開環(huán)式選擇性痔上黏膜切除術(shù)治療重度混合痔40例臨床觀察

方　芳　朱建紅　周偉進　戴秋安　葉子嵩　趙金龍

廣東省中醫(yī)院珠海醫(yī)院，廣東　珠海　519015

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開環(huán)式選擇性痔上黏膜切除術(shù)治療重度混合痔40例臨床觀察

方芳朱建紅周偉進戴秋安葉子嵩趙金龍

廣東省中醫(yī)院珠海醫(yī)院，廣東珠海519015

【摘要】目的：觀察開環(huán)式選擇性痔上黏膜切除術(shù)治療重度混合痔的臨床療效。方法：選擇80例重度混合痔患者為研究對象，隨機分為觀察組及對照組各40例，觀察組采用開環(huán)式選擇性痔上黏膜切除術(shù)(TST)，對照組行吻合器混合痔痔上粘膜環(huán)切吻合術(shù)(PPH)，比較兩組療效。結(jié)果：觀察組與對照組的治愈率分別為95%和85%，觀察組療效明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)；觀察組恢復(fù)時間、并發(fā)癥情況均優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：開環(huán)式選擇性痔上黏膜切除術(shù)治療重度混合痔的療效較好，且安全性高、并發(fā)癥少以及恢復(fù)速度較快，適合在臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】重度混合痔；選擇性痔上黏膜切除術(shù)；吻合器混合痔上粘膜環(huán)切吻合術(shù)

痔瘡是肛腸科的常見病和多發(fā)病，發(fā)病率較高。由于發(fā)病部位的問題，不少人羞于從醫(yī)救治，造成病情延誤，加快了痔瘡的發(fā)展，最終往往形成嚴(yán)重的混合痔，加重了臨床治療的負(fù)擔(dān)[1]。手術(shù)是其主要治療手段，混合痔的手術(shù)方式很多，隨著吻合器的產(chǎn)生、應(yīng)用，因其便捷、高效、痛苦小，逐漸受到廣大醫(yī)生及患者的接受。在痔瘡微創(chuàng)手術(shù)中，開環(huán)式選擇性痔上黏膜切除術(shù)(TST)較其他手術(shù)，微創(chuàng)地切除痔核同時，保留更多肛墊，維持正常肛墊的彈性及順應(yīng)性，臨床療效更顯著。我院于2012年10月到2016年1月采用TST手術(shù)方法對重度混合痔患者進行治療，并與混合痔痔上粘膜環(huán)切吻合術(shù)(PPH)進行對比，結(jié)果表明選擇性痔上黏膜切除術(shù)的總體效果較好，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇 2012年10月到2016年1月期間在我院治療的重度混合痔患80例，均為住院患者，其中觀察組男性22例，女性18例，平均年齡(44.9±11.8)歲，平均病程(4.48±0.56)年；對照組男性23例，女性17例，平均年齡(45.2±12.5)歲，平均病程(4.52±0.58)年；主要表現(xiàn)為肛內(nèi)墜脹感、便血、和肛門腫物脫出、肛門瘙癢等。兩組患者在性別、年齡、痔病分類及程度等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中痔的診斷標(biāo)準(zhǔn)中診斷為III、IV度混合痔[2]。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)排除患有其他肛腸科疾病的患者；排除合并其他嚴(yán)重內(nèi)科疾病的患者；排除患有心肺肝腎合并癥的患者；排除月經(jīng)期婦女、孕婦患者。

1.5治療方法治療組：采用TST手術(shù)方法。操作方法：患者采用腰麻，根據(jù)痔核的數(shù)目和分布選擇適合的肛門鏡。適度擴肛后插入肛門鏡，拔除內(nèi)筒，旋轉(zhuǎn)肛門鏡，使擬切除的痔上粘膜位于肛門鏡的窗口內(nèi)。在痔上距齒狀線2.0～3.0cm處用可吸收線行間斷性荷包縫合。將吻合器的頭部置入擴肛器內(nèi)，將縫合線圍繞中心桿收緊打結(jié)，通過勾線器將縫線自吻合器本體的側(cè)孔導(dǎo)出，持續(xù)牽引，順時針旋緊吻合器，將脫垂的直腸粘膜牽進吻合器的釘槽內(nèi)，直至吻合器指示窗的指針顯示進入擊發(fā)范圍。女性患者常規(guī)行陰道指檢。擊發(fā)吻合器，固定等待10～30s后，逆時針旋松尾翼，取出吻合器。觀察吻合口，如吻合口之間存在粘膜搭橋，則可以從粘膜橋中間直接剪斷，兩端“耳朵”部分用“7”號絲線結(jié)扎。若有活動性出血則行“8”字縫扎止血。仔細(xì)檢查肛門外殘存的皮贅，如有皮贅殘留則切除。肛內(nèi)納明膠海綿。

