深圳醫(yī)改的“花錢經(jīng)”

連日來，國家衛(wèi)計委組織專家和媒體,密集調(diào)研地方醫(yī)改經(jīng)驗。2016年7月22日，南方周末受邀參加深圳醫(yī)改調(diào)研。

從統(tǒng)一機構(gòu)協(xié)調(diào)醫(yī)改，到公立醫(yī)院去編制化，再到基層全科醫(yī)生建設(shè)，深圳醫(yī)改素來為業(yè)內(nèi)關(guān)注。我們希望探求一城的醫(yī)改過程，以供其他地方借鑒。

南方周末記者 袁端端

發(fā)自廣東深圳

“中國面臨著重新調(diào)整醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的重大歷史轉(zhuǎn)折點，面臨著醫(yī)療和服務(wù)質(zhì)量的重重挑戰(zhàn)?！?016年7月22日，中國北京，世界銀行、世界衛(wèi)生組織和中國財政部、國家衛(wèi)生計生委、人力資源和社會保障部聯(lián)合舉行“中國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革聯(lián)合研究報告發(fā)布會”。世界銀行衛(wèi)生營養(yǎng)與人口全球?qū)嵺`發(fā)展局高級局長埃文斯在介紹報告時如是警告，“如果不采取有效的成本控制措施，未來四十年，中國政府醫(yī)療衛(wèi)生及長期護理支出占GDP的比重將是目前的三倍?！?/p>

此前的一天，7月21日，在中國南方深圳市召開醫(yī)改進展媒體溝通會，包括國

家衛(wèi)生計生委體制改革司副司長姚建紅、深圳市副市長吳以環(huán)、深圳市醫(yī)改辦主任羅樂宣等多名官員共同參與。一年前，深圳市在國內(nèi)率先提出新建市屬公立醫(yī)院不再實行編制管理，取消公立醫(yī)院行政級別，引發(fā)關(guān)注。

作為國家公立醫(yī)院改革首批試點城市，深圳正嘗試不斷“破題”。

這個全國首個印發(fā)公立醫(yī)院綜合配套改革方案的試點城市，已開始一系列大刀闊斧的改革——歷史性打破醫(yī)生“鐵飯碗”，在羅湖區(qū)首開全員去編制化，讓醫(yī)院自己定崗定薪；成立跨部門的醫(yī)管中心推動醫(yī)改，把衛(wèi)生主管部門從“辦”醫(yī)院的角色中解放出來；整合基層醫(yī)療資源，重金聘任基層全科醫(yī)生。

成效看起來不錯。2015年，深圳全市公立醫(yī)療機構(gòu)的藥占比（藥費占醫(yī)療費的比例）下降到32.6%；次均門診費用218.36元、次均住院費用9117.24元，維持在國內(nèi)同級城市中的較低水平；居民現(xiàn)金衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的比例下降到19.62%，實現(xiàn)了控制在30%以內(nèi)的醫(yī)改目標。

“在全國人均公共衛(wèi)生服務(wù)補助只有40元時，我們是70元。”羅樂宣在匯報深圳醫(yī)改進展時自豪地說。

政府投錢要巧妙

深圳醫(yī)改投入大?！笆濉逼陂g，深圳市財政衛(wèi)生總投入599.1億元，年均增長13.9%，“十三五”期間，將再投入約1400億元。2015年，全市公立醫(yī)院財政補助收入占其總收入的比例是28.5%，而同年全國平均水平是10%。

“有錢很重要，但醫(yī)改絕不只是錢的問題。”深圳市衛(wèi)生計生委秘書處（醫(yī)改辦）處長李創(chuàng)反復(fù)強調(diào)。

本輪醫(yī)改開始后，地方政府的投入被認為是提升基本醫(yī)保覆蓋面，切斷公立醫(yī)院以藥養(yǎng)醫(yī)舊體制的關(guān)鍵，僅前三年，國家新增投入高達12409億元。

