注射用依那西普聯(lián)合骨痹湯治療幼年脊柱關(guān)節(jié)病的臨床觀察

周文來

(武漢大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院藥理學(xué)系2012級碩士研究生，湖北　武漢　430060)

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注射用依那西普聯(lián)合骨痹湯治療幼年脊柱關(guān)節(jié)病的臨床觀察

周文來

(武漢大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院藥理學(xué)系2012級碩士研究生，湖北武漢430060)

【摘要】目的觀察注射用依那西普聯(lián)合骨痹湯治療幼年脊柱關(guān)節(jié)病(JSpA)的臨床療效。方法將77例JSpA患者隨機分為2組，治療組40例應(yīng)用注射用依那西普聯(lián)合骨痹湯治療，對照組37例單純應(yīng)用柳氮磺吡啶腸溶片治療。2組均治療12周，觀察2組治療前、治療2周后及治療12周后紅細胞沉降率(ESR)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、血小板計數(shù)(PLT)及視覺模擬評分(VAS)變化，比較2組療效。結(jié)果2組治療過程中ESR、CRP、PLT及VAS評分均逐步降低，治療2周后比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但治療12周后，2組均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組各項觀察指標較對照組降低更明顯(P<0.05)。治療組緩解率55.0%、總有效率97.5%，對照組緩解率27.0%、總有效率81.1%，2組緩解率、總有效率比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。結(jié)論注射用依那西普聯(lián)合骨痹湯治療JSpA，療效顯著，安全性好。

【關(guān)鍵詞】關(guān)節(jié)炎，幼年型類風(fēng)濕；脊柱疾?。痪C合征；中西醫(yī)結(jié)合療法

幼年脊柱關(guān)節(jié)病(juvenile-onset spondylo-arthropathies，JSpA)是一組常見的兒童風(fēng)濕性疾病，多在16歲前發(fā)病，JSpA是髖關(guān)節(jié)損害、致殘的主要因素，嚴重危害兒童健康[1]。過去多用非甾體抗炎藥治療，但只能緩解癥狀，不能阻止病情進展，近年來以柳氮磺胺吡啶、甲氨蝶呤和免疫抑制劑等西藥治療，療效有很大提高，但易復(fù)發(fā)，且毒副作用大[2]。2011-06—2013-12，筆者應(yīng)用注射用依那西普聯(lián)合骨痹湯治療JSpA 40例，并與柳氮磺吡啶腸溶片治療37例對照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部77例均為湖北省恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院骨外二科住院患者，隨機分為2組。治療組40例，男33例，女7例；年齡5～15歲，平均(10.50±4.27)歲；病程1～40個月，平均(8.62±3.06)個月。對照組37例，男31例，女6例；年齡4～14歲，平均(9.87±3.36)歲；病程1～36個月，平均(7.86±3.15)個月。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2病例選擇

1.2.1診斷標準參照Amor B等1990年制訂的JSpA診斷標準[3]，16歲前發(fā)病，X線攝片證實雙側(cè)或單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)病變，同時還具有下列條件中至少2項或3項：①腰背痛或有腰背痛史；②外周關(guān)節(jié)炎，尤其在下肢；③足跟痛或肌腱端炎；④人類白細胞抗原B27 (HLA-B27)陽性；⑤脊柱關(guān)節(jié)病家族史。

1.2.2納入標準臨床有發(fā)熱，虹膜、結(jié)膜和外周關(guān)節(jié)出現(xiàn)炎癥，腰、背、頸部和足背出現(xiàn)腫脹、疼痛等癥狀。實驗室檢查：白細胞計數(shù)(WBC)>10.0×109/L，紅細胞沉降率(ESR)>20 mm/h，C反應(yīng)蛋白(CRP)陽性，HLA-B27陽性，類風(fēng)濕因子(RF)陰性，免疫球蛋白(Ig)G、IgA和IgM增高。X線攝片和(或)CT檢測有骶髂關(guān)節(jié)炎、髖關(guān)節(jié)間隙變窄或呈破壞性改變。

1.2.3排除標準幼年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、化膿性關(guān)節(jié)炎、未分化脊柱關(guān)節(jié)病及瑞特綜合征患者。

1.3治療方法

1.3.1治療組 注射用依那西普(德國輝瑞制藥有限公司，進口藥品注冊證號S20120006)0.8 mg/kg，每周1次皮下注射。骨痹湯藥物組成：白芍藥30 g，桑寄生30 g，獨活30 g，續(xù)斷30 g，威靈仙15 g，雞血藤15 g，甘草15 g，木瓜10 g，牛膝10 g，秦艽10 g，海風(fēng)藤10 g。日1劑，水煎2次取汁，每日2次服，<10歲患者50 mL/次，>10歲患者100 mL/次。

