人工全膝表面置換術治療晚期骨性關節(jié)炎50例療效觀察

羅世東，鄧振中（梧州市中醫(yī)醫(yī)院，廣西 梧州　543002）

人工全膝表面置換術治療晚期骨性關節(jié)炎50例療效觀察

羅世東，鄧振中
（梧州市中醫(yī)醫(yī)院，廣西 梧州543002）

［目的］觀察人工全膝表面置換術對晚期骨性關節(jié)炎患者的療效。［方法］50例晚期骨性關節(jié)炎患者行人工全膝表面置換術，術前及術后6個月均采用美國特種外科醫(yī)院膝關節(jié)評分（HSS評分）系統(tǒng)進行療效評定。［結(jié)果］50例患者中治療效果優(yōu)34例，良11例，優(yōu)良率為90%（45/50）；治療后患者的疼痛評分、穩(wěn)定性評分、功能評分等均明顯比治療前高，活動度明顯比治療前大（P＜0.05）；50例患者有2例患者術后發(fā)生深靜脈栓塞，2例患者發(fā)生早期感染，1例患者發(fā)生遲發(fā)性感染，均為淺表感染，1例患者發(fā)生低血壓，術后并發(fā)癥發(fā)生率為12%（6/50）。［結(jié)論］人工全膝表面置換術能夠顯著改善晚期骨性關節(jié)炎患者的膝關節(jié)平均活動度，值得推廣。

人工全膝表面置換術；骨性關節(jié)炎；晚期；膝關節(jié)活動度

骨性關節(jié)炎屬于一種慢性退行性骨骼改變的關節(jié)病，中老年人是多發(fā)人群，膝關節(jié)疼痛、活動受限等是其主要的臨床表現(xiàn)，晚期如果特別嚴重還會致殘，對患者的生活質(zhì)量造成了嚴重的不良影響［1］。隨著人口老齡化的不斷加劇，骨性關節(jié)炎的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢。人工全膝表面置換術自應用于臨床以來，因良好的治療效果在臨床上得到了日益廣泛的應用，已經(jīng)發(fā)展成為目前治療晚期骨性關節(jié)炎疾病最有效的手段［2］。本研究對我院三年多來收治的50例晚期骨性關節(jié)炎患者的臨床資料進行了回顧性分析，探討了人工全膝表面置換術對晚期骨性關節(jié)炎患者膝關節(jié)平均活動度的改善作用，現(xiàn)報道如下。

1　　資料和方法

1.1臨床資料2011年1月至2014年6月共收治50例晚期骨性關節(jié)炎患者，所有患者均為單側(cè)膝關節(jié)患病，且接受過口服藥物、關節(jié)腔內(nèi)注射藥物等保守治療而沒有良好療效，將有外傷史的患者排除在外。其中有女性患者36例，男性患者14例，年齡在55～82歲之間，平均年齡為68.3歲。有28例患者為右側(cè)膝關節(jié)，22例患者為左側(cè)膝關節(jié)；37例患者為膝內(nèi)翻畸形，4例患者為膝外翻畸形，9例患者無明顯膝內(nèi)外翻。

1.2治療方法

1.2.1圍術期處理手術之前常規(guī)對患者進行血細胞計數(shù)、血沉（ESR）、C-反應蛋白（CRP）等檢查，同時對患者的心肺肝腎等重要器官功能及凝血功能進行認真細致的檢查。運用X線片對患者的膝關節(jié)進行檢查，從而對患者的膝關節(jié)退變及骨質(zhì)情況有一個清晰的了解，手術之前半個小時沒有使用止血帶時對患者應用合適的抗生素，手術之后繼續(xù)應用抗生素進行3～5天，同時對患者的深靜脈血栓風險因素進行有效的評估，給予患者皮下注射低分子量肝素抗凝治療［3］。

