阿托品-異丙腎上腺素試驗(yàn)相結(jié)合對(duì)安置臨時(shí)起搏器必要性認(rèn)證的臨床研究

吳 兵 王 健 韓輔東 程 旭 郭 濤 李俊峰（遼寧省錦州市中心醫(yī)院，遼寧 錦州 121001）

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阿托品-異丙腎上腺素試驗(yàn)相結(jié)合對(duì)安置臨時(shí)起搏器必要性認(rèn)證的臨床研究

吳 兵 王 健 韓輔東 程 旭 郭 濤 李俊峰
（遼寧省錦州市中心醫(yī)院，遼寧 錦州 121001）

【摘要】目的 本實(shí)驗(yàn)旨在探討術(shù)前阿托品-異丙腎上腺素試驗(yàn)相結(jié)合對(duì)安置臨時(shí)起搏器必要性的意義及可行性。方法 隨機(jī)選擇50例術(shù)前心電圖檢查診斷竇性心動(dòng)過緩的患者，分為觀察組和對(duì)照組。觀察組采用阿托品、異丙腎上腺素試驗(yàn)相結(jié)合的方法，確定是否安置起搏器的必要性；對(duì)照組單純采用阿托品試驗(yàn)，確定是否安置起搏器的必要性。結(jié)果 觀察組25例患者采取阿托品與異丙腎上腺素相結(jié)合試驗(yàn)，依據(jù)試驗(yàn)結(jié)果有6例安置了臨時(shí)起搏器，手術(shù)期間完全是起搏心律；對(duì)照組25例單純依賴阿托品試驗(yàn)，依據(jù)試驗(yàn)結(jié)果有20例安置臨時(shí)起搏器，手術(shù)期間有5例完全是起搏心律，6例間斷起搏心律，9例竇性自主心律。結(jié)論 采取阿托品試驗(yàn)與異丙腎上腺素相結(jié)合，有助于進(jìn)一步明確竇性心動(dòng)過緩的性質(zhì)，更準(zhǔn)確掌握安置臨時(shí)起搏器的適應(yīng)證。

【關(guān)鍵詞】阿托品試驗(yàn)；異丙腎上腺素試驗(yàn)；臨時(shí)起搏器

在各?？频氖中g(shù)患者中，均有術(shù)前心電圖診斷竇性心動(dòng)過緩的病例，其中部分病例經(jīng)阿托品試驗(yàn)后，采取了安置臨時(shí)起搏器的處理。但術(shù)中發(fā)現(xiàn)安置臨時(shí)起搏器的病例在手術(shù)麻醉中并不全部處于起搏狀態(tài)，個(gè)別表現(xiàn)為竇性心動(dòng)過速而非竇性心動(dòng)過緩。為了解釋這種現(xiàn)象，我們采取術(shù)前阿托品試驗(yàn)與異丙腎上腺素試驗(yàn)相結(jié)合的方法，探討術(shù)前安置臨時(shí)起搏器的必要性及可行性。

1 資料與方法

本實(shí)驗(yàn)選擇各?？菩g(shù)前心電圖診斷竇性心動(dòng)過緩的手術(shù)患者50例。男性37例，女性13例。最大年齡89歲，最小年齡44歲。病例統(tǒng)計(jì)普外科16例，泌尿外科13例，神經(jīng)外科9例，耳鼻喉科5例，心臟外科3例，胸外科2例，骨外科2例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組（各組均為25例）。觀察組采用阿托品、異丙腎上腺素試驗(yàn)相結(jié)合的方法，對(duì)照組單純采用阿托品試驗(yàn)，分別確定是否具有安置臨時(shí)起搏器的必要性。

1.1 儀器設(shè)備與應(yīng)用藥物：麻醉呼吸機(jī)，生命監(jiān)護(hù)儀等。試驗(yàn)藥物為硫酸阿托品注射液（2 mL∶1 mg），鹽酸異丙腎上腺素注射液（2 mL∶1 mg）。

1.2 試驗(yàn)方法

1.2.1 阿托品試驗(yàn)：注射阿托品前先作對(duì)照的長Ⅱ?qū)?lián)心電圖。阿托品1～2 mg加少量注射用生理鹽水（或25%葡萄糖溶液稀釋，靜注后1、2、3、5、10、15、20 min分別作長Ⅱ?qū)?lián)心電圖（必要時(shí)加作30 min）。①陽性結(jié)果：注射后在上述時(shí)間內(nèi)，竇性心率＜90次/分，或出現(xiàn)交界區(qū)心律。②陰性結(jié)果：注射后在上述時(shí)間內(nèi)，竇性心率≥90次/分，或原來的竇房阻滯、竇性靜止消失。