對照組：采用PPH手術(shù)方法。操作方法：患者采用腰麻，會陰部常規(guī)消毒鋪巾。適度擴肛，插入肛門鏡。在距齒狀線2.0～3.0cm處行粘膜下行荷包縫合。逆時針旋開吻合器的尾翼，將吻合器的頭部插入擴肛器內(nèi)，將荷包縫合線圍繞中心桿收緊打結(jié)，通過勾線器將縫線自吻合器本體的側(cè)孔導(dǎo)出，持續(xù)牽引，順時針旋緊吻合器，將脫垂的直腸粘膜牽進吻合器的釘槽內(nèi)，直至吻合器指示窗的指針顯示進入擊發(fā)范圍。女性患者常規(guī)行陰道指檢。打開機身保險，擊發(fā)，固定吻合器等待10～30s后，逆時針旋松尾翼，將吻合器拔出。觀察吻合口，若有活動性出血則行“8”字縫扎止血。如有皮贅殘留則切除。肛內(nèi)納明膠海綿。

兩組均采用相同抗生素、止血治療，保持大便質(zhì)軟及排出通暢，配合坐浴、外用藥膏、痔瘡栓換藥等治療。

1.6觀察指標(biāo)觀察術(shù)后疼痛指數(shù)、并發(fā)癥、恢復(fù)工作時間及滿意度等；滿意度利用醫(yī)院自制治療滿意調(diào)查表，95分以上為滿意，85～95分為一般，85分以下為不滿意；滿意率=(滿意例數(shù)+一般例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.7療效評價①混合痔療效評價：參考中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)肛腸科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[2]。治愈：癥狀消失，痔消失。好轉(zhuǎn)：癥狀改善，痔縮小。未愈：癥狀、體征均無變化。②疼痛評分：視覺模擬評分法(VAS)：0分為完全無痛，10分為劇烈疼痛，患者根據(jù)疼痛程度在線上畫定位置，從無痛到記號之間的距離為疼痛評分分?jǐn)?shù)。

2結(jié)果

2.1兩組臨床效果對比觀察組和對照組患者的治愈率分別為95.0%和85.0%，兩組治療效果對比差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。數(shù)據(jù)詳見于表1。

表1　兩組臨床療效對比

注：與對照組對比，*P<0.05。

2.2兩組并發(fā)癥情況對比觀察組患者出現(xiàn)的各類并發(fā)癥的數(shù)量明顯少于對照組，疼痛評分低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2　兩組并發(fā)癥情況對比

注：與對照組對比，*P<0.05。

2.3兩組其他評價指標(biāo)對比觀察組恢復(fù)工作時間短于對照組，而滿意度高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。數(shù)據(jù)詳見于表3。

表3　兩組臨床評價指標(biāo)對比

注：與對照組對比，*P<0.05。

2.4兩組恢復(fù)情況兩組患者在術(shù)后隨訪中恢復(fù)情況良好，均未出現(xiàn)嚴(yán)重出血或感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，同時未見失禁或肛門狹窄。

3討論

痔瘡發(fā)病率的主要影響因素是年齡，一般年齡越大發(fā)病率越高，其中45～64歲的年齡段為發(fā)病高峰，主要原因是肛墊的支持組織會隨著年齡增長而逐漸老化。

痔瘡的治療原則是治療主癥而非手術(shù)去除，因此要避免治療無肛門癥狀的體征和無肛門體征的癥狀，糾正以往“見痔就治”的錯誤觀念。痔無癥狀時無需治療，而應(yīng)在并各類癥狀或體征時才予以干預(yù)。治療應(yīng)盡量避免手術(shù)，僅在保守治療無效時才考慮手術(shù)方案，手術(shù)治療應(yīng)注意避免破壞肛墊組織。治療痔瘡方法多，但各有其適應(yīng)證且利弊并存，優(yōu)化手術(shù)方法選擇、提高療效、減少并發(fā)癥是臨床研究的重點。

