不同干預(yù)模式下孤獨(dú)癥譜系障礙兒童干預(yù)效果的比較

梁穎，李楠，郭園園，姚燕濱，劉功殊

不同干預(yù)模式下孤獨(dú)癥譜系障礙兒童干預(yù)效果的比較

梁穎，李楠，郭園園，姚燕濱，劉功殊

摘要：目的了解不同干預(yù)模式對(duì)孤獨(dú)癥譜系障礙兒童干預(yù)效果的影響。方法選擇12～46月齡孤獨(dú)癥譜系障礙兒童88例，依據(jù)家長選擇分為正規(guī)機(jī)構(gòu)干預(yù)組（T1組，55例）、非正規(guī)機(jī)構(gòu)干預(yù)組（T2組，11例）和居家干預(yù)組（T3組，22例）。在干預(yù)前后采用兒童孤獨(dú)癥及相關(guān)發(fā)育障礙心理教育評(píng)定量表（C-PEP）進(jìn)行發(fā)育商、病理等測試和評(píng)估，比較不同模式的干預(yù)效果。結(jié)果T1組干預(yù)前后C-PEP各項(xiàng)發(fā)育測試發(fā)育商的增加值和病理評(píng)分的減少值均存在明顯差異（P<0.01）；T2組干預(yù)后在病理評(píng)分中，情感、人際關(guān)系及合作行為、感覺模式和語言障礙的評(píng)分減少值有明顯差異（P<0.05），而在發(fā)育商方面無明顯變化；T3組干預(yù)后，C-PEP的知覺、粗大運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知表現(xiàn)、口語認(rèn)知的發(fā)育商均比干預(yù)前顯著降低（P<0.05），病理評(píng)分無顯著變化。不同干預(yù)模式間比較結(jié)果顯示，在模仿、知覺、認(rèn)知表現(xiàn)、口語認(rèn)知和一般發(fā)展等方面，3組間干預(yù)前后差異明顯（P<0.05）。結(jié)論孤獨(dú)癥譜系障礙兒童在正規(guī)機(jī)構(gòu)干預(yù)效果顯著。

關(guān)鍵詞：孤獨(dú)性障礙；兒童；干預(yù)模式

孤獨(dú)癥譜系障礙（autism spectrum disorder，ASD）是一組以社會(huì)溝通和交往障礙，局限性、重復(fù)性的行為、興趣或活動(dòng)為特征的神經(jīng)發(fā)育性障礙，目前在世界范圍內(nèi)患病率約為0.62%～0.70%［1-2］，而最新的大樣本調(diào)查顯示，其患病率甚至高達(dá)1%～2%［3-5］。2006年，我國第二次全國殘疾人抽樣調(diào)查殘疾標(biāo)準(zhǔn)中將兒童孤獨(dú)癥納入精神殘疾范疇。結(jié)果顯示，我國0～6歲精神殘疾（含多重）兒童占0～6歲兒童總數(shù)的1.10‰，約為11.1萬人，其中孤獨(dú)癥導(dǎo)致的精神殘疾兒童占到36.9%，是導(dǎo)致兒童精神殘疾的重要原因［6］。早期干預(yù)對(duì)ASD的預(yù)后及減輕家庭負(fù)擔(dān)有著重要的影響，美國國立衛(wèi)生研究院提出，綜合的干預(yù)方式（如結(jié)構(gòu)式教育TEACCH）、動(dòng)物輔助治療、地板時(shí)光、感覺統(tǒng)合治療、早期丹佛模式、圖片交互交流系統(tǒng)、人際關(guān)系發(fā)展干預(yù)、應(yīng)用行為分析（ABA）等均對(duì)ASD癥狀改善有益，但國內(nèi)尚沒有關(guān)于ASD干預(yù)的指南。在天津，由于家長的認(rèn)知程度和各方面條件的制約，常選擇居家康復(fù)、幼兒園教育、機(jī)構(gòu)訓(xùn)練、中醫(yī)藥治療、聽覺統(tǒng)合訓(xùn)練等多種不同干預(yù)方式，但有關(guān)其干預(yù)效果的相關(guān)研究鮮見。本研究通過分析不同干預(yù)模式對(duì)ASD兒童的干預(yù)效果，以期探尋適合ASD康復(fù)的最佳模式。