初衷十分美好——巨額的財政投入將會分流三甲醫(yī)院的大量患者，公立醫(yī)院不再賣藥為生，患者負擔(dān)降低，醫(yī)患矛盾減輕。

但現(xiàn)實殘酷。中國社會科學(xué)院研究生院和社會科學(xué)文獻出版社共同發(fā)布的《醫(yī)改藍皮書：中國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革報告（2014-2015）》指出，幾年來，個人衛(wèi)生支出金額大幅上漲，政府對醫(yī)療衛(wèi)生的巨大投入并沒有減輕個人的直接負擔(dān)。

醫(yī)改已到了“只是用錢解決不了問題的階段”。北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院院長孟慶躍對此評價，投錢改善硬件相對容易，難的是制度的突破和權(quán)責(zé)利的劃分。

實地調(diào)研深圳的學(xué)者和官員們評價，深圳的經(jīng)驗，就在“錢投得巧妙”。

深圳的財政補助不是“撒胡椒面”，而是“區(qū)別對待”：他們提高對基層醫(yī)療機構(gòu)的財政補助標準，降低對三級醫(yī)院的門診補助標準，相應(yīng)提高三級醫(yī)院的急診、住院、科研教學(xué)補助標準。這就引導(dǎo)了群眾小病去社區(qū)，大病進三甲?！拔覀兿Ｍ?0%的病人都放在基層?！崩顒?chuàng)說。

“公平對待公立和社會辦醫(yī)的醫(yī)療機構(gòu)，是深圳政府做得很巧妙的另一點。”國家行政學(xué)院副教授胡薇稱贊。

取得三級甲等和三級乙等資質(zhì)的醫(yī)院，深圳一次性分別給予2000萬、1000萬獎勵，取得二級甲等資質(zhì)的社會辦?？漆t(yī)院一次性給予500萬元獎勵。社會辦醫(yī)療機構(gòu)提供的基本醫(yī)療服務(wù)納入財政補助范圍。年均對社會辦醫(yī)療機構(gòu)獎勵補助約1.4億元。

“我們鼓勵社會辦醫(yī)來建?？坪透叨酸t(yī)院，基本醫(yī)療由政府公立醫(yī)院來保障，效果很明顯?！绷_樂宣說，目前深圳民營醫(yī)院已經(jīng)達到74家，超過了公立醫(yī)院的58家。

“加強基層是唯一 正確的模式”

“這里更接近我的理想?！眮砩钲谑辛_湖社康中心剛兩個月的全科醫(yī)生尹朝霞說，她剛剛把戶口從北京遷到深圳。

“我在北京已經(jīng)是主任醫(yī)師了，辭職過來時還擔(dān)心很多人不理解，但一些全科醫(yī)學(xué)行業(yè)的專家聽說我來羅湖，都說我來對了?！币颊f。她曾待過的北京月壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心也是衛(wèi)生部全科醫(yī)師培訓(xùn)中心，對于全國的全科醫(yī)生情況非常了解。

1990年，她開始在首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院做心血管內(nèi)科醫(yī)生同時兼任碩士生導(dǎo)師。2010年起，她轉(zhuǎn)為全科醫(yī)生。尹朝霞覺得，羅湖有著全科醫(yī)療發(fā)展最需要的土壤：政策扶持。

深圳對全科醫(yī)生的重視依托于羅湖醫(yī)院集團的成立。2015年8月，深圳將羅湖區(qū)人民醫(yī)院、區(qū)中醫(yī)院、區(qū)康復(fù)醫(yī)院、區(qū)醫(yī)養(yǎng)融合老年病醫(yī)院以及35家社康中心“打包”組建羅湖醫(yī)院集團。

羅湖醫(yī)院集團是獨立法人機構(gòu)，新建的醫(yī)院集團取消了羅湖區(qū)區(qū)屬醫(yī)院的行政級別和領(lǐng)導(dǎo)職數(shù)，院長可以打破職稱高低，對醫(yī)務(wù)人員進行崗位聘任。

53歲的孫喜琢是現(xiàn)任羅湖醫(yī)院集團院長和羅湖區(qū)人民醫(yī)院的院長。作為集團的法定代表人，他有權(quán)提名和任免下屬各醫(yī)院、社康中心的負責(zé)人。上任之后，他招聘了30個像尹朝霞這樣的全科醫(yī)生，起薪30萬元，此外還有30名健康管理助理護士，41名5+3全科規(guī)培醫(yī)生，112名健康管理師，甚至引進了英聯(lián)邦、北歐的優(yōu)秀家庭醫(yī)生。