1.3.2對照組 應(yīng)用柳氮磺吡啶腸溶片(上海中西三維藥業(yè)有限公司，國藥準字H31020450)口服，開始20～30 mg/(kg·d)，1周后增至40～60 mg/(kg·d)，最大量≤2 g/d。疼痛加劇可加服雙氯芬酸鈉緩釋片(德州德藥制藥有限公司，國藥準字H10970008)0.5～2 mg/(kg·d)，疼痛緩解后即停用。

1.3.3療程2組均治療12周。

1.4觀察指標觀察2組治療前、治療2周后及治療12周后ESR、CRP、血小板計數(shù)(PLT)變化。以視覺模擬評分法(visual analogue scale/score，VAS)[4]檢測2組關(guān)節(jié)痛和附著點痛，0分為無痛；1～3分有輕微疼痛，能忍受；4～6分患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分劇烈疼痛，難以忍受，影響食欲和睡眠。

1.5療效標準 以臨床表現(xiàn)及ESR、CRP、PLT、VAS評分4項指標的改善為標準，緩解：臨床癥狀基本消失，活動功能和4項觀察指標恢復(fù)正常；顯效：4項觀察指標中3項改善超過60%；有效：4項觀察指標中3項改善超過20%；無效：4項觀察指標和臨床癥狀無改變[5]。

2結(jié)果

2.12組治療前后觀察指標變化見表1。

表1　2組治療前后觀察指標變化　±s

與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療12周后比較，△P<0.05

由表1可見，2組治療過程中ESR、CRP、PLT及VAS評分均逐步降低，治療2周后比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但治療12周后，2組均較本組治療前降低(P<0.05)；且治療12周后治療組各項觀察指標較對照組降低更明顯(P<0.05)，說明隨治療時間延長治療組療效優(yōu)于對照組。

2.2 2組療效比較見表2。

表2　2組療效比較　例(%)

與對照組比較，*P<0.05

由表2可見，治療組緩解率、總有效率均高于對照組(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。

2.32組不良反應(yīng)情況治療組40例，輕度惡心、食欲不佳1例；對照組37例，輕度惡心、食欲不佳2例，肝功能異常1例。經(jīng)加用保護胃黏膜藥物或保肝藥物等處理后癥狀緩解，未影響繼續(xù)治療。

3討論

JSpA是一組以反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎為主的全身性疾病，炎癥發(fā)病部位以中軸關(guān)節(jié)為主，還包括肌腱、韌帶、骨和附著點等，起病年齡<16歲，臨床上多表現(xiàn)為局部疼痛、腫脹、壓痛或微紅、微熱[6]。JSpA常見病因是微生物感染后引發(fā)的慢性炎癥，包括衣原體感染、細菌性感染和鏈球菌感染。JSpA早期為關(guān)節(jié)受累疼痛、腫脹，炎性過程往往會引起附著點侵蝕，進而肉芽組織形成，出現(xiàn)關(guān)節(jié)強直、畸形或半脫位，從而導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能障礙，嚴重者會導(dǎo)致最終受累部位炎性病變鈣化。

JSpA屬中醫(yī)學(xué)痹證范疇，有學(xué)者認為JSpA是先天稟賦不足或病后體弱致腎氣虧虛所致，腎氣不足，骨髓不充，督脈失養(yǎng)，復(fù)感風(fēng)寒濕熱諸邪，外邪乘虛而入，內(nèi)外合邪，使氣血運行不暢而致腰背、關(guān)節(jié)疼痛，活動不利[7]。

