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    右旋心的F導(dǎo)聯(lián)心電圖特征讀析

    2016-07-31 19:57:48陳紅彩劉家壽
    中國療養(yǎng)醫(yī)學(xué) 2016年1期
    關(guān)鍵詞:右位右旋右心

    陳紅彩 劉家壽

    右旋心的F導(dǎo)聯(lián)心電圖特征讀析

    陳紅彩 劉家壽

    目的探討右旋心的F導(dǎo)聯(lián)心電圖特征。方法采用矯正右位心導(dǎo)聯(lián)方法,既包括完全性矯正右位心導(dǎo)聯(lián)與不完全性矯正右位心導(dǎo)聯(lián)。結(jié)果胸前導(dǎo)聯(lián)QRS振幅規(guī)律變化,QRS波V3R與V4R呈RS型,V5R與V6R呈小綜合波,ST-T明顯的改變,V3R至V6R明顯下降,T波雙相,肢體導(dǎo)聯(lián)QRS振幅及形態(tài)均無明顯變化。結(jié)論不完全矯正右心導(dǎo)聯(lián)適用于右旋心,完全矯正右心導(dǎo)聯(lián)適用于鏡像右位心,均具有獨(dú)特心電圖特征。

    右旋心;F導(dǎo)聯(lián);心電圖;右位心

    右旋心是臨床非常罕見的病例亦報(bào)道甚少,尤其是在2009年專家共識(shí)建議選擇Cabrerada導(dǎo)聯(lián)排列順序以來(以下簡(jiǎn)稱F導(dǎo)聯(lián))[1],至今也未見F導(dǎo)聯(lián)心電圖診斷右旋心的病例報(bào)告,同時(shí)醫(yī)技人員也面臨對(duì)右旋心在F導(dǎo)聯(lián)心電圖診斷的特征認(rèn)知問題,作者在健康體檢中檢出右旋心3例,本文旨對(duì)單純右旋心的F導(dǎo)聯(lián)心電圖進(jìn)行讀析與鏡像右位心的鑒別及其矯正右位心導(dǎo)聯(lián)應(yīng)用進(jìn)行初討,能更進(jìn)一步提高醫(yī)技人員對(duì)心電圖F導(dǎo)聯(lián)右位心的理念認(rèn)識(shí)與正確解讀。

    1 臨床資料

    1.1 一般資料2012-06—2014-06健康體檢右旋心3例,其中女2例,男1例,年齡41~57歲。放射胸片及心臟彩超顯示:心臟大部份位于右側(cè)胸腔,心影右旋,心尖指向右前方較圓鈍;在劍突下及胸骨旁諸多方位掃查所見,肝臟位于右側(cè),腹主動(dòng)脈、下腔靜脈大血管位置連接均正常;心臟各房室大小正常,右房右室在右側(cè),左房左室仍在左側(cè),室間隔連續(xù)性及左心室厚度與運(yùn)動(dòng)正常范圍,其各瓣膜活動(dòng)自如及心臟結(jié)構(gòu)無明顯異常。日本光電工業(yè)株式會(huì)社,數(shù)碼心電圖機(jī)ECG-7000系列,北京生產(chǎn),ECG-9620PI。心電圖檢查常規(guī)操作導(dǎo)聯(lián)連接方式,程序采用F導(dǎo)聯(lián)(Frontal plane lead),實(shí)時(shí)自動(dòng)心律2道(平均+心律,即記錄每個(gè)導(dǎo)聯(lián)一個(gè)心電波+固定Ⅱ?qū)?lián)10 s心電波)描記心電圖,3例均加做附加導(dǎo)聯(lián)即矯正右位心導(dǎo)聯(lián)便于讀析。

    1.2 矯正右位心導(dǎo)聯(lián)方法矯正右位心導(dǎo)聯(lián)包括完全性矯正右位心導(dǎo)聯(lián)及不完全性矯正右位心導(dǎo)聯(lián)兩種,前者是左右手反接6個(gè)肢體導(dǎo)聯(lián)和右位心導(dǎo)聯(lián)將V1~V6電極依次置放在V2、V1、V3R、V4R、V5R、V6R位置,即為完全性矯正右心圖或矯正右位心導(dǎo)聯(lián),完全性矯正右心圖為適應(yīng)正常位置(鏡像右位心)的常規(guī)心電圖讀析標(biāo)準(zhǔn);后者只加做是右位心導(dǎo)聯(lián)即V2、V1、V3R~V6R導(dǎo)聯(lián),左右手不反接就可以記錄類似常規(guī)心電圖,即為不完全矯正右心圖,便于右旋心讀析不易誤判[2]。