社區(qū)醫(yī)院需要這么專業(yè)的人才嗎？孫喜琢解釋，“很多人對基層理解有誤區(qū)，家庭醫(yī)生往往是需要綜合能力強、專業(yè)過硬的人才。不然只會是基層越做越弱，患者還是往上走。”這正是他花力氣從全國各地招聘全科醫(yī)生的原因。

他們已選派了400名專科醫(yī)生進行全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)，將公共衛(wèi)生機構(gòu)的慢病管理、健康教育等相關(guān)人員編入家庭醫(yī)生服務(wù)團隊，工作職責(zé)由原來的收集數(shù)據(jù)業(yè)務(wù)，變?yōu)橹苯訛榫用裉峁┙】荡龠M服務(wù)。

“別人都希望多做手術(shù)、多開處方，我們是要多幫居民防病?！睂O喜琢介紹。現(xiàn)在，他們已培訓(xùn)了100名居民健康素養(yǎng)講師，組建講師團，宣傳健康知識和技能；開展為期三年的“健康少年行動計劃”，為5000名學(xué)生、家長開展健康講座；為近2000名學(xué)生進行了免費牙科窩溝封閉手術(shù)；還實施獨居老人家庭防跌倒工程，計劃為400戶老人安裝防跌倒扶手。

醫(yī)院不靠看病，做預(yù)防怎么贏利？孫喜琢介紹，這歸功于深圳醫(yī)改的醫(yī)保費用“總額管理、結(jié)余獎勵”制度?！叭绻覀冡t(yī)保費用用得少，有結(jié)余，反而會得到獎勵?！彼e例，羅湖醫(yī)院集團家庭醫(yī)生的簽約對象累計達到31萬人，假如這31萬參保人去年醫(yī)保支出總額是100萬元，而今年只支出了90萬元，那么多出的10萬元，按規(guī)定就要獎勵給羅湖醫(yī)院集團。

“預(yù)防比治療重要，這是毋庸置疑的?！彼榻B，但一直以來，醫(yī)療界出現(xiàn)靠擴張醫(yī)院、多檢查開藥賺錢，是“我們的利益導(dǎo)向出了問題。醫(yī)院有創(chuàng)收壓力就不可能做好服務(wù)質(zhì)量，醫(yī)改必須符合需求和價值的導(dǎo)向”。

這正驗證了世行新報告指出的問題——中國的醫(yī)療衛(wèi)生體系，傾向于疾病治療而不是注重保障人民健康，傾向于入院治療而不是注重基層醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)?；鶎尤狈细竦尼t(yī)務(wù)人員，限制了疾病預(yù)防、病例發(fā)現(xiàn)、及早診斷和服務(wù)一體化等核心功能的發(fā)揮。

“真正實現(xiàn)強基層，推動醫(yī)院從治療為主轉(zhuǎn)為防治結(jié)合，讓醫(yī)療回歸健康，才是中國醫(yī)改唯一正確的模式?！睂O喜琢說。

“醫(yī)改就是改政府”

“說白了醫(yī)改就是改政府。”在李創(chuàng)看來，醫(yī)改真的能落實下去，最重要的是轉(zhuǎn)變政府職能。

因為地方醫(yī)改辦協(xié)調(diào)不了整個醫(yī)改工作的所有部門，深圳為此專門成立了醫(yī)管中心，代表市政府履行重大事項決策職能。醫(yī)管中心理事會理事長由分管副市長兼任，成員由各政府相關(guān)部門官員和社會知名人士組成。

“衛(wèi)計委做不了這樣的事情，必須有一個權(quán)威獨立的部門?！崩顒?chuàng)說。長期以來，衛(wèi)生行政部門既要實施醫(yī)療行業(yè)監(jiān)管，又要舉辦公立醫(yī)院，難以清楚界定行業(yè)監(jiān)管與舉辦醫(yī)院的具體職能，在職能轉(zhuǎn)變、政策制定、工作方式、精力投入等方面，難以在醫(yī)療行業(yè)管理上對公立、非公立醫(yī)療機構(gòu)一視同仁，不利于構(gòu)建多元化的辦醫(yī)格局，導(dǎo)致整個醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的活力不足，可持續(xù)發(fā)展能力不強。