1.2.2 異丙腎上腺素試驗(yàn)：①患者靜臥，先記錄12導(dǎo)聯(lián)對(duì)照心電圖。②靜脈注入5%～20%葡萄糖20 mL后，再做1次12導(dǎo)聯(lián)心電圖。③在心電監(jiān)護(hù)下，靜脈滴入異丙腎上腺素，速度為1～2 μg/min，可用0.2 mg異丙腎上腺素加入5%～10%葡萄糖液200 mL中，即稀釋液以l～2 mL/min速度滴入。直至出現(xiàn)心率＞100次/分為止。

1.2.3 觀察組的全部病例首先進(jìn)行阿托品試驗(yàn)，若試驗(yàn)結(jié)果陽性則繼續(xù)異丙腎上腺素試驗(yàn)，如異丙腎上腺素試驗(yàn)心率仍然在90次/分以下，術(shù)前應(yīng)考慮安置臨時(shí)起搏器。如阿托品試驗(yàn)結(jié)果陽性，異丙腎上腺素試驗(yàn)心率＞100～130次/分以上，則術(shù)前不安置臨時(shí)起搏器，但要做好術(shù)中藥物調(diào)整心率的相應(yīng)準(zhǔn)備。對(duì)照組單純進(jìn)行阿托品試驗(yàn)，如阿托品試驗(yàn)結(jié)果陽性，由所在科室及相關(guān)科室會(huì)診，確定對(duì)認(rèn)為必要的病例術(shù)前安置臨時(shí)起搏器。

1.2.4 兩組安置臨時(shí)起搏器的病例均在手術(shù)麻醉期間對(duì)起搏器的工作狀態(tài)（完全起搏心律，間斷起搏心律，起搏器非工作狀態(tài)），是否應(yīng)用產(chǎn)生心律/心率效應(yīng)的藥物，有無其他類型心律失常的發(fā)生等進(jìn)行密切觀察。

1.2.5 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 11.5軟件包進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用（n，%）表示，采用卡方檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用均數(shù)平均數(shù)（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。。

2 結(jié) 果

2.1 觀察組應(yīng)用阿托品-異丙腎上腺素相結(jié)合試驗(yàn)，對(duì)照組單純做阿托品試驗(yàn)，依據(jù)試驗(yàn)結(jié)果兩組分別進(jìn)行了選擇處理。見表1。

表1 兩組間試驗(yàn)數(shù)據(jù)分析及安置臨時(shí)起搏器數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)

觀察組25例患者采取阿托品與異丙腎上腺素相結(jié)合試驗(yàn)，依據(jù)試驗(yàn)結(jié)果有6例安置了臨時(shí)起搏器；對(duì)照組25例單純應(yīng)用阿托品試驗(yàn)，依據(jù)試驗(yàn)結(jié)果有20例安置臨時(shí)起搏器，兩組間安置臨時(shí)起搏器病例數(shù)據(jù)差異顯著（P＜0.05）。

2.2 對(duì)觀察組與對(duì)照組安置臨時(shí)起搏器的病例進(jìn)行手術(shù)麻醉期間的常規(guī)監(jiān)護(hù)，密切觀察兩組起搏器的工作狀態(tài)。見表2。

表2 兩組安置臨時(shí)起搏器病例術(shù)中工作狀態(tài)的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)

觀察組6例安置臨時(shí)起搏器的病例，在手術(shù)麻醉的過程中完全是起搏心律。而對(duì)照組20例安置臨時(shí)起搏器的病例，在手術(shù)麻醉的進(jìn)程中有5例是完全起搏心律，6例間斷起搏心律，9例竇性自主心律。兩組安置臨時(shí)起搏器的病例在手術(shù)麻醉的過程中起搏器工作狀態(tài)數(shù)據(jù)差異顯著（P＜0.05）。

2.3 在兩組試驗(yàn)進(jìn)程中，觀察組病例盡管心率的變化有差異，但均有血流動(dòng)力學(xué)及心電圖ST-T的改變；而對(duì)照組變化幅度很小。見表3。

表3 兩組試驗(yàn)進(jìn)程中血流動(dòng)力學(xué)及ST-T的變化

觀察組全組病例均有不同程度的血壓升高，60%（25∶15）的病例有ST段的改變，44%（25∶11）的病例有T波的變化；對(duì)照組12% （25∶3）的病例血壓升高，8%（25∶2）的病例出現(xiàn)ST段改變，16% （25∶4）發(fā)生T波的變化。兩組間血流動(dòng)力學(xué)、ST-T的改變差異顯著（P＜0.05）。