基金項(xiàng)目：天津市衛(wèi)生局重點(diǎn)攻關(guān)項(xiàng)目（12KG130）

作者單位：天津市婦女兒童保健中心（郵編300070）

作者簡介：梁穎（1972），女，副主任醫(yī)師，碩士，主要從事兒童心理保健方面的研究

1　對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象選擇2013年1月—6月在天津市婦女兒童保健中心新診斷的ASD兒童，診斷方法采用DSM-Ⅳ-TR標(biāo)準(zhǔn)，兒童年齡12～46個(gè)月，均沒有經(jīng)過任何康復(fù)治療，家長簽定知情同意書。共有101例ASD兒童入選，經(jīng)過6個(gè)月的追訪和研究，失訪13例，最后納入88例進(jìn)行研究。

1.2診斷及評(píng)估所有患兒均由從事兒童發(fā)育行為臨床工作的副主任以上醫(yī)師依據(jù)臨床訪談、心理測評(píng)結(jié)果、DSM-Ⅳ-TR標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行ASD診斷，排除器質(zhì)性精神障礙、腦癱或由其他疾患導(dǎo)致的發(fā)育遲緩，所有患兒都進(jìn)行了聽力測試，以排除由聽力損害導(dǎo)致的語言或發(fā)育異常。

采用兒童孤獨(dú)癥及相關(guān)發(fā)育障礙心理教育評(píng)定量表（C-PEP）和兒童孤獨(dú)癥評(píng)定量表（CARS）進(jìn)行評(píng)估。評(píng)估由有兒童心理測評(píng)資質(zhì)的專職護(hù)士進(jìn)行。在患兒入組時(shí)進(jìn)行基線評(píng)估，干預(yù)6個(gè)月后，進(jìn)行干預(yù)后效果評(píng)估。C-PEP分為功能發(fā)展和病理2個(gè)部分，功能發(fā)展包括模仿、知覺、精細(xì)動(dòng)作、粗大動(dòng)作、手眼協(xié)調(diào)、認(rèn)知表現(xiàn)、口語認(rèn)知、一般發(fā)展8個(gè)方面，根據(jù)得分計(jì)算兒童發(fā)育商；病理包括情感、人際關(guān)系及合作行為、游戲及物品喜好、感覺模式和語言障礙5個(gè)方面。CARS共15項(xiàng)，每項(xiàng)評(píng)分分4個(gè)等級(jí)，總分<30分為非孤獨(dú)癥，30～＜36分為輕至中度，≥36分為重度孤獨(dú)癥。

1.3干預(yù)方式根據(jù)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的要求，研究開始前給每位家長介紹孤獨(dú)癥干預(yù)的方法、早期干預(yù)的必要和益處、專門干預(yù)機(jī)構(gòu)的信息和家庭干預(yù)指導(dǎo)等，依據(jù)家長的選擇進(jìn)入不同的干預(yù)模式組：正規(guī)機(jī)構(gòu)干預(yù)組（T1，55例）、非正規(guī)機(jī)構(gòu)干預(yù)組（T2，11例）和居家干預(yù)組（T3，22例）。正規(guī)機(jī)構(gòu)為天津市殘聯(lián)指定的康復(fù)機(jī)構(gòu)，具體方式包括應(yīng)用行為分析、社交與溝通訓(xùn)練（包括人際關(guān)系發(fā)展干預(yù)、游戲與文化介入、社交故事、圖片交互訓(xùn)練）、精細(xì)動(dòng)作及手眼協(xié)調(diào)訓(xùn)練、感覺統(tǒng)合訓(xùn)練、語言訓(xùn)練等。非正規(guī)機(jī)構(gòu)包括幼兒園、感覺統(tǒng)合訓(xùn)練中心、聽覺統(tǒng)合訓(xùn)練、中醫(yī)針灸治療等。居家干預(yù)為未進(jìn)行任何其他干預(yù)。干預(yù)期間，研究人員每周了解患兒的干預(yù)情況，記錄干預(yù)的時(shí)間和方式等。在殘聯(lián)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行訓(xùn)練的患兒，由專職老師每天記錄訓(xùn)練的方式、內(nèi)容及時(shí)間。所有兒童均在入組時(shí)，由專業(yè)的醫(yī)師提供針對(duì)社交與溝通訓(xùn)練方面的指導(dǎo)，并進(jìn)行每2周1次的電話追訪，了解兒童的進(jìn)展和并給予相應(yīng)的指導(dǎo)，每3個(gè)月進(jìn)行1次門診咨詢與干預(yù)指導(dǎo)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法資料經(jīng)核實(shí)后采用Epidata 3.0雙錄入，應(yīng)用SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。干預(yù)前后分類變量比較采用卡方檢驗(yàn)，連續(xù)變量比較用配對(duì)t檢驗(yàn)，不同干預(yù)模式間數(shù)據(jù)比較應(yīng)用協(xié)方差分析，進(jìn)一步組間兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。協(xié)方差分析的調(diào)整因素包括兒童干預(yù)前月齡、干預(yù)前CARS評(píng)分、家長教育程度、家長對(duì)診斷和訓(xùn)練是否認(rèn)同及干預(yù)前發(fā)育商或病理評(píng)分。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