1.2.2手術方法首先對患者進行氣管插管全麻，將止血帶捆綁在大腿中上1/3處，取膝關節(jié)正中切口、內(nèi)側(cè)髕旁入路將膝關節(jié)暴露出來，對髕骨進行外翻，將前后交叉韌帶、半月板切除，如果髕下脂肪墊對手術操作造成了不良影響則將其同時切除，如果沒有對手術操作造成不良影響則可不切除，然后讓患者屈膝90°進行關節(jié)面截骨，截骨的順序為：①在股骨踝間切跡中點、后交叉韌帶正前方鉆孔，運用髓內(nèi)定位，以股骨-后踝連線分別外旋3°和外翻5°～7°將股骨遠端截除，通常情況下截骨厚度為9～11mm，如果后踝異常，則在內(nèi)外上髁線或whiteside線的指引下對股骨髁大小進行測量，將剩余的前髁、后髁、前斜面、后斜面四個面依次截出，行髁間成形。②通過髓外定位導向器沿著與脛骨前嵴或脛前肌遠端指向第一、二趾蹼平行的方向定位脛骨截骨后，將截骨后傾0～5°，依據(jù)脛骨平臺磨損程度決定截骨厚度，盡可能對腓總神經(jīng)被過多的截骨損傷的現(xiàn)象進行預防。③完成截骨后對股骨、脛骨側(cè)、髁間窩等處的骨贅進行徹底的清除。不置換髕骨，只將增生骨贅咬除后對邊緣進行修整，以對手術之后髕骨撕脫骨折的現(xiàn)象進行有效的預防，然后運用高頻電刀燒灼一圈去神經(jīng)化。④將試模安裝上，進行膝關節(jié)伸直位和屈曲45°位內(nèi)外翻應力下內(nèi)外側(cè)軟組織穩(wěn)定性試驗，以有效平衡屈伸間隙軟組織，然后將假體安裝上后將傷口閉合。如果患者的膝關節(jié)各間隙經(jīng)穩(wěn)定性試驗治療后仍然處于緊張狀態(tài)，則應進一步剝離松解其軟組織［4］。

1.2.3術后處理徹底止血后將引流管放置其中，讓患者屈膝30°對各層組織進行依次縫合，然后用棉墊包扎。如果患者手術之前有屈曲攣縮畸形，則將枕頭墊在患肢足跟部，懸空患膝，手術之后閉管6 h后自然引流，24 h內(nèi)將引流管拔出。如果患者發(fā)生深靜脈血栓的風險較高，則在手術之后8 h第一時間給予患者皮下注射低分子肝素鈣進行抗凝治療，持續(xù)5 d，同時給予靜脈滴注抗生素，持續(xù)3～5 d，當天就開始進行股四頭肌等長收縮鍛煉，對踝關節(jié)進行被動活動，并讓患者對股四頭肌等進行主動活動，手術之后第3 d開始讓患者進行主動屈伸膝關節(jié)功能鍛煉，并在助行器的幫助下下地行走，從而為關節(jié)活動度的顯著提升奠定堅實的基礎［5］。

1.3療效評定標準運用美國特種外科醫(yī)院膝關節(jié)評分（HSS評分）系統(tǒng)對本研究的臨床療效進行評定。HSS評分包括疼痛30分，關節(jié)功能22分，關節(jié)活動度18分，肌力10分，屈曲畸形10分，穩(wěn)定性10分，滿分100分；優(yōu)：85～100分；良：70～84分；中：60～69分；差：＜60分。

1.4統(tǒng)計學處理運用統(tǒng)計學軟件包SPSS 21.0分析處理所有數(shù)據(jù)，術前、術后HSS評分數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t檢驗；用率或百分比表示計數(shù)資料，用χ2檢驗。檢驗水準為α=0.05。

2　結(jié)果

2.1臨床療效50例患者均獲得隨訪，隨訪時間最短6個月，最長24個月，平均隨訪時間達13個月。50例患者中治療效果優(yōu)34例，良11例，優(yōu)良率為90%（45/50）。

2.2治療前后HSS評分本組患者治療后6個月本組患者的疼痛、活動度、穩(wěn)定性、行走功能、屈曲畸形、肌力等評分均明顯比治療前高（P＜0.05）。具體見表1。

表1本組患者治療前后的HSS評分比較　　（分，±s）

表1本組患者治療前后的HSS評分比較　?。ǚ?，±s）

HSS評分　　疼痛評分　　活動度評分　　穩(wěn)定性評分　　行走功能評分　屈曲畸形評分　　肌力評分　　平均總分治療前　17.1±2.3　9.3±2.1　4.1±3.2　13.3±3.1　4.4±2.2　5.4±0.6　51.8±6.4治療后　24.8±3.2　14.1±3.3　8.2±2.6　16.9±3.8　7.1±1.6　8.1±0.2　83.5±5.6 t 4.303　3.182　2.776　2.571　2.447　2.657　2.365 P ＜0.05　?。?.05　?。?.05　?。?.05　　＜0.05　?。?.05　　＜0.05

