臨床教學(xué)查房在婦產(chǎn)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的作用

李　蕾，董延華，徐清華，高桂香，楊　立，陳寧寧

（鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450052）

臨床教學(xué)查房在婦產(chǎn)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的作用

李蕾，董延華，徐清華，高桂香，楊立，陳寧寧

（鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450052）

目的 分析臨床教學(xué)查房應(yīng)用于婦產(chǎn)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的效果。方法 將2015年1—12月參加?jì)D產(chǎn)科臨床規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師隨機(jī)分為教學(xué)組（35人）和對(duì)照組（30人），對(duì)兩組理論考試、技能操作考核及醫(yī)患溝通能力測(cè)試成績(jī)進(jìn)行對(duì)比，并進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，了解學(xué)員對(duì)教學(xué)方式的評(píng)價(jià)。結(jié)果 教學(xué)組理論考試、技能操作考核、醫(yī)患溝通能力測(cè)試成績(jī)均明顯高于對(duì)照組（P<0.05）。教學(xué)組大部分學(xué)員認(rèn)為教學(xué)查房可以提高學(xué)習(xí)積極性、培養(yǎng)自學(xué)能力、激發(fā)臨床思維、提高學(xué)習(xí)效率，與對(duì)照組結(jié)果有顯著性差異（P<0.05）。結(jié)論 在婦產(chǎn)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中應(yīng)用教學(xué)查房可以提高教學(xué)質(zhì)量，并提高學(xué)員綜合能力。

教學(xué)查房；住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)；臨床思維

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，對(duì)于培訓(xùn)臨床高層次醫(yī)師、提高醫(yī)療質(zhì)量、規(guī)范醫(yī)療行為極為重要[1]，在醫(yī)學(xué)終身教育中具有承前啟后的作用，是合格臨床醫(yī)師培養(yǎng)的關(guān)鍵。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)重點(diǎn)在于培訓(xùn)臨床思維及處理疾病能力，也是將理論與臨床實(shí)踐相結(jié)合的重要時(shí)期。婦產(chǎn)科教學(xué)為臨床實(shí)踐教學(xué)，需將理論知識(shí)與臨床帶教工作有機(jī)結(jié)合，傳統(tǒng)教學(xué)方法以教師教授知識(shí)為主，學(xué)生被動(dòng)聽(tīng)講及復(fù)習(xí)。臨床教學(xué)查房是住院醫(yī)師在臨床帶教教師指導(dǎo)下，以臨床真實(shí)典型病例為基礎(chǔ)互動(dòng)討論、共同歸納總結(jié)的臨床教學(xué)活動(dòng)，是學(xué)習(xí)臨床醫(yī)學(xué)的一種重要方法。本文以宮頸上皮內(nèi)瘤變?yōu)槔?，分析教學(xué)查房在婦產(chǎn)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的作用。

1對(duì)象與方法

1.1對(duì)象

以2015年1—12月參加?jì)D產(chǎn)科臨床規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師為研究對(duì)象，隨機(jī)分為兩組，其中教學(xué)組35人，對(duì)照組30人。對(duì)兩組考試成績(jī)及問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。兩組學(xué)員均為臨床醫(yī)學(xué)碩士研究生以上學(xué)歷，輪轉(zhuǎn)時(shí)間均為12周，帶教教師均為我科高年資主治醫(yī)師及副教授。