    1.3 F導(dǎo)聯(lián)心電圖右位心特征F導(dǎo)聯(lián)心電圖即是按心臟額面左上到右下的解剖關(guān)系,將心電圖標(biāo)、肢導(dǎo)聯(lián)aVR導(dǎo)聯(lián)反轉(zhuǎn)后,重新排序?yàn)閍VL(F1)、Ⅰ(F2)、-aVR(F3)、Ⅱ(F4)、aVF(F5)、Ⅲ(F6)導(dǎo)聯(lián)(自-30°~+120°)的方法,稱為“F導(dǎo)聯(lián)”(frontal plane)[3]。在鏡像右位心中Ⅰ導(dǎo)聯(lián)各波形態(tài)均倒置,即P、QRS及T波均倒置,F(xiàn)2與(Ⅱ)F6(Ⅲ)導(dǎo)聯(lián),F(xiàn)3(aVR)與F1(aVL)導(dǎo)聯(lián)波形互換,V3R、V5R導(dǎo)聯(lián)波形類似正常時(shí)的V3、V5導(dǎo)聯(lián),代表左室波形,V2和V1導(dǎo)聯(lián)代表右室波形。右位心伴內(nèi)臟正位時(shí),P電軸仍在0~90°范圍,其中右旋心Q波仍出現(xiàn)在Ⅰ、V5,左心前導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)進(jìn)行性QRS幅度降低。

    2 結(jié)果

    本組在健康體檢中F導(dǎo)聯(lián)心電圖右旋心3例,竇性心律3例,室性早搏1例,左前分支阻滯1例,ST-T改變3例;胸前導(dǎo)聯(lián)QRS振幅規(guī)律變化,QRS波V3R與V4R呈RS型,V5R與V6R呈小綜合波,ST-T明顯的改變,V3R至V6R明顯下降,T波雙相,肢體導(dǎo)聯(lián)QRS振幅及形態(tài)均無明顯變化;不完全矯正右心導(dǎo)聯(lián)適用于右旋心,完全矯正右心導(dǎo)聯(lián)適用于鏡像右位心,具有獨(dú)特右旋心F導(dǎo)聯(lián)心電圖特征。

    3 討論

    3.1 右旋心亦稱“假性右位心”即指心臟大部分位于右胸腔內(nèi),心尖指向右前方,但各心腔間的左右關(guān)系基本維持正常,未形成鏡像倒轉(zhuǎn)。主要是由于心臟在發(fā)育過程中下降和向左旋轉(zhuǎn)不良,甚至向右轉(zhuǎn)所致[3]。致使本組右旋心表現(xiàn)獨(dú)特心電圖特征:①心臟位置右置,主要是心室的右旋因左右心房的位置基本保持正常,所以竇房結(jié)的位置同樣沒有變化,心房除極向量還是自右上向左下,故竇性心律時(shí)P F2(Ⅰ)直立,P F3(-avR)倒置(鏡像)。②因心臟沿長(zhǎng)軸在橫面上發(fā)生向右旋轉(zhuǎn)旋至右胸,右胸導(dǎo)聯(lián)QRS波幅增高,多呈RS型,左胸導(dǎo)聯(lián)QRS波幅振幅減小多呈為rS型。③胸導(dǎo)聯(lián)V1~V6的R波呈高逐減到低,改變了原有規(guī)律。這是由于右旋心心尖轉(zhuǎn)右下,使整個(gè)心臟偏于胸腔右側(cè),在心臟內(nèi)除極時(shí)間向量占優(yōu)勢(shì),所致右胸前R波增高,而在左胸前R波較低。④由于右旋心的左心室構(gòu)成,右位心的F2(Ⅰ)的P-QRS-T波群均倒置,完全性右心矯正圖就轉(zhuǎn)變?yōu)橹绷ⅲ挥倚呐c其明顯不同,F(xiàn)2(Ⅰ)P波是直立的,右旋心胸導(dǎo)聯(lián)改變與右位心心電圖特征相似,但右胸導(dǎo)聯(lián)QRS波幅明顯高于右位心,V3R~V6R導(dǎo)聯(lián)QRS波群呈RS型明顯不同,且V3R、V4R及F1(avL)導(dǎo)聯(lián)T波多數(shù)倒置,與右位心差別較大。

    3.2 矯正右位心導(dǎo)聯(lián)心電圖特征(圖1)