Tab.1　Comparison of characteristics of participants between three groups表1　3組基本情況比較

2　結(jié)果

2.13組基本情況比較T2組的干預(yù)前年齡大于其他2組；與T2和T3組比較，T1組的兒童多為母親陪同訓(xùn)練，其家長對(duì)診斷和訓(xùn)練的認(rèn)同以及參加家長課程的比例均更高（均P<0.05），見表1。

2.23組干預(yù)前后C-PEP評(píng)分比較見表2。干預(yù)后，T1組C-PEP各項(xiàng)發(fā)育商均明顯提高，病理評(píng)分均明顯降低（P<0.01）；T2組病理學(xué)量表的情感、人際關(guān)系及合作行為、感覺模式和語言障礙得分顯著降低（P<0.05），C-PEP各項(xiàng)發(fā)育商在干預(yù)前后無明顯變化；T3組干預(yù)后知覺、粗大動(dòng)作、認(rèn)知表現(xiàn)和口語認(rèn)知的發(fā)育商比干預(yù)前有顯著的降低（P< 0.05），病理評(píng)分干預(yù)前后無明顯變化。

2.3不同干預(yù)模式間干預(yù)效果的比較干預(yù)前，3種干預(yù)模式的兒童發(fā)育商差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。干預(yù)后，T1組兒童在模仿、知覺、精細(xì)動(dòng)作、手眼協(xié)調(diào)、認(rèn)知表現(xiàn)和口語認(rèn)知方面的變化值均顯著高于T2組和T3組，粗大運(yùn)動(dòng)評(píng)分變化值高于T3組；T1組的各項(xiàng)病理評(píng)分亦有明顯降低，干預(yù)效果明顯優(yōu)于T3組（均P<0.05），見表2。

Tab.2　Comparison of scores for development and pathological scale before and after different intervention between three groups表2　干預(yù)前后不同模式發(fā)育商和病理學(xué)量表評(píng)分比較　　（±s）

Tab.2　Comparison of scores for development and pathological scale before and after different intervention between three groups表2　干預(yù)前后不同模式發(fā)育商和病理學(xué)量表評(píng)分比較　?。ā纒）

