經(jīng)臍單部位腹腔鏡手術(shù)治療小兒腹股溝嵌頓疝的探討

王利，李貴斌，宋連杰，邱云

經(jīng)臍單部位腹腔鏡手術(shù)治療小兒腹股溝嵌頓疝的探討

王利，李貴斌，宋連杰，邱云

摘要：目的探討經(jīng)臍單部位腹腔鏡手術(shù)治療小兒腹股溝嵌頓疝的臨床療效。方法回顧分析我院2010年1月—2014年8月收治的105例腹股溝嵌頓疝患兒臨床資料。按手術(shù)方法不同分組，將其中56例經(jīng)臍單部位腹腔鏡手術(shù)（腹腔鏡組）和49例傳統(tǒng)開放手術(shù)（開放手術(shù)組）對比分析。2組術(shù)后隨訪6～36個月。結(jié)果2組均完成手術(shù)。開放手術(shù)組手術(shù)時間為（33.73±4.41）min，長于腹腔鏡組的（26.14±5.17）min，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。開放手術(shù)組和腹腔鏡組術(shù)中出血量為（3.18±2.90）mL和（1.73±0.88）mL，住院時間為（4.22±1.16）d和（3.50±0.97）d，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。開放手術(shù)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為24.5%（12/49），單部位腹腔鏡組為8.9%（5/56）。2組術(shù)后隨訪，均無隱睪，無疝復(fù)發(fā)。結(jié)論經(jīng)臍單部位腹腔鏡手術(shù)治療小兒腹股溝嵌頓疝，安全、有效、微創(chuàng)，為小兒腹股溝嵌頓疝的治療提供了一種新的選擇。

關(guān)鍵詞：疝,腹股溝；腹腔鏡檢查；結(jié)扎術(shù)；外科手術(shù),微創(chuàng)性；兒童；腹股溝嵌頓疝；單部位腹腔鏡手術(shù)

腹股溝嵌頓疝是小兒外科的常見急腹癥，臨床治療首選手法復(fù)位，復(fù)位不成功或出現(xiàn)疝內(nèi)容物絞窄征象者，采用急診手術(shù)。傳統(tǒng)手術(shù)方式為開放式手術(shù)行嵌頓疝復(fù)位并疝囊高位結(jié)扎。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展和推廣，越來越多的小兒腹股溝嵌頓疝病例應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)甚至單部位腹腔鏡手術(shù)進行治療［1-3］。我院2010年1月—2014年8月開展經(jīng)臍單部位腹腔鏡手術(shù)治療小兒腹股溝嵌頓疝56例，與同期開展的開放手術(shù)49例對比分析，報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料本科收治的105例腹股溝嵌頓疝患兒，根據(jù)嵌頓時間、腹股溝局部和全身情況，選擇行開放式手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)。56例接受經(jīng)臍單部位腹腔鏡手術(shù)（腹腔鏡組），49例接受開放式手術(shù)（開放手術(shù)組）。全部病例發(fā)生嵌頓至就診時間8～30 h，＜12 h 62例，≥12 h 43例。其中99例患兒腹股溝區(qū)及陰囊無明顯紅腫，腹壁無腹膜炎體征，腹部立位片未見膈下游離氣體，經(jīng)手法復(fù)位未成功轉(zhuǎn)為手術(shù)治療。6例患兒（嵌頓時間12～24 h），陰囊充血水腫，局部腫物張力較大，無復(fù)位指征，未行手法復(fù)位。2組患兒性別、年齡、嵌頓疝左右側(cè)比例差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。所有手術(shù)均為同一手術(shù)者完成。