目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療JSpA主要參考幼年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)和成人脊柱關(guān)節(jié)病的治療方案，以消除疼痛、控制炎癥和保護關(guān)節(jié)功能為治療目標，包括應(yīng)用非甾類抗炎藥、糖皮質(zhì)激素和生物制劑等進行藥物治療，同時輔以心理治療。但在臨床實踐中單純的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療JSpA大多是緩解癥狀，尚無證據(jù)證明可改變疾病進程，且單純西藥治療胃腸反應(yīng)明顯，在增強療效與減少不良反應(yīng)方面難以平衡。有報道介紹封閉治療增生性脊椎關(guān)節(jié)炎[8]和中西醫(yī)結(jié)合治療強直性脊柱炎[9]均取得了顯著療效。受此啟發(fā)，筆者積極開展了中西醫(yī)結(jié)合治療JSpA的臨床試驗，觀察顯示腫瘤壞死因子 (TNF)對JSpA有較好療效。謝紅偉等[10]使用TNF-α拮抗劑治療JSpA證實了依那西普作為兒童用藥的安全性，因此本研究選擇以依那西普替代傳統(tǒng)抗風(fēng)濕藥物和非甾體類抗炎藥物。骨痹湯是湖北省恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院治療骨質(zhì)增生的經(jīng)驗方，以清熱祛濕、補腎強筋、活血通絡(luò)為基本原則，原方主要包括白芍藥、甘草、木瓜、威靈仙，多用于中老年人，而小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，衛(wèi)外不固，易受外邪侵襲，因此辨證用藥，既要遵循“急則治其標”的原則，清熱祛濕通絡(luò)，又要本著“治病必求其本”的理論[11]，筆者在此基礎(chǔ)上加桑寄生、獨活、續(xù)斷、雞血藤、牛膝、秦艽、海風(fēng)藤。其中獨活、桑寄生祛風(fēng)除濕，補益肝腎；牛膝、威靈仙、雞血藤祛濕舒筋；海風(fēng)藤、秦艽祛風(fēng)舒筋，活血止痛；木瓜健脾清熱利濕；甘草、續(xù)斷堅筋骨，舒筋絡(luò)，利關(guān)節(jié)?，F(xiàn)代藥理研究表明，桑寄生、秦艽能抑制細胞免疫，抗風(fēng)濕[12]。因此，諸藥合用，共奏清熱祛濕、

補腎強筋、活血通絡(luò)之功，腎氣足，經(jīng)絡(luò)和，氣血通，標本兼治。

本研究結(jié)果表明，治療2周后，2組ESR、CRP、PLT及VAS評分均逐步降低，尤其是治療12周后，治療組以上各項指標下降明顯(P<0.05)，治療組緩解率、總有效率均高于對照組(P<0.05)，說明中西醫(yī)結(jié)合治療JSpA不僅見效快，且作用更顯著、持久，同時不良反應(yīng)治療組亦較對照組少，提示此方法的安全性。兒童較成人而言，標實重，本虛輕。故本著“治病必求其本”的理論，以注射用依那西普聯(lián)合骨痹湯治療JSpA，不僅補腎壯督，清熱祛濕，補腎強筋，活血通絡(luò)，而且注重整體調(diào)養(yǎng)，標本兼治，改善JSpA免疫功能，值得臨床進一步探索和推廣。

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(本文編輯：習(xí)沙)

doi:10.3969/j.issn.1002-2619.2016.02.019

作者簡介：周文來(1972—)，男，副主任醫(yī)師，碩士研究生在讀，學(xué)士。從事骨科臨床診治工作。

【中圖分類號】R681.5；R681.53；R684.3

【文獻標識碼】A

【文章編號】1002-2619(2016)02-0221-04

(收稿日期：2014-06-04)

Clinical effects of Etanercept for injection combined with Gubi decoction on the treatment of juvenile-onset spondyloarthropathies

ZHOUWenlai.

2012-GradeMaster，SchoolofBasicMedicalSciencesinWuhanUniversityHubei,Wuhan430060

【Abstract】ObjectiveTo observe the effects of Etanercept for injection combined with Gubi decoction on the treatment of juvenile-onset spondyloarthropathies (JSpA). Methods 77 subjects with JSpA were randomly divided into two groups. 40 subjects in treatment group were treated by Etanercept for Injection combined with Gubi decoction. 37 subjects in control group were treated by simple sulfasalazine enteric-coated tablets. The course was 12 weeks in two groups. The erythrocyte sedimentation rate (ESR), C-reactive protein (CRP), blood platelet count (PLT) and visual analogue scale/score (VAS) before, two weeks and twelve weeks after treatment were observed in two groups, and the curative effects were compared between two groups. Results The above-mentioned indexes were gradually decreased during treatment in two groups, and there were no statistical differences in two weeks after treatment between two groups (P>0.05). Above-mentioned indexes twelve weeks after treatment were decreased in two groups (P<0.05),and the decrease in treatment group was lower than that in control group(P<0.05). The remission rate and total effective rate in treatment group (55.0%,97.5%) were superior to that in control group (27.0%,81.1%,P<0.05). Conclusion Etanercept for injection combined with Gubi decoction has significant and stable efficacy on the treatment of JSpA, with high safety.

【Key words】Arthritis; Juvenile rheumatoid; Spinal diseases; Symdrome complex; Combined therapy of Chinese and western medcine