1.2方法

對(duì)照組采用傳統(tǒng)臨床輪轉(zhuǎn)帶教方法，教學(xué)組采用新式教學(xué)查房法帶教。以宮頸上皮內(nèi)瘤變?yōu)槔?，帶教教師在教學(xué)查房前兩天提供本次查房病例的基本信息、檢查、診斷及治療情況。帶教教師以該病例為基礎(chǔ)提出漸進(jìn)性問(wèn)題，如宮頸上皮內(nèi)瘤變的臨床表現(xiàn)與病理分期，宮頸癌的早期篩查與防治；宮頸上皮內(nèi)瘤變的診斷及鑒別診斷，宮頸上皮內(nèi)瘤變與人乳頭瘤病毒感染的關(guān)系，宮頸上皮內(nèi)瘤變的治療策略、隨訪方式，宮頸上皮內(nèi)瘤變的手術(shù)方式及手術(shù)并發(fā)癥等。住院醫(yī)師熟悉病例后，詢問(wèn)患者病史、查體，與患者溝通，了解其疾病進(jìn)展及診療經(jīng)過(guò)，結(jié)合教材及最新疾病診治指南，針對(duì)課前問(wèn)題尋找正確答案并提出自己的治療意見(jiàn)及方案。教學(xué)查房中，帶教教師根據(jù)課前預(yù)留的問(wèn)題隨機(jī)抽查住院醫(yī)師，其他學(xué)員進(jìn)行必要的糾正及補(bǔ)充。最后，由帶教教師根據(jù)規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)要求，并結(jié)合患者個(gè)體實(shí)際情況進(jìn)行小結(jié)，總結(jié)宮頸上皮內(nèi)瘤變的疾病診斷要點(diǎn)、治療方案的個(gè)體化選擇、患者的隨訪方式及隨訪內(nèi)容。12周內(nèi)，教學(xué)組按照醫(yī)師流程進(jìn)行6次婦科常見(jiàn)疾病、多發(fā)疾病的教學(xué)查房培訓(xùn)，即每?jī)芍苓M(jìn)行一次教學(xué)查房，包括宮頸上皮內(nèi)瘤變、異位妊娠、子宮肌瘤、盆底障礙性疾病、子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌。對(duì)照組住院醫(yī)師按照傳統(tǒng)模式收治患者，依照診治流程進(jìn)行三級(jí)醫(yī)師查房及日常診療活動(dòng)，不針對(duì)具體病例進(jìn)行教學(xué)。輪轉(zhuǎn)結(jié)束后進(jìn)行出科考試，分為理論考試、技能操作考核及醫(yī)患溝通能力測(cè)試，滿分為150分，每項(xiàng)占50分。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用表示，定量資料采用t檢驗(yàn)，定性資料采用字2檢驗(yàn)，以α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2結(jié)果

2.1兩組考試成績(jī)比較（見(jiàn)表1）

表1　兩組考試成績(jī)比較（，分）

表1　兩組考試成績(jī)比較（，分）

組別理論考試教學(xué)組對(duì)照組n 35 30 t值 P值技能操作考核43.69±4.20 37.95±3.87 5.687 0.000 46.43±2.93 37.52±3.99 10.351 0.000醫(yī)患溝通能力測(cè)試47.76±3.12 36.35±3.57 6.516 0.000

教學(xué)組理論考試、技能操作考核及醫(yī)患溝通能力測(cè)試成績(jī)均高于對(duì)照組，差異有顯著性（P<0.05）。

2.2兩組教學(xué)效果評(píng)價(jià)（見(jiàn)表2）

通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，教學(xué)組大部分學(xué)員認(rèn)為臨床教學(xué)查房在提高學(xué)習(xí)積極性、培養(yǎng)自學(xué)能力、激發(fā)臨床思維、提高學(xué)習(xí)效率方面均有明顯效果，兩組差異有顯著性（P<0.05）。

表2兩組教學(xué)效果評(píng)價(jià)（人）

教學(xué)組　字2值P值提高學(xué)習(xí)積極性　贊同一般培養(yǎng)自學(xué)能力　贊同一般激發(fā)臨床思維　贊同一般提高學(xué)習(xí)效率　贊同一般31 4 33 2 34 1 33 2對(duì)照組6 24 4 26 6 24 7 23 30.976 43.172 40.616 0.000 0.000 0.000 34.3590.000

