改良外剝內(nèi)扎加外科肛管成形術(shù)治療環(huán)狀混合痔的臨床效果*

陳華陳泓磊雷霆宗軼鄭偉琴萬星陽

改良外剝內(nèi)扎加外科肛管成形術(shù)治療環(huán)狀混合痔的臨床效果*

陳華①陳泓磊②雷霆①宗軼①鄭偉琴①萬星陽②

【摘要】目的：觀察和評價改良外剝內(nèi)扎加外科肛管成形術(shù)治療環(huán)狀混合痔的臨床療效及安全性。方法：前瞻性將2014年8月-2015年7月本院肛腸外科收治的220例環(huán)狀混合痔患者按隨機(jī)序列表法分成兩組，每組110例，分別行改良外剝內(nèi)扎加外科肛管成形術(shù)（研究組）和傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)（對照組）。對比兩組患者的手術(shù)情況、臨床療效和術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)果：兩組患者均順利完成手術(shù)。研究組在術(shù)后疼痛持續(xù)時間、平均住院時間、術(shù)后創(chuàng)面愈合時間等手術(shù)方面及術(shù)后出血、排便困難、肛緣水腫時間等并發(fā)癥方面均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者在手術(shù)時間、術(shù)中出血量等手術(shù)方面及術(shù)后尿潴留、肛門狹窄等并發(fā)癥方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后1個月評價患者總體療效，研究組痊愈率92.73%，對照組為81.82%，總有效率均為100%，兩組患者術(shù)后痊愈率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：改良外剝內(nèi)扎加外科肛管成形術(shù)是一種安全有效的治療環(huán)狀混合痔的方法。

【關(guān)鍵詞】環(huán)狀混合痔； 外剝內(nèi)扎； 外科肛管成形

First-author’s address：Shenzhen Bao’an District Fuyong People’s Hospital，Shenzhen 518103，China

傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎術(shù)一直是治療痔病的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式［1］。但其采用的V形切口易致肛管皮膚黏膜缺失過多，每次切除痔核不能超過3個，術(shù)后肛門水腫，切口感染的機(jī)會大，影響術(shù)后恢復(fù)及肛管功能［2］。環(huán)狀混合痔是國際公認(rèn)三大難治性肛門病之一，傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎術(shù)切除范圍偏少，對廣泛病變的環(huán)狀混合痔達(dá)不到治愈目的［3-5］，為此筆者采用改良外剝內(nèi)扎加外科肛管成形術(shù)（iMMH）治療環(huán)狀混合痔，取得了良好的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年8月-2015年7月本院肛腸外科收治的Ⅲ、Ⅳ環(huán)狀混合痔患者220例，其中男109例，女111例，；年齡21～63歲，平均（30.5±5.8）歲；病程1～30年，平均（5.5±3.5）年。所有患者均符合中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會結(jié)直腸肛門外科學(xué)組制定的《痔臨床診治指南（2006 版）》的診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）非哺乳、妊娠期婦女；（2）無合并心、腦血管、肝、脾、腎、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病以及糖尿病、結(jié)核、甲亢、惡性腫瘤、精神疾病等其他不適宜手術(shù)者；（3）無合并其他肛門疾病、潰瘍性結(jié)腸炎等腸道感染性疾病患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組各110例，研究組男56例，女54例，平均（33.66±7.25）歲，病程（5.5±3.5）年，痔核數(shù)（3.5±1.8）個；對照組男63例，女47例，平均（29.24±5.31）歲，病程（6.3±6.5）年，痔核數(shù)（3.3±1.5）個；兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，參與研究者均簽署了術(shù)前知情同意書，表示愿意接受相應(yīng)手術(shù)。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者均完善相關(guān)輔助檢查如三大常規(guī)、凝血四項等，病程＞3年或年齡＞40歲者給予電子結(jié)腸鏡檢查。常規(guī)術(shù)前腸道準(zhǔn)備、禁食水、備皮等。