“成立機構(gòu)不難，難的是不僅派人來，還要把各部門的權(quán)力拿過來的，深圳做到了也理清了權(quán)責(zé)?！焙闭f。

成立醫(yī)管中心后，深圳市衛(wèi)生部門的職能發(fā)生了轉(zhuǎn)變，從“辦”公立醫(yī)院的角色中脫離出來，專注于“管”和“服務(wù)”整個醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)。

孫喜琢院長對此頗為認可。在他看來，政府應(yīng)該“辦衛(wèi)生”而不是“辦醫(yī)療”。辦衛(wèi)生是為了百姓的健康，辦醫(yī)療則是沖著“提高醫(yī)療技術(shù)水平、擴大醫(yī)院”。

但想要改革公立醫(yī)院，人事編制、事業(yè)體制不放松，即便允許醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)，也很難實現(xiàn)真正的流動。在中國，“編制”是各級財政部門擬定財政預(yù)算和核撥經(jīng)費的主要依據(jù)。

給醫(yī)院撥款的決定權(quán)在編辦。

“去行政化、去編制化”因此成了深圳醫(yī)改堅定的方向。李創(chuàng)說，將崗位設(shè)置與編制脫鉤，將工資待遇與身份脫鉤，是深圳醫(yī)改的重要特征。醫(yī)院根據(jù)工作需要自主設(shè)崗、自主聘任，再根據(jù)醫(yī)務(wù)人員的能力、工作實績自主定薪、自主分配。

香港大學(xué)深圳醫(yī)院是公立醫(yī)院去編制化的先行者。這家由深圳市政府投資，香港大學(xué)團隊進行管理的公立醫(yī)院，從一開始就沒有編制和行政級別的“鐵飯碗”。

深圳市醫(yī)管中心副主任鄭國彪回憶，當時在研究港大醫(yī)院的人事和薪酬制度時，醫(yī)院打破了現(xiàn)有事業(yè)單位三類人員結(jié)構(gòu)（管理崗位、專業(yè)技術(shù)崗位和工勤技能崗位），將職工分為醫(yī)生、護士、醫(yī)技、管理人員、后勤服務(wù)人員5類，每一類都有獨立的人事管理方法。

鄭國彪認為，港大醫(yī)院的薪酬制度充分體現(xiàn)了醫(yī)生的勞務(wù)價值。醫(yī)生的年薪起點是40萬，最高的顧問醫(yī)生年薪將近100萬，充分體現(xiàn)勞務(wù)價值和技術(shù)價值。

但這幾年，外界也不斷評論，政府對港大深圳醫(yī)院的巨額投入并沒有帶來預(yù)期的人流和盈利。

“港大醫(yī)院承載了很多方向性的東西?！焙闭f。

李創(chuàng)坦言，深圳鉚足了勁頭要改革，是因為“醫(yī)療是深圳最大的短板”。這個常住人口超過千萬的城市只有一座醫(yī)學(xué)院和一家護理學(xué)院。

一名廣東的三甲醫(yī)院主任醫(yī)師說，深圳因為缺少醫(yī)學(xué)院，醫(yī)生來自五湖四海，沒有磨合，沒有團隊默契，整體的醫(yī)療水平比廣州“差得太多”，稍微嚴重一點的疾病，深圳人都會到廣州就醫(yī)。

引進港大醫(yī)院正是希望能給深圳帶來更多高質(zhì)量的醫(yī)療實踐。這點港大深圳醫(yī)院內(nèi)科主管白明珠教授深有感觸。她告訴南方周末記者，他們來到內(nèi)地，不僅是想要提高整個深圳市的醫(yī)療質(zhì)量達到國際水平，還在建立一種以病人為中心的文化，改善醫(yī)患關(guān)系，增加醫(yī)患互信，并積極鼓勵醫(yī)生做健康促進教育。

不過，她坦承，“要實現(xiàn)這種改變，我們需要時間。”