基金項目：天津市衛(wèi)生局科技基金項目（2011kz27）

作者單位：天津市第五中心醫(yī)院小兒外科（郵編300450）

作者簡介：王利（1975），男，主治醫(yī)師，碩士，主要從事小兒微創(chuàng)外科技術(shù)應(yīng)用的研究

Tab.1　Comparison of clinical data between two groups表1　2組患兒一般資料比較

1.2手術(shù)方法腹腔鏡組：氣管插管全麻。患兒取頭低腳高位，臍左、右側(cè)緣各做3 mm的縱形皮膚切口，常規(guī)建立氣腹并放置3 mm Trocar，氣腹壓力設(shè)置8～12 mmHg（1 mmHg= 0.133 kPa）。經(jīng)嵌頓側(cè)Trocar置入3 mm 30°鏡頭，在腹腔鏡直視下進行嵌頓疝手法復(fù)位。若手法復(fù)位困難，經(jīng)對側(cè)Tro?car置無損傷抓鉗，適當(dāng)撐開嵌頓處內(nèi)環(huán)口，配合手法復(fù)位。若復(fù)位失敗轉(zhuǎn)為傳統(tǒng)開放式手術(shù)。復(fù)位成功后，探查被還納的腸管組織有無壞死、穿孔，及腸管血運情況；是否合并對側(cè)隱性疝。探查清楚后，于患側(cè)腹股溝內(nèi)環(huán)體表投影處做2 mm的皮膚戳孔，置入帶4號線疝鉤針到腹膜外后，沿內(nèi)環(huán)內(nèi)側(cè)潛行游離越過輸精管及精索血管后刺破腹膜將雙股絲線置于腹腔內(nèi)。退疝鉤針至腹膜外沿內(nèi)環(huán)口外側(cè)潛行至腹膜刺孔處進入腹腔，鉤掛絲線帶出體外，于體外打結(jié)收緊內(nèi)環(huán)口，腹腔鏡監(jiān)視下無遺漏，將線結(jié)留置腹壁肌層下。如對側(cè)有隱性疝，同法予以結(jié)扎。開放手術(shù)組：麻醉成功后，患兒平臥位，取腹股溝斜切口，依次切開皮膚、皮下組織、腹外斜肌腱膜，縱行分開提睪肌，暴露并打開疝囊，檢查疝內(nèi)容物并還納。如還納困難，在疝環(huán)的外上方剪開束環(huán)，還納疝內(nèi)容物。分離精索及與疝囊粘連的周圍組織直至疝環(huán)處，高位結(jié)扎疝囊，剪除多余的疝囊，逐層縫閉切口。

1.3觀察項目觀察并記錄2組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間、術(shù)后使用止痛藥例數(shù)和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（包括陰囊腫脹、切口感染、切口線結(jié)反應(yīng)、術(shù)后隱睪的發(fā)生率、隨訪6～36個月的疝復(fù)發(fā)率）。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法所有數(shù)據(jù)通過SPSS 18.0進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2組均完成手術(shù)，腹腔鏡組無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，有1例探查發(fā)現(xiàn)嵌頓小腸壞死，臍部擴大切口，提出壞死腸管切除并行腸吻合。開放手術(shù)組有1例發(fā)現(xiàn)嵌頓小腸壞死，行壞死腸管切除并腸吻合。腹腔鏡組探查中發(fā)現(xiàn)8例（14%）隱性疝。腹腔鏡組中，11例麻醉完成后嵌頓疝內(nèi)容物自行復(fù)位，39例手法復(fù)位成功，6例抓鉗配合手法復(fù)位成功；開放手術(shù)組49例中11例打開疝囊后疝內(nèi)容物已自行還納，33例直接還納，5例疝環(huán)的外上方剪開束環(huán)后還納。開放手術(shù)組手術(shù)時間、出血量、術(shù)后住院時間及使用止痛藥比例均高于腹腔鏡組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01），見表2。

Tab.2　Comparison of intraoperative and postoperative conditions between two groups表2　2組患兒術(shù)中及術(shù)后情況比較

術(shù)后并發(fā)癥，開放手術(shù)組和腹腔鏡組分別為12例（24.5%）和5例（8.9%）。開放手術(shù)組中陰囊腫脹9例、切口感染2例、切口線結(jié)反應(yīng)1例，腹腔鏡組分別為2例、1例、2例（χ2分別為6.100＊、0.014和0.000，＊P＜0.05）。2組術(shù)后隨訪，均無隱睪出現(xiàn)，無疝復(fù)發(fā)。

3　討論

腹腔鏡下腹股溝斜疝疝囊高位結(jié)扎術(shù)作為小兒腹股溝斜疝的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式在臨床已廣泛開展［4-5］，單孔是當(dāng)前的發(fā)展趨勢［6-7］。小兒腹股溝嵌頓疝最初被認為是腹腔鏡手術(shù)的相對禁忌證，隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡治療腹股溝嵌頓疝逐漸被小兒外科醫(yī)生接受和采用，臨床多用三孔、二孔法腹腔鏡腹股溝斜疝疝囊高位結(jié)扎術(shù)。我院已成熟開展單孔腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)治療小兒腹股溝斜疝，現(xiàn)嘗試并開展經(jīng)臍單部位腹腔鏡手術(shù)治療小兒腹股溝嵌頓疝。

單部位腹腔鏡手術(shù)治療小兒腹股溝嵌頓疝的優(yōu)點如下：（1）腹腔鏡引導(dǎo)下手法復(fù)位，直接觀察疝內(nèi)容物血運及復(fù)位過程中有無損傷。疝內(nèi)容物還納后，腹腔鏡全面探查，確保復(fù)位疝內(nèi)容物的安全性。（2）腹腔鏡手術(shù)高位結(jié)扎疝囊時無需破壞腹股溝管的解剖結(jié)構(gòu)，簡化操作，減小損傷。腹腔鏡下可清晰呈現(xiàn)精索血管、輸精管結(jié)構(gòu)，避免損傷精索血管和輸精管。鏡頭監(jiān)視下于腹膜外間隙結(jié)扎疝缺損，確保高位可靠結(jié)扎。（3）隱性腹股溝斜疝又稱隱性疝，是患兒在腹腔鏡探查中發(fā)現(xiàn)腹膜鞘狀突未閉，而臨床上無癥狀及體征。腹腔鏡手術(shù)可發(fā)現(xiàn)對側(cè)隱性疝并同期處理，避免以后再次手術(shù)［8］。（4）單部位腹腔鏡手術(shù)時，2個3 mm切口集中于臍部，為臍窩皺襞掩蓋，腹股溝為穿刺孔，術(shù)后2個月復(fù)查，腹壁幾乎看不見手術(shù)瘢痕，美容效果顯著。（5）對于巨大型腹股溝斜疝，可完成兩圈縫合或以臍內(nèi)側(cè)韌帶覆蓋進行加強，降低復(fù)發(fā)率［9］。