3 討 論

很多因素可導(dǎo)致竇性心動(dòng)過緩，心臟因素只是其中之一。如神經(jīng)外科的顱內(nèi)壓增高的患者、普通外科膽系疾病的患者、高齡患者心血管退行性改變以及某些機(jī)體處于高迷走神經(jīng)功能狀態(tài)的患者等，都可能出現(xiàn)竇性心動(dòng)過緩［1］。手術(shù)患者術(shù)前檢查如果心電圖提示竇性心動(dòng)過緩，除了認(rèn)真考慮心動(dòng)過緩與原發(fā)病的相關(guān)關(guān)系外，原則上應(yīng)該做阿托品試驗(yàn)檢查［2］。

阿托品試驗(yàn)是觀察心臟節(jié)律點(diǎn)或傳導(dǎo)系統(tǒng)在應(yīng)用阿托品消除心臟迷走神經(jīng)影響后所表現(xiàn)的自身（固有）的功能狀態(tài)。但阿托品試驗(yàn)并不能完全反映出心臟節(jié)律點(diǎn)或傳導(dǎo)系統(tǒng)的實(shí)際功能狀態(tài)和（或）患者對(duì)該實(shí)驗(yàn)的敏感程度。如果是竇房結(jié)功能低下，通過阿托品試驗(yàn)可能會(huì)提升診斷依據(jù)。但如果是房室傳導(dǎo)延遲，則可能會(huì)被阿托品試驗(yàn)假陽性結(jié)果掩蓋而未表現(xiàn)出來，這就失去了阿托品試驗(yàn)用于房室傳導(dǎo)阻滯定位及其他緩慢性心律失常輔助、鑒別的診斷意義。因此在阿托品試驗(yàn)陽性結(jié)果的基礎(chǔ)上，加做異丙腎上腺素試驗(yàn)將有助于進(jìn)一步明確診斷。異丙腎上腺素能興奮心臟的β受體，使心率增快，傳導(dǎo)速度加快，心肌收縮力加強(qiáng)、心肌糖原分解增加，從而使心肌耗氧量明顯增加，故可作為增加心臟負(fù)荷的藥物，用以進(jìn)行負(fù)荷試驗(yàn)。這項(xiàng)試驗(yàn)多用于臨床篩查冠心病的病例且不能完成運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)的患者［3］。

觀察組對(duì)阿托品試驗(yàn)陽性的病例加做異丙腎上腺素試驗(yàn)，確定6例需要安置臨時(shí)起搏器，監(jiān)測提示手術(shù)麻醉中完全是起搏心律，證明了安置的正確。而對(duì)照組20例安置臨時(shí)起搏器的病例，有15例手術(shù)麻醉中出現(xiàn)間斷起搏或竇性自主心律。由此可見，兩組間的實(shí)驗(yàn)結(jié)果得出安置臨時(shí)起搏器的適應(yīng)證的結(jié)論差異是非常顯著的。也證明阿托品試驗(yàn)陽性的結(jié)果有必要加做異丙腎上腺素試驗(yàn)，從而使試驗(yàn)檢查結(jié)果更加準(zhǔn)確可信。

需要指出的是異丙腎上腺素試驗(yàn)是一項(xiàng)心臟負(fù)荷試驗(yàn)，做該項(xiàng)試驗(yàn)前已明確診斷的高血壓，不穩(wěn)定型心絞痛，室性心律失常及心腦血管不良事件發(fā)生史等病例，應(yīng)謹(jǐn)慎選擇此項(xiàng)試驗(yàn)方法以免發(fā)生意外事件［4］。

參考文獻(xiàn)

［1］ 鄧小明，李文獻(xiàn).圍手術(shù)期心血管藥物的應(yīng)用［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：12-14.

［2］ 黃振文，崔天祥.實(shí)用臨床心臟病學(xué)［M］.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，1999：411-413.

［3］ 羅偉.內(nèi)科診斷實(shí)驗(yàn)手冊［M］.南昌：江西科學(xué)技術(shù)出版社，1992：84-85.

［4］ 湯亞明.心臟負(fù)荷實(shí)驗(yàn)/心電學(xué)系列叢書［M］.昆明：云南科學(xué)技術(shù)出版社，2005：21-22.

中圖分類號(hào)：R614

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1671-8194（2016）16-0167-02