1.2.2 研究組手術(shù)方法 采用環(huán)狀混合痔改良外剝內(nèi)扎加外科肛管成形術(shù)，具體操作是：首先根據(jù)痔核間凹陷進(jìn)行分段，將痔核腫大明顯處視為主痔核（常為折刀位1、5、9點(diǎn)處母痔核），腫大相對小處視為次痔核。用組織鉗提起主痔核，在外痔兩側(cè)皮膚作“V”形切口，向切緣兩側(cè)皮下潛行剝離以盡量剝除皮橋下曲張靜脈團(tuán)及增生結(jié)締組織，在皮下靜脈團(tuán)及增生結(jié)締組織與括約肌間剝離向上至齒線上1.0～1.5 cm處達(dá)外科肛管上界，用彎血管鉗鉗夾對應(yīng)內(nèi)痔痔核基底部，用2-0鉻制羊腸線貫穿縫扎痔蒂，保留縫線，切除鉗上痔體，再用保留的縫線將齒線上黏膜做一“8”字懸吊縫合，最后自齒線處間斷縫合肛管皮膚至齒線下約0.5 cm（共約間斷縫合兩針），齒線下0.5 cm以下皮膚切口不予縫合。同法處理其余主痔核，一般一次可取3～4處切口。然后在次痔核處切除外痔部分并保留齒線，痔體小的內(nèi)痔可用彭氏多功能手術(shù)解剖器直接電凝處理，痔體大的內(nèi)痔給予鉗夾結(jié)扎處理。有極少內(nèi)痔電凝處理后出血明顯的給予縫扎處理。術(shù)畢測試肛門大小，以容納2指為度，若不能容納2指，即在1點(diǎn)切口處用小彎鉗挑斷內(nèi)括約肌下緣部分肌束。

1.2.3 對照組手術(shù)方法 采用分段外剝內(nèi)扎術(shù)：鉗夾外痔頂部向外輕輕牽拉暴露內(nèi)痔，用手術(shù)剪在外痔兩側(cè)皮膚做“V”形切口在皮下靜脈團(tuán)及增生結(jié)締組織與括約肌間剝離向上至齒線上0.2～0.5 cm處，用彎血管鉗鉗夾對應(yīng)內(nèi)痔痔核基底部，7-0絲線直接結(jié)扎，切除鉗上痔體，同法處理其余痔核，切注意結(jié)扎痔核位置不能處于同一水平面上，各痔核間保留足夠多的黏膜。

1.2.4 術(shù)后處理 術(shù)畢肛內(nèi)放置凡士林紗條引流，外用塔型紗布加壓包扎固定。術(shù)后均予以抗感染3 d、高錳酸鉀稀釋坐浴，口服草木犀流浸液片等處理。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛持續(xù)時間、創(chuàng)面愈合時間、住院時間、術(shù)后并發(fā)癥情況，如出血、尿潴留、肛門墜脹感、肛緣水腫時間、肛門狹窄發(fā)生率等。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 按照1995年國家中醫(yī)藥管理局頒布實(shí)施的痔療效標(biāo)準(zhǔn)，痊愈：臨床癥狀和體征全部消失；顯效：局部出血異物脫出肛門墜脹等癥狀明顯減輕，體征基本消失；有效：局部出血異物脫出肛門墜脹等癥狀有所改善；無效：臨床癥狀和體征均無改變?？傆行?痊愈+顯效+有效。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 本文數(shù)據(jù)SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析，計量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況及術(shù)后并發(fā)癥的比較 研究組在術(shù)后疼痛持續(xù)時間、平均住院時間、術(shù)后創(chuàng)面愈合時間等手術(shù)方面及術(shù)后出血、排便困難、肛緣水腫時間等并發(fā)癥方面均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者在手術(shù)時間、術(shù)中出血量等手術(shù)方面及術(shù)后尿潴留、肛門狹窄等并發(fā)癥方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1、表2。

表1 兩組患者手術(shù)情況的比較比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)情況的比較比較（±s）