    3.2.1 常規(guī)心電圖F導(dǎo)聯(lián)描記特征①P波、F2(Ⅰ)均直立,為竇性節(jié)律。②肢體導(dǎo)聯(lián)R波振幅規(guī)律無改變,從F1(avL)~F6(Ⅲ)R波振幅呈逐次遞增高再遞減。③QRS波群F1(avL)呈Qrsr`型小綜合波、F2(Ⅰ)呈qR型。④胸前導(dǎo)聯(lián)R波振幅逐次遞增高再遞減規(guī)律改變?yōu)镽波遞減。QRS波V1、V2呈Rs型;V3~V6呈qR型。⑤QRS時(shí)限108 ms,QTc間期404 ms。⑥ST段無明顯偏移,僅有V2T波低平,TV2<V3。

    3.2.2 不完全性矯正右心導(dǎo)聯(lián)描記特征①肢體導(dǎo)聯(lián)QRS振幅及形態(tài)均無變化。②胸前導(dǎo)聯(lián)QRS振幅規(guī)律變化,R波逐個(gè)遞減呈小綜合波。③QRS波V3R與V4R呈RS型,V5R與V6R呈小綜合波。④ST-T明顯的改變,V3R~V6R明顯下降,T波雙相。3.2.3完全性矯正右心導(dǎo)聯(lián)描記特征①肢體導(dǎo)聯(lián)QRS振幅無規(guī)律。②QRS波形態(tài)是F1(avL)互換F3(-avR);F4(Ⅱ)與F5(avF)互換,F(xiàn)6(Ⅲ)與F4(Ⅱ),F(xiàn)2(Ⅰ)上下翻轉(zhuǎn)等特征。③胸前導(dǎo)聯(lián)與不完全性矯正右心導(dǎo)聯(lián)描記相同。完全性右心矯正圖為適應(yīng)正常位置(鏡像右位心)的心電圖讀析標(biāo)準(zhǔn),可把右位心的心電圖F1(avL)看著F3(-avR),將F3(-avR)導(dǎo)聯(lián)看著F1(avL),F(xiàn)4(Ⅱ)看著F5(avF),F(xiàn)6(Ⅲ)看著F4(Ⅱ),把F2(Ⅰ)上下翻轉(zhuǎn),加做V2、V1、V3R、V4R、V5R、V6R代替了V1~V6,就可按照左位心標(biāo)準(zhǔn)讀析。3.3右旋心F導(dǎo)聯(lián)心電圖診斷特征①竇性心律P波在各標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)中均直立。②QRS波群與T波在F2(Ⅰ)導(dǎo)聯(lián)均倒置,在F4(Ⅱ)、F5(avF)、F6(Ⅲ)導(dǎo)聯(lián)均為正向。③F1(avL)、F2(Ⅰ)、F4(Ⅱ)、F6(Ⅲ)導(dǎo)聯(lián)可見較深Q波。④有右心前導(dǎo)聯(lián)呈Rs型或RS型、T波多直立,左心前導(dǎo)聯(lián)T波常倒置,QRS波群常倒置,QRS波群電壓較低。⑤V6R、V7R、V8R等導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)rsR`S`波形。⑥加做V6R~V8R等右后導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)rsR`s`[4]。本組資料完全符合右旋心。

    圖1 矯正右位心導(dǎo)聯(lián)心電圖

    3.4 鏡像右位心F導(dǎo)聯(lián)心電圖鑒別鏡像右位心采用F導(dǎo)聯(lián)檢查顯示特點(diǎn)是完全性右心矯正圖為適應(yīng)正常位置(鏡像右位心)的心電圖讀析標(biāo)準(zhǔn),可把右位心的心電圖F1(avL)看著F3(-avR),將F3(-avR)導(dǎo)聯(lián)看著F1(avL),F(xiàn)4(Ⅱ)看著F5(avF),F(xiàn)6(Ⅲ)看著F4(Ⅱ),把F2(Ⅰ)上下翻轉(zhuǎn),加做V2、V1、V3R、V4R、V5R、V6R代替了V1~V6,就可按照左位心標(biāo)準(zhǔn)讀析。右位心均采用校正F導(dǎo)聯(lián)心電圖記錄其特征是:①F1(avL)、F2(Ⅰ)、F3(-avR)、F4(Ⅱ)主波向上(鏡像翻轉(zhuǎn))呈rR型。②R波幅F1~F6(avL、Ⅰ、-avR、Ⅱ、avF、Ⅲ)有高至低遞減現(xiàn)象,其S波有淺倒逐漸加深的規(guī)律。③胸導(dǎo)聯(lián)V2、V1、V3R、V4R、V5R、V6R的R波幅呈遞增,其S波有深變淺至消失現(xiàn)象(同正常胸導(dǎo)聯(lián)圖形)。④均并有不同程度的ST或T波改變。在常規(guī)導(dǎo)聯(lián)心電圖沒有以上規(guī)律性。其主要鑒別點(diǎn)是:①鏡像右位心F2(Ⅰ)P-QRS-T均倒置,后者右旋心P波直立,F(xiàn)1(avL)與F2(Ⅰ)導(dǎo)聯(lián)呈Qr波。②完全性右心矯正圖前者是與正常心臟相同,后者則是P波F2(Ⅰ)轉(zhuǎn)為倒置。③胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波V1~V6呈rS型(順鐘轉(zhuǎn)位),R振幅逐漸遞減,后者為V1導(dǎo)聯(lián)呈高R波(鐘轉(zhuǎn)位),振幅逐次減低。④前者右胸導(dǎo)聯(lián)呈qR型,后者呈Rs或RS、rsR`s`型(圖2)。