2.3術后并發(fā)癥發(fā)生情況50例患者中有2例患者術后發(fā)生深靜脈血栓，2例患者發(fā)生早期感染，1例患者發(fā)生遲發(fā)性感染，均為淺表感染，1例患者發(fā)生了低血壓，術后并發(fā)癥發(fā)生率為12%（6/50）。

3　討論

3.1適應證的選擇如果患者有關節(jié)疼痛劇烈、關節(jié)不穩(wěn)等癥狀，且這些癥狀由各種原因或外傷性原因引起，對患者的正常生活和工作造成了嚴重的影響，長期的保守治療后仍沒有得到有效的改善，那么就可以考慮將主要治療方法更改為人工膝關節(jié)置換術。其適應證包括重癥膝關節(jié)炎伴膝內(nèi)外翻畸形、創(chuàng)傷性或非化膿性關節(jié)炎等，且具有較為平衡的肌肉力量、較好的皮膚條件等，如果患者具有較大的骨缺損、嚴重的骨質(zhì)疏松、不穩(wěn)定的關節(jié)韌帶松弛等，則應該慎重運用人工全膝表面置換術［6］。

3.2影響療效的因素手術適應性選擇、假體類型選擇等直接影響著人工全膝表面置換術的臨床療效，要保證手術成功，關鍵是要在于手術過程中精確地進行截骨操作、正確松解軟組織，只有這樣才能顯著提升患者的術后關節(jié)活動度及保證關節(jié)的穩(wěn)定性等。術者對患者的下肢力線、膝內(nèi)翻角度及內(nèi)旋角度進行精確的測量，手術之前對患者的關節(jié)畸形程度進行細致的評估，可將手術的困難程度減少到最低限度。有關學者研究表明，脛骨平臺后傾角范圍在1.5°～22.5°之間，具有極大的個體差異，手術過程中在確定脛骨平臺的截骨角度時應該依據(jù)手術前對患者雙膝后傾角的測量結(jié)果及患者的實際病情［7］。大多數(shù)晚期骨關節(jié)炎患者的病癥類型為內(nèi)翻畸形，因此要想保證手術成功，還應該給予內(nèi)翻畸形有效矯正，同時還應該注意有效松解屈曲攣縮及外翻畸形的膝關節(jié)軟組織。有關醫(yī)學研究發(fā)現(xiàn)，手術之前患者的膝關節(jié)HSS評分、功能評分直接影響著手術療效，如果有并發(fā)癥發(fā)生，那么其必將對療效造成嚴重的不良影響。

3.3并發(fā)癥的防治晚期骨性關節(jié)炎患者尤其是老年患者具有較差的血管彈性和心血管系統(tǒng)代償能力，將止血帶松開后，由于髓腔出血及截骨的松質(zhì)骨面滲血廣泛，因此在極短的時間內(nèi)就會有大約500m l的血從關節(jié)腔內(nèi)流失，從而嚴重威脅老年患者的生命安全。一些患者還會出現(xiàn)低氧血癥，主要表現(xiàn)為打哈欠、心慌等［8］。本組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率為12%（6/50），針對這種情況，我們認為，在將止血帶松開之前，應該將濃縮紅細胞及血漿輸注到患者體內(nèi)，以對急性失血過程中出現(xiàn)的腦組織等缺血缺氧進行有效的預防。此外，膝關節(jié)功能恢復的進程會在有效糾正術后貧血后顯著加快。深靜脈血栓形成后，患者通常會出現(xiàn)大腿腫脹、和對側(cè)相比周徑增加3～5 cm等癥狀，這時應該及時給予患者溶栓治療，堅持治療2～3周后患者的腫脹通常會逐漸消退、血栓消失、靜脈復通［9］。如果患者在人工全膝表面置換術后發(fā)生了感染，那么其生命安全將受到嚴重的威脅［10］，對患者術后感染應以充分的重視，一旦發(fā)現(xiàn)患者發(fā)生感染，則及時給予科學合理的敏感抗生素治療，以有效控制感染，為有效改善患者預后、降低患者死亡率、提高療效奠定堅實的基礎。

本臨床研究表明，人工全膝表面置換術能夠顯著改善晚期骨性關節(jié)炎患者的膝關節(jié)平均活動度，值得推廣。

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（編輯劉強）

R684.3

B

2095-4441（2016）02-0062-03

2015-12-29

羅世東（1961-），廣西容縣人，主任醫(yī)師，學士，主要研究方向為骨與關節(jié)創(chuàng)傷，尤其是關節(jié)置換方面

鄧振中，E-mail：gxwzdzz@163.com