組別 手術(shù)時間（min）術(shù)中出血量（mL）術(shù)后疼痛持續(xù)時間（min）平均住院時間（d）平均創(chuàng)面愈合時間（d）研究組（n=110） 22.64±4.65 5.5±1.3 2.66±1.25 8.34±1.45 17.64±3.95對照組（n=110） 19.47±5.15 6.4±1.1 4.24±1.31 9.13±3.85 19.47±3.06 t值 0.656 3.288 2.859 3.172 3.435 P值 0.422 0. 201 0.005 0.002 0.001

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的比較

2.2 兩組患者療效比較 術(shù)后1個月評價患者總體療效，兩組患者總有效率均為100%；兩組患者術(shù)后痊愈率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.047），見表3。

表3 兩組患者療效比較 例（%）

3 討論

痔是肛墊病理性肥大、移位及肛周皮下血管叢血流淤滯形成的局部團(tuán)塊［7-9］。環(huán)狀混合痔是內(nèi)痔通過靜脈叢和相應(yīng)部位的外痔靜脈叢相互融合而成，位于齒狀線上、下表面被直腸末端黏膜和肛管皮膚即外科學(xué)肛管（上自肛管直腸環(huán)上緣約齒線上方1.5 cm處，下至肛緣，長約4.0 cm）所覆蓋，混合痔逐漸發(fā)展，周圍組織被破壞和發(fā)生萎縮，肥大的肛墊逐漸增大、下移、脫出到肛門外，在肛門外可見呈環(huán)型梅花狀的痔塊［10-11］。迄今為止，國內(nèi)外仍無十分理想的治療環(huán)狀混合痔的方法，目前標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式為痔外剝內(nèi)扎術(shù)（Milligan-Morgan術(shù)）［12-13］。單純Milligan-Morgan術(shù)采用此法術(shù)后有諸多并發(fā)癥，如愈合時間長及術(shù)后大出血、肛門狹窄、皮橋水腫、贅皮殘留等諸多弊端，尤其是治療環(huán)狀混合痔時更多見［14-15］。

本研究采取的改良外剝內(nèi)扎加外科肛管成形術(shù)其核心在于剝離混合痔至外科肛管上界并給予外科肛管成形處理。該術(shù)式術(shù)中術(shù)后應(yīng)注意以下幾個方面：（1）術(shù)中確定主痔核及次痔核，先處理主痔核再處理次痔核，以免術(shù)中出現(xiàn)應(yīng)該切除的組織保留過多，而可以保留的肛管皮膚過多地被切除等無法補(bǔ)救的情況發(fā)生［16］。（2）術(shù)時擴(kuò)肛，可有效的松解肛門括約肌，促進(jìn)水腫的吸收，并利于術(shù)野的暴露。（3）在主痔核的外痔部分兩側(cè)皮膚作“V”形切口；遠(yuǎn)端切口應(yīng)超過痔體約0.3 cm而有利于切口引流；“V”形切口的尖端向肛內(nèi)，剝離至齒線上1.0～1.5 cm處達(dá)外科肛管上界后給予鉗夾縫扎并保留縫線，內(nèi)痔部分已部分剝離，可以預(yù)防直腸肛管狹窄，也可以避免結(jié)扎痔體過大導(dǎo)致直腸張力大而影響小便的排出以及術(shù)后肛門墜脹不適等，還可以避免因痔體過大的結(jié)扎，出現(xiàn)術(shù)后痔核脫落期延長，以及痔核脫落時出現(xiàn)痔核脫落不全導(dǎo)致基底部大出血的風(fēng)險［17］。切口寬度稍小于痔體，外痔部分向切緣兩側(cè)皮下潛行剝離以盡量剝除皮橋下曲張靜脈團(tuán)及增生結(jié)締組織，避免術(shù)后出現(xiàn)水腫而殘留皮贅；內(nèi)痔部分保留足夠多的黏膜，以便給予“8”字縫合時懸吊固定，懸吊固定即以內(nèi)痔縫扎處為懸吊點(diǎn)，用保留的縫扎線給予齒線上的黏膜切口行“8”字縫合，不僅可以懸吊病理性下移的肛墊，還可以提拉松弛的皮橋［18］。懸吊縫扎的深度需達(dá)到黏膜下層至肌層，特別是松弛明顯處，在固定肛墊的同時，也能使齒線上肛管成形平整，否則難以達(dá)到有效懸吊的作用。在切口的齒線處及齒線下約0.5 cm分別行無張力對接縫合，以重建肛管，使肛管平整成形，縫合時勿留空腔以防傷口感染，若預(yù)計對接縫合時張力明顯可行皮膚與傷口底部之間的袋狀縫合，避免術(shù)后肛門狹窄的發(fā)生。（4）次痔核無需外剝內(nèi)扎處理，外痔部分取小切口直接切除，保留齒線，痔體小的內(nèi)痔用彭氏多功能手術(shù)解剖器直接電凝處理，有極少部分電凝處理后出血明顯者給予縫扎止血，痔體大的內(nèi)痔給予鉗夾結(jié)扎。避免了過多痔核的外剝內(nèi)扎而引起創(chuàng)面過大，導(dǎo)致術(shù)后愈合時間長，直腸肛門狹窄等并發(fā)癥的發(fā)生［19-20］。（5）術(shù)畢時檢查傷口無活動性出血，需測試肛門大小，以容納2指為度，若不能容納2指，即在1點(diǎn)切口處用小彎鉗挑起切斷內(nèi)括約肌下緣部分肌束，以防術(shù)后肛門狹窄［21-22］。（6）術(shù)后第2天開始普食，必要時給予助排便藥口服，保持每天成形大便正常排放，可對肛門起擴(kuò)張作用，有利于防止開放傷口相互粘連形成肛門狹窄。