對于小兒腹股溝嵌頓疝，行經(jīng)臍單部位腹腔鏡手術(shù)需注意其手術(shù)適應(yīng)證：嵌頓時間在24 h以內(nèi)；無腹膜炎及腸絞窄表現(xiàn)；全身情況好（患兒有發(fā)熱、精神萎靡、脫水等癥狀不適宜選此術(shù)式）。

本研究開放手術(shù)組中最多的并發(fā)癥為陰囊腫脹，出現(xiàn)陰囊腫脹的病例多為大疝囊，考慮和術(shù)中處理大疝囊時，分離面廣、止血不完善，術(shù)區(qū)滲血有關(guān)。腹腔鏡手術(shù)因無需破壞腹股溝管的解剖結(jié)構(gòu)和廣泛分離疝囊，術(shù)后陰囊腫脹較少。

筆者體會在全麻下，腹壁和內(nèi)環(huán)處肌肉松弛，大多數(shù)嵌頓疝可輕松手法復(fù)位成功。對于手法還納困難的可經(jīng)臍部置無損傷抓鉗，適當(dāng)撐開嵌頓處內(nèi)環(huán)口，配合手法復(fù)位。難復(fù)性疝，經(jīng)過以上操作仍不能復(fù)位，則予中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。術(shù)中應(yīng)注意避免過度牽拉嵌頓腸管或強行暴力復(fù)位，以免造成嵌頓疝內(nèi)容物的損害。嵌頓疝復(fù)位后，腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎采取個體化方案，通常穿刺點以內(nèi)環(huán)口上方0.5～1.0 cm為宜。部分嵌頓疝，疝囊和腹壁粘連緊密，并有瘢痕形成，術(shù)中腹膜下游離困難，穿刺點可選擇偏高點，腹膜下游離時適當(dāng)遠離內(nèi)環(huán)口，完成疝環(huán)口的超高位結(jié)扎。在瘢痕部位，應(yīng)避免強行穿行造成撕裂腹膜或損失血管，可在瘢痕難以穿越部位出針，再在臨近能形成連續(xù)環(huán)繞的腹膜無瘢痕區(qū)重新進針。

綜上所述，經(jīng)臍單部位腹腔鏡手術(shù)治療小兒腹股溝嵌頓疝，可直視下探查嵌頓疝內(nèi)容物損傷情況，高位結(jié)扎疝囊且不破壞腹股溝管解剖結(jié)構(gòu)，并探查對側(cè)有無隱性疝并處理。該技術(shù)安全、有效、微創(chuàng)，為小兒腹股溝嵌頓疝的治療提供了一種新的選擇。

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（2015-11-05收稿2016-01-23修回）

（本文編輯魏杰）

中圖分類號：R726

文獻標(biāo)志碼：A

DOI：10.11958/20150268

Discussion of single-site umbilical laparoscopy in the treatment for inguinal incarcerated hernia in children

WANG Li,LI Guibin,SONG Lianjie,QIU Yun
Department of Paediatric Surgery,Tianjin Fifth Centre Hospital,Tianjin 300450,China

Abstract:ObjectiveTo evaluate the clinical effect of single-site umbilical laparoscopy in the treatment for inguinal incarcerated hernia in children.MethodsRetrospective reviews were conducted for the clinical data of the 105 children with inguinal incarcerated hernia during January 2010 to August 2014.According to different surgical approaches,data were divided into single-site laparoscopic surgery group(SLS,n=56)and open surgery group(OS，n=49).The follow-up period was 6-36 months.ResultsTwo groups of patients were successfully completed surgery.The average operative duration was significantly longer in OS group(33.73±4.41）min than that of SLS group(26.14±5.17)min(P＜0.01).The average operative blood loss was(3.18±2.90)mL for OS group versus(1.73±0.88)mL for SLS group(P＜0.01).The hospitalization duration was(4.22±1.16)d for OS group versus(3.50±0.97)d for SLS group(P＜0.01).The postoperative complications were 24.5% (12/49)for OS group and 8.9%(5/56)for SLS group.There was no recurrence of hernia in two groups.ConclusionSinglesite umbilical laparoscopy is safe and efficacious for treatment of inguinal incarcerated hernia in children,which offers a new choice of treatment for occult inguinal hernia.

Key words:hernia,inguinal;laparoscopy;ligation;surgical procedures,minimally invasive;child;inguinal incarcerat?ed hernia;single-site laparoscopy