＊P＜0.05，＊＊P＜0.01；a與T1組比較，b與T2組比較，P＜0.05

干預(yù)前32.60±9.38 30.45±5.78 35.68±9.34 0.178組別T1組T2組T3組F n t模仿干預(yù)后61.97±19.21 48.61±23.76a39.36±13.11a13.724＊＊55 11 22干預(yù)前46.22±18.00 47.85±23.48 45.13±16.52 0.078差值9.40±4.88 3.82±4.33a-1.86±3.75a11.117＊＊知覺干預(yù)后44.44±13.04 33.47±13.99a29.44±7.97a23.170＊＊t 8.31＊＊0.26 1.92 8.02＊＊0.95 3.18＊＊差值7.04±4.24 3.36±4.57a-0.73±1.93a17.246＊＊組別T1組T2組T3組F n 精細(xì)動(dòng)作粗大運(yùn)動(dòng)干預(yù)前65.55±21.04 68.19±23.47 66.97±20.65 0.191干預(yù)后80.36±15.92 69.55±19.41a61.56±14.59a11.113＊＊t t 55 11 22 6.54＊＊0.39 1.47差值10.67±5.83 5.82±4.05a-3.45±4.74a8.586＊＊干預(yù)前73.49±16.29 68.82±23.91 76.65±25.46 0.162干預(yù)后90.73±20.63 77.44±26.12 67.23±17.21a10.738＊＊6.66＊＊1.20 2.67＊差值12.40±7.84 9.00±9.98 -3.14±4.05a6.897＊組別T1組T2組T3組F n 手眼協(xié)調(diào)　認(rèn)知表現(xiàn)　口語認(rèn)知t t 干預(yù)前70.23±19.98 67.71±18.81 68.87±22.12 0.133 55 11 22干預(yù)后84.27±15.58 68.78±17.83a64.37±16.57a13.649＊＊t 5.96＊＊0.43 1.15差值10.55±5.18 5.36±2.98a-3.73±4.80a12.950＊＊干預(yù)前47.41±19.09 51.62±26.67 44.34±15.44 0.151干預(yù)后68.37±18.27 50.17±27.41a37.47±13.07a16.852＊＊9.36＊＊0.39 3.07＊＊差值11.67±5.61 2.91±4.66a-1.32±2.36a14.191＊＊干預(yù)前48.20±24.15 50.84±34.17 46.04±14.67 0.017干預(yù)后69.29±27.39 52.14±35.27a35.97±8.19a9.265＊＊7.18＊＊0.38 5.05＊＊差值11.87±7.73 4.09±4.74a-0.45±1.10a7.977＊組別T1組T2組T3組F n 一般發(fā)展　情感t t t 55 11 22干預(yù)前55.85±13.72 56.50±18.45 54.74±14.65 0.108干預(yù)后71.78±13.89 59.38±20.09a50.86±9.26a23.512＊＊11.11＊＊1.24 1.88差值10.31±3.65 5.27±3.04a-3.14±1.64a19.503＊＊干預(yù)前2.91±2.02 3.09±2.02 3.77±1.54 0.796干預(yù)后1.53±1.62 2.18±2.04 3.59±1.44ab6.356＊＊5.26＊＊2.47＊0.50差值-1.38±1.95 -0.91±1.22 -0.18±1.71a6.356＊＊人際關(guān)系及合作行為干預(yù)前4.36±2.69 4.18±2.75 5.55±2.13 0.693干預(yù)后2.31±2.36 3.09±2.47 5.05±2.04ab3.984＊5.77＊＊2.50＊1.67差值-2.05±2.64 -1.09±1.45 -0.50±1.41a3.984＊組別T1組T2組T3組F n 游戲及物品喜好　感覺模式　語言障礙55 11 22干預(yù)前2.95±1.96 2.64±2.01 3.45±1.71 0.392干預(yù)后1.58±1.84 2.27±1.95 3.68±1.70ab4.476＊t 干預(yù)后4.29±2.92 5.55±3.29 7.59±2.40ab6.672＊＊差值-1.36±2.11 -0.36±1.36 0.23±1.66a4.476＊干預(yù)前7.15±3.18 7.36±4.20 7.77±2.31 0.154 t t 4.79＊＊0.89 0.64 7.51＊＊2.43＊0.38差值-2.85±2.82 -1.82±2.48 -0.18±2.24a6.672＊＊干預(yù)前8.87±3.54 10.18±1.60 10.18±2.26 2.370干預(yù)后5.44±3.35 8.18±2.64a9.77±2.39a7.089＊＊7.394＊＊2.622＊1.682差值-3.44±3.45 -2.00±2.53 -0.41±1.14a7.089＊＊

3　討論

ASD作為嚴(yán)重影響兒童身心健康的疾患，其患病率已經(jīng)超過唐氏綜合征、腦癱及兒童糖尿病的總和［1］。2006年第二次全國殘疾人抽樣調(diào)查就已經(jīng)把孤獨(dú)癥納入精神殘疾的范疇，殘聯(lián)也指定了一些康復(fù)訓(xùn)練機(jī)構(gòu)進(jìn)行早期的干預(yù)工作，但是由于傳統(tǒng)“貴人語遲”、“孩子早晚會(huì)說話”等觀念的影響，一些家長在就醫(yī)診斷后，仍采取不積極的觀望、等待的態(tài)度。本文88例ASD患兒中，在正規(guī)機(jī)構(gòu)進(jìn)行干預(yù)的有55例，而在小于24個(gè)月的10例兒童中，僅有2例選擇正規(guī)干預(yù)模式。研究發(fā)現(xiàn)，45%的ASD兒童存在智能發(fā)育的落后［2］，25%～60%的兒童出現(xiàn)倒退現(xiàn)象［7-8］，平均年齡為1.78歲［8］。本研究也發(fā)現(xiàn)，在居家干預(yù)組兒童中，經(jīng)過6個(gè)月居家干預(yù)后，患兒的各項(xiàng)發(fā)育商均有降低趨勢，尤其以認(rèn)知表現(xiàn)和口語認(rèn)知為著，提示隨著年齡增加，ASD兒童與同年齡兒童相比，智能發(fā)育水平的差距增大。

