際腫瘤雜志, 2009, 29(11): 688-691.

(2015-10-22收稿2016-04-20修回)

(責(zé)任編輯張楠)

作者簡(jiǎn)介：洪忠平，本科學(xué)歷，主治醫(yī)師。

【中國(guó)圖書(shū)分類(lèi)號(hào)】R543.6