3討論

3.1加強(qiáng)教學(xué)查房的推廣應(yīng)用

教學(xué)組理論考試、技能操作考核及醫(yī)患溝通能力測(cè)試成績(jī)均高于對(duì)照組，說(shuō)明定期組織教學(xué)查房在激發(fā)臨床思維、提高動(dòng)手及溝通交流能力方面有明顯優(yōu)勢(shì)。學(xué)員的反饋表明，教學(xué)查房更受其喜愛(ài)，更能提高學(xué)習(xí)效率、學(xué)習(xí)積極性和主動(dòng)性，這與我們開(kāi)展教學(xué)查房的初衷完全吻合。

國(guó)家對(duì)各科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)期間需掌握的病種及臨床操作規(guī)范提出了詳細(xì)具體的要求，只有通過(guò)教學(xué)查房才能完成教學(xué)任務(wù)。教學(xué)查房提倡將常見(jiàn)病、多發(fā)病置于真實(shí)典型病例中，把真實(shí)的臨床工作場(chǎng)景變成課堂，把一個(gè)個(gè)真實(shí)存在的病患變成學(xué)習(xí)及研究的對(duì)象。這使學(xué)員置身于真實(shí)的臨床工作中，真正參與疾病診斷及治療全過(guò)程，而不是被動(dòng)接受并執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師的診斷及治療方案。通過(guò)與患者面對(duì)面的交流溝通，更深刻地了解患者的痛苦及診治需求，使每一名患者的治療個(gè)體化、人性化，滿足不同年齡、生活背景患者的需求，提高服務(wù)意識(shí)，加強(qiáng)使命感。目前，教學(xué)查房大部分在教學(xué)醫(yī)院及省部級(jí)重點(diǎn)醫(yī)院開(kāi)展，有必要在各級(jí)基層醫(yī)院推廣應(yīng)用，以提高我國(guó)醫(yī)生隊(duì)伍的整體水平及處理問(wèn)題能力。

3.2教學(xué)查房提升了住院醫(yī)師的綜合能力

教學(xué)查房是臨床實(shí)踐教學(xué)的重要環(huán)節(jié)，解決了以往書(shū)本知識(shí)抽象枯燥、與實(shí)際病情脫節(jié)，學(xué)習(xí)者課堂記憶不深刻、不會(huì)臨床應(yīng)用等弊端，是提高住院醫(yī)師臨床思維能力、實(shí)踐操作能力、交流溝通能力、語(yǔ)言表達(dá)能力的重要教學(xué)活動(dòng)，也是提升各級(jí)醫(yī)師臨床帶教能力及診治水平的重要環(huán)節(jié)。

教學(xué)查房將理論知識(shí)與臨床真實(shí)典型病例相結(jié)合，引導(dǎo)住院醫(yī)師學(xué)習(xí)并發(fā)現(xiàn)問(wèn)題背后的知識(shí)。臨床帶教教師采用啟發(fā)引導(dǎo)式教學(xué)方法，通過(guò)提問(wèn)講解、討論分析、歸納總結(jié)等，充分調(diào)動(dòng)學(xué)員主動(dòng)學(xué)習(xí)、發(fā)現(xiàn)并解決問(wèn)題的積極性，培養(yǎng)了團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神，為培訓(xùn)結(jié)束后開(kāi)展工作打下了基礎(chǔ)，真正做到了教學(xué)相長(zhǎng)。在教學(xué)查房前，將本次病例資料及所提問(wèn)題通過(guò)微信發(fā)送給學(xué)員，使學(xué)員有充分的時(shí)間與患者溝通，了解病史、查閱資料及文獻(xiàn)，了解最新的醫(yī)學(xué)前沿知識(shí)。這種教學(xué)模式將復(fù)雜抽象的理論知識(shí)與臨床實(shí)踐相結(jié)合，將相關(guān)疾病知識(shí)有機(jī)整合，不局限于教學(xué)查房時(shí)觀察的一種疾病，而是拓展至相關(guān)學(xué)科知識(shí)。這樣既加強(qiáng)了住院醫(yī)師與患者的交流溝通，又開(kāi)闊了視野、豐富了知識(shí)，還提升了臨床診療能力、分析及解決臨床實(shí)際問(wèn)題的綜合能力[2]。