正規(guī)機(jī)構(gòu)的干預(yù)措施多包括行為分析、社交與溝通訓(xùn)練（包括人際關(guān)系發(fā)展干預(yù)、游戲與文化介入、社交故事、圖片詞匯交互訓(xùn)練）、精細(xì)動(dòng)作及手眼協(xié)調(diào)訓(xùn)練、感覺統(tǒng)合訓(xùn)練、語言訓(xùn)練等，這些對(duì)ASD兒童的社會(huì)交往功能和智能發(fā)育有益。以往的研究顯示，應(yīng)用行為分析、圖片詞匯交互及社交故事對(duì)溝通與交往意識(shí)的增強(qiáng)、認(rèn)知功能的進(jìn)步、語言能力的改善和游戲技巧的提高有效，同時(shí)可減少因交往障礙造成的行為問題［9-10］。

研究發(fā)現(xiàn)對(duì)孤獨(dú)癥患兒干預(yù)介入越早，效果越好，在2～5歲時(shí)干預(yù)最有效［11］；早期的干預(yù)不僅能改善癥狀，并可充分利用神經(jīng)的可塑性，促進(jìn)某些神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的形成和發(fā)展，進(jìn)而改善其神經(jīng)心理和神經(jīng)生理功能［12］。美國衛(wèi)生資源與服務(wù)管理局和英國國立健康與保健機(jī)構(gòu)都指出，在ASD診斷的同時(shí)就應(yīng)進(jìn)行干預(yù)和指導(dǎo)，且對(duì)于可疑患者不應(yīng)等待診斷，而是應(yīng)該早期開始干預(yù)［10，13］。本研究顯示12～46個(gè)月兒童經(jīng)過正規(guī)機(jī)構(gòu)干預(yù)后，發(fā)育商得分增加和病理評(píng)分降低方面，均有很大改善，與Dawson等［14］的回顧性研究結(jié)論一致，早期的干預(yù)不僅可以改善ASD兒童的語言、認(rèn)知水平、適應(yīng)性行為，而且對(duì)改善交流模式、焦慮的癥狀和攻擊性行為均有效。

本研究在分析時(shí)調(diào)整了多種可能會(huì)影響干預(yù)效果的因素后，結(jié)果仍顯示正規(guī)機(jī)構(gòu)干預(yù)的效果顯著優(yōu)于非正規(guī)干預(yù)或居家干預(yù)，說明干預(yù)的模式不同，對(duì)預(yù)后的影響很大。一項(xiàng)ASD兒童隨訪到成人的研究顯示，超過一半的孤獨(dú)癥兒童在成年后，仍然在獨(dú)立生活、教育的接受度、職業(yè)、同伴關(guān)系等方面存在問題［15］，而6歲前兒童的智能發(fā)育狀況、交往性語言和社交水平對(duì)ASD兒童的預(yù)后有很大影響［16］，所以早期的正規(guī)機(jī)構(gòu)訓(xùn)練對(duì)回歸社會(huì)有益。

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（2015-12-20收稿2016-02-28修回）

（本文編輯閆娟）

中圖分類號(hào)：R749.94

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

DOI：10.11958/20150405

The effects of different intervention models on autism spectrum disorder children

LIANG Ying,LI Nan,GUO Yuanyuan,YAO Yanbin,LIU Gongshu
Tianjin Women’s and Children’s Health Center,Tianjin 300070,China

Abstract：ObjectiveTo investigate the influence of different intervention models on autism spectrum disorder(ASD) children.MethodsEighty-eight children aged from 12-46 months and newly diagnosed ASD were randomly assigned to different intervention models,including standard intervention group(T1,n=55),non-standard intervention group(T2,n=11), and family intervention group(T3,n=22).The intervention data was recorded including time and methods.Chinese revised version of Psycho-Educational Profile(C-PEP)and social adaptive behavior scale were used to test the development quota?tion(DQ)before and after intervention.ResultsThere were significant statistical differences in C-PEP scale and pathologi?cal score before and after intervention in T1 group(P<0.01).There were significant differences in the pathological score,in?terpersonal and cooperative behaviors,sensory patterns and language barriers after intervention in T2 group(P<0.05).And there were no significant changes in the developmental quotient.The perception,gross motor,cognitive performance and the developmental quotient of oral cognition were significantly reduced after the intervention in T3 group(P<0.05).There was no significant change in pathology score.Results showed that there were significant differences in the imitation,perception, cognitive performance,oral cognition and general development before and after the intervention between three groups(P< 0.05).ConclusionA significant effect is found in children with autism spectrum disorder after standard intervention.

Key words:autistic disorder;child;intervention