本次研究發(fā)現(xiàn)，改良外剝內(nèi)扎加外科肛管成形術(shù)治療環(huán)狀混合痔，在療效、住院時間、愈合周期、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等方面均優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)，值得臨床推廣應(yīng)用。

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①廣東省深圳市寶安區(qū)福永人民醫(yī)院 廣東 深圳 518103

②中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.20.014

收稿日期：（2016-01-14） （本文編輯：蔡元元）

*基金項目：廣東省臨床用藥臨床基金-泰德疼痛專項基金（2015ZT-21）；深圳市寶安區(qū)社會公益項目（2015169）

通信作者：陳華

Clinical Results of Improved Milligan-Morgan Hemorrhoidectomy Plus Surgical Anal Canal Reconstruction in the Treatment of Circumferential Mixed Hemorrhoids

CHEN Hua，CHEN Hong-lei，LEI Ting，et al.//Medical Innovation of China，2016，13（20）：053-056

【Abstract】Objective：To evaluate the clinical efficacy and safety of improved Milligan-Morgan hemorrhoidectomy plus surgical anal canal reconstruction（iMMH） in treatment of circumferential mixed hemorrhoids.Method：A total of 220 patients admitted into the Department of Anorectal Surgical of our hospital，with circumferential mixed hemorrhoids from August 2014 to July 2015 were prospectively enrolled in the study and randomly divided into two groups，the study group （improved Milligan-Morgan hemorrhoidectomy plus surgical anal canal reconstruction，iMMH group） and the control group （traditional Milligan-Morgan hemorrhoidectomy，MMH group）.Surgical data， postoperative complications and efficacy were compared between the two groups.Result：As compared with the control group，patients in the study group had significantly shorter postoperative pain time，wound healing time and hospital stay time，and also had some advantages in terms of postoperative complications such as less bleeding，less defecate difficulty，short of anal edge edema time（P＜0.05）.There were no significant differences in terms of operative time，bleeding during operation，the urinary retention rate and anal stenosis（P＞0.05）.The total effective rate were 100% in both groups，but the cure rate in the experiment group （92.73%） was much better than that of the control group（81.82%）（P＜0.05）.Conclusion：Compared with the traditional MMH，iMMH is reliable and safe for circumferential mixed hemorrhoids.

【Key words】Circumferential mixed hemorrhoids； Milligan-Morgan hemorrhoidectomy； Surgical anal canal reconstruction