3.3教學(xué)查房對(duì)帶教教師提出更高要求

臨床教學(xué)查房以帶教教師為引導(dǎo)，這對(duì)帶教教師提出了更高的要求。規(guī)范的教學(xué)查房包括以下各項(xiàng)：選擇病例、規(guī)范技能操作、病史詢問(wèn)、病歷書(shū)寫(xiě)、輔助檢查解讀、診斷與鑒別、新進(jìn)展、提出問(wèn)題、診療方案等，是一個(gè)規(guī)范、合理的教學(xué)系統(tǒng)。作為臨床醫(yī)生的帶教教師不僅要完成繁忙的日常工作，還需要在工作之余設(shè)計(jì)課程、提出問(wèn)題及設(shè)想，完成各項(xiàng)查房前的準(zhǔn)備工作。同時(shí)，所提問(wèn)題既不能過(guò)于簡(jiǎn)單，使教學(xué)查房流于形式，又不能過(guò)于復(fù)雜，使培訓(xùn)對(duì)象對(duì)臨床工作喪失信心。因此，帶教教師需具備扎實(shí)的臨床理論及操作技能，了解培訓(xùn)對(duì)象的知識(shí)水平及掌握程度，巧妙合理地將理論知識(shí)與真實(shí)案例有機(jī)結(jié)合，幫助培訓(xùn)對(duì)象鞏固理解并融會(huì)貫通，真正達(dá)到教學(xué)查房的目的。此外，該教學(xué)模式更適應(yīng)于學(xué)習(xí)主動(dòng)性強(qiáng)、語(yǔ)言表達(dá)能力強(qiáng)、思維活躍的學(xué)員，其更能在師生互動(dòng)及提出問(wèn)題方面發(fā)揮能動(dòng)性；而對(duì)于表達(dá)及交流能力差的學(xué)員，因不能積極準(zhǔn)確地與患者、其他學(xué)員及帶教教師溝通，可能難以取得理想的學(xué)習(xí)效果，從而失去參加教學(xué)查房的興趣。因此，帶教教師要更注重此類學(xué)員，使其能更好地參與集體活動(dòng)，保持良好的學(xué)習(xí)興趣[3，4]。臨床帶教工作客觀上增加了臨床醫(yī)師的工作負(fù)擔(dān)，只有正確處理好臨床與教學(xué)的關(guān)系，才能長(zhǎng)期并持續(xù)開(kāi)展教學(xué)查房。

總之，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生向臨床醫(yī)師的過(guò)渡階段，其重點(diǎn)是培養(yǎng)年輕醫(yī)師發(fā)現(xiàn)并解決臨床問(wèn)題能力，提高年輕醫(yī)師與患者溝通交流能力，掌握臨床操作技能。因此，教學(xué)查房中將理論知識(shí)與臨床病例有機(jī)結(jié)合，對(duì)提高住院醫(yī)師綜合能力有著積極作用。

[1]聞德亮，聞捷馥，孫建純.臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是培訓(xùn)高水平專業(yè)人才的重要手段[J].中華兒科雜志，2000，38（1）：50-51.

[2]施國(guó)文，馮智英，林燕，等.不同學(xué)歷層次住院醫(yī)師特點(diǎn)及培養(yǎng)建議[J].浙江醫(yī)學(xué)教育，2013，12（1）：39-41.

[3]李燦宇，楊立，王寶金，等.案例教學(xué)法在婦產(chǎn)科臨床教學(xué)中的應(yīng)用[J].衛(wèi)生職業(yè)教育，2014，32（9）：48-49.

[4]鄒志康，孫金杰，吳穎超，等.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)臨床教學(xué)查房的實(shí)踐與體會(huì)[J].教學(xué)與科研管理，2014，34（11）：39-41.

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B

1671-1246（2016）13-0137-02