痔瘡的成因有多種學(xué)說，主要包括靜脈曲張學(xué)說、血管增生學(xué)說、細(xì)菌感染學(xué)說等，其中Thomson提出的肛墊下移學(xué)說目前得到醫(yī)學(xué)界的普遍認(rèn)可，該學(xué)說認(rèn)為肛墊是由肛管內(nèi)粘膜、血管、纖維支持結(jié)構(gòu)共同構(gòu)成的正常組織，有病理改變或異常移位引發(fā)癥狀時才可稱為“痔”或“痔病”。1998年意大利學(xué)者Longo根據(jù)“肛墊下移學(xué)說”指出“經(jīng)肛門吻合器痔上粘膜環(huán)切釘合術(shù)(PPH)”治療脫垂性痔，是痔瘡治療上的一個里程碑。但是PPH環(huán)切易導(dǎo)致術(shù)后環(huán)形狹窄，需重視擴肛。而TST[3]是繼承了PPH的“懸吊”、“斷流”、“減積”，通過吻合器選擇性切除齒線上方粘膜及粘膜下癥狀，使脫垂的肛墊上移，同時將斷端吻合，使脫垂移位的肛墊組織向上牽拉懸吊，以恢復(fù)其正常的解剖位置，從而消除痔核脫垂的癥狀。同時切斷了直腸下動脈的血液，減少痔核的血供，痔核于術(shù)后2周左右逐漸萎縮，使痔核縮小，從而減少痔核脫出、出血等癥狀[4]。所切除的為直腸粘膜及粘膜下組織，保留肛墊正常，術(shù)后肛門彈性及順應(yīng)性得以保留，避免損傷肛門控制排便的功能，避免了術(shù)后肛門下墜、肛門失禁，精細(xì)控便功能障礙

等并發(fā)癥的發(fā)生。直腸粘膜及粘膜下組織切除及吻合口距離齒線上1.5cm的區(qū)域，此處感受神經(jīng)較少，同時避免對肛管皮膚及粘膜層的損傷，可明顯減輕術(shù)后肛門傷口疼痛及水腫的發(fā)生。

選擇性痔上黏膜切除術(shù)(TST)縮短了手術(shù)時間，可隨患者的實際病情調(diào)整手術(shù)方案，最大限度地保留了肛墊，保護了患者自身的肛門功能，減少了并發(fā)癥，降低了術(shù)后感染的可能性[5]，更突出保留了肛門功能，減少疼痛及痛苦，患者易接受，術(shù)后恢復(fù)快，是目前科學(xué)、安全的治療手段，適合在臨床推廣應(yīng)用。

參考文獻

[1]何紅艷，賀平，劉寧，等.選擇性痔上黏膜切除術(shù)治療混合痔60例隨機單盲對照臨床試驗[J].中華胃腸外科雜志，2014，(6):586-588.

[2]國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[M].南京:南京大學(xué)出版社,1994.

[3]黎小平，謝尚奎.選擇性痔上黏膜環(huán)切術(shù)與外剝內(nèi)扎術(shù)治療混合痔的療效比較[J].江西醫(yī)藥，2012，47(6):508-509.

[4]成川江，王啟，吳韜，等.TST手術(shù)治療痔病的臨床療效觀察[J].結(jié)直腸肛門外科，2010，16(4):240-242.

[5]姚禮慶，康竟.經(jīng)吻合器治療重度痔的臨床價值[J].中國實用外科雜志，2001，21(5):33.

作者簡介：方芳(1980-)，女，廣東惠來人，醫(yī)師，碩士研究生，研究方向：肛腸。

【中圖分類號】R659

【文獻標(biāo)志碼】A

【文章編號】1007-8517(2016)10-0113-03

(收稿日期：2016.03.21)

Open Loop Type Selective Mucosal Resection Treatment on Severe Hemorrhoids andMixed Hemorrhoid Curative Effect Observation

FANG FangZHU JianhongZHOU WeijinDAI QiuanYE ZisongZHAO Jinlong

Guangdong Hospital of Zhuhai Hospital，Zhuhai 519015,China

Abstract:Objective To split ring type selective mucosal resection treatment on severe hemorrhoids and mixed hemorrhoid clinical curative effect observation. Methods In our hospital from October 2012 to January 2012 to accept the 80 cases of severe mixed hemorrhoid patients as the research object, were randomly divided into observation group and control group, 40 cases of observation group of patients with selective hemorrhoids mucosa resection (TST), and the control group patients stapling hemorrhoids and mixed hemorrhoid mucosa circumcision anastomosis (PPH). After completion of the operation through the follow-up observations and evaluate its therapeutic effects. Results after treatment, the observation group and control group cure rate were 95% and 85% respectively, the curative effect of observation group was obviously better than that of control group (P<0.05), in addition in the observation group of patients in recovery time and complications such as indicators were significantly better than the control group, difference has statistical significance (P<0.05). Conclusion open-loop type selective mucosal resection treatment on severe hemorrhoids and mixed hemorrhoid overall better clinical curative effect, relative to other surgical method, has high safety, and disease and restore the advantages of fast speed, less suitable for widely in clinical application.

Key words:Severe Mixed Hemorrhoid; Mucosal Resection on Selective Hemorrhoid; Stapling the Mucosa CircumCision anastomosis on Mixed Hemorrhoid