    圖2 鏡像右位心

    3.5 F導(dǎo)聯(lián)心電圖診斷右位心的認(rèn)識(shí)①F導(dǎo)聯(lián)心電圖的肢體6個(gè)導(dǎo)聯(lián)同胸前6個(gè)導(dǎo)聯(lián)一樣的由R振幅呈遞增到遞減的獨(dú)有規(guī)律,根據(jù)主波規(guī)律及主波方向以及R/S逐步變小改變,即可初步判定右位心。②P波如符合竇性診斷標(biāo)準(zhǔn),支持右旋心或右移心的診斷;在做不完全性矯正右心導(dǎo)聯(lián),符合竇性標(biāo)準(zhǔn),可支持右旋心的診斷,否則為右移心;P波如不符合竇性標(biāo)準(zhǔn),則考慮鏡像右位心,再加做完全性矯正右心導(dǎo)聯(lián),符合竇性標(biāo)準(zhǔn)就可診斷鏡像右位心。③胸前導(dǎo)聯(lián)V1~V6導(dǎo)聯(lián)QRS波型均呈SR型伴有R振幅逐漸降低有助于前者;V1導(dǎo)聯(lián)R波較高V2~V6以R波為主且伴有振幅逐次減低支持后者。④完全性矯正右位心導(dǎo)聯(lián),能按照常規(guī)心電圖讀析;而后者是不完全性矯正右位心導(dǎo)聯(lián)方法才可判讀。⑤結(jié)合臨床并有內(nèi)臟轉(zhuǎn)位有助于前者;后者是無內(nèi)臟反位常伴有其他先天心血管畸形。⑥右位心的心電圖讀析有助于先天性心臟病,內(nèi)臟反位等畸形及肺、胸膜、膈等病變的早期發(fā)現(xiàn),同時(shí)對(duì)臨床心律失常、電復(fù)律、心臟介入檢查和治療均提供有價(jià)值的參考信息[5]。⑦作者認(rèn)識(shí)到健康查體發(fā)現(xiàn)心電圖異常詳詢問病史,再結(jié)合胸片及心臟彩超報(bào)告,加做心電圖附加導(dǎo)聯(lián)即不完全性矯正右心導(dǎo)聯(lián),顯示右旋心心電圖特征,不難診斷右旋心。⑧認(rèn)識(shí)到在讀析右位心心電圖時(shí)也要同時(shí)考慮合并心電圖的診斷,如心室肥厚、束支阻滯、心室預(yù)激、心肌梗死及心律失常等,只要補(bǔ)救記錄矯正右位心導(dǎo)聯(lián)一般不易誤漏診異常心電圖。

    [1]中國心電學(xué)會(huì),中國心律學(xué)會(huì).心電圖標(biāo)準(zhǔn)化和解析的建議與臨床應(yīng)用(國際指南2009)[M].北京:中國環(huán)境科學(xué)出版社,2009:9.

    [2]蔡秀蓮.右旋心心電圖特征及意義[J].現(xiàn)代醫(yī)學(xué)衛(wèi)生,2014,30(7):1118.

    [3]陳新.黃宛臨床心電圖學(xué)[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2010:546.

    [4]侯建萍,林潔,林文珍.單純性右旋心8例心電圖特點(diǎn)分析[J].人民軍醫(yī)雜志,2003,46(3):151.

    [5]錢敏.右旋心的心電圖診斷與分析[J].中國療養(yǎng)醫(yī)學(xué),2014,23(77):594.

    2015-07-30)

    1005-619X(2016)01-0045-03

    10.13517/j.cnki.ccm.2016.01.021

    264001濟(jì)南軍區(qū)煙臺(tái)療養(yǎng)院(陳紅彩);264001煙臺(tái)福田健康體檢中心特診科(劉家壽)

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