DynaCT引導(dǎo)下的經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)在臨床中的應(yīng)用

韓愛強(qiáng)　賀光輝　于其龍

【摘要】 目的 探討血管造影三維軟組織成像技術(shù) （DynaCT）引導(dǎo)下的經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù) （PKP）在治療椎體疼痛相關(guān)疾病中的應(yīng)用價(jià)值。方法 28例在 DynaCT引導(dǎo)下行 PKP 治療的伴有椎體疼痛的患者， 治療前均行 DynaCT， 術(shù)后再次行 DynaCT檢查了解骨水泥充填情況；術(shù)后 3 d根據(jù)視覺模擬評(píng)分法 （VAS）及病椎最大凹陷處的高度評(píng)估 PKP療效。結(jié)果 ①共對(duì)39個(gè)病變椎體進(jìn)行治療， 8個(gè)椎體行單側(cè)椎弓根穿刺， 31個(gè)行雙側(cè)椎弓根穿刺， 進(jìn)針70次， 成功率100%。②在39個(gè)病變椎體中出現(xiàn)骨水泥滲漏的有6例， 滲漏至椎旁軟組織的有1例， 滲漏至椎旁靜脈叢的有2例， 至椎間隙的有1例， 同時(shí)滲漏至椎旁靜脈叢和椎間隙的有2例， 滲漏率達(dá)15.4%， 但無其他癥狀出現(xiàn)。另外還有在穿刺部位出現(xiàn)感染的有5例患者， 均進(jìn)行相關(guān)的治療；③患者術(shù)前VAS評(píng)分和病變椎體最大凹陷處高度分別為 （8.12±0.49）分和（14.96±1.75）mm優(yōu)于術(shù)后 3 d 的（2.86±0.31）分和（22.07±2.11）mm， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P<0.05）。結(jié)論 DynaCT在 PKP 前可指導(dǎo)制訂椎體穿刺計(jì)劃， 術(shù)中可引導(dǎo)準(zhǔn)確穿刺， 術(shù)后可及時(shí)、可靠地評(píng)估骨水泥滲漏。

【關(guān)鍵詞】 血管造影三維軟組織成像技術(shù)；經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)；椎體疼痛

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.17.066

椎體壓縮性是骨質(zhì)疏松癥最為常見的并發(fā)癥之一， 是老年人生活質(zhì)量下降和死亡率升高的重要原因， 如果患者出現(xiàn)椎體壓縮性骨折， 藥物對(duì)其的治療效果很不明顯， 患者長期進(jìn)行臥床休息就會(huì)出現(xiàn)諸多并發(fā)癥， 大大降低患者的生活質(zhì)量[1]。經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)是在經(jīng)皮椎體成形術(shù)的基礎(chǔ)上輔以球囊椎體內(nèi)擴(kuò)張， 提高了臨床療效與安全性。PKP已成為椎體轉(zhuǎn)移瘤和骨髓瘤的主要治療方法之一[2]。作者將 DynaCT技術(shù)應(yīng)用于椎體疼痛相關(guān)疾病的 PKP治療中， 療效滿意， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院內(nèi)分泌與免疫風(fēng)濕科2013年12月～

2014年 8月在 DynaCT引導(dǎo)下行 PKP 治療的伴有椎體疼痛的患者28例， 多發(fā)性骨髓瘤3例， 腰椎壓縮性骨折19例， 椎體轉(zhuǎn)移瘤患者6例；男9例， 女19例， 年齡42～75歲， 平均年齡 （62.5±7.2）歲。術(shù)前均有不同程度的腰背部疼痛。

1. 2 手術(shù)方法 所有患者在進(jìn)行 PKP治療前均行可疑疼痛椎體核磁共振成像 （MRI）檢查， 選取 T2WI信號(hào)高的椎體為責(zé)任病灶。常規(guī)檢查以排除手術(shù)禁忌證， 并做碘海醇皮試。選擇有 DynaCT功能的數(shù)字減影血管造影系統(tǒng) （Siemens公司）和 Siemens三維影像工作站 （德國 Siemens公司）， 椎體成形穿刺套裝 （濟(jì)南冠龍公司）：骨穿刺針、球囊、球囊擴(kuò)張壓力泵、工作套管、骨水泥。①DynaCT技術(shù)：在進(jìn)行手術(shù)前 0.5 h

肌內(nèi)注射 10 mg地西泮?；颊吒┡P位， 控制臺(tái)進(jìn)入 3D-CT模式， 將病變椎體置于顯示幕視野中心進(jìn)行旋轉(zhuǎn)采集， 采集參數(shù)。重建出三維立體圖像， 通過立體圖像制訂好椎體穿刺引導(dǎo)路徑[3]。②PKP操作：常規(guī)消毒、鋪巾， 確定“牛眼位”后透視導(dǎo)引下循引導(dǎo)路徑進(jìn)針， 當(dāng)穿刺針針尖到達(dá)椎弓根時(shí)， 利用 DynaCT技術(shù)把橫斷面圖像重新組合， 找對(duì)穿刺針和椎弓根對(duì)應(yīng)的位置， 并判斷針尖可以到達(dá)的具體位置， 并根據(jù)實(shí)際情況把進(jìn)針的角度調(diào)整好或持續(xù)進(jìn)針。穿刺針到達(dá)責(zé)任椎體病變中心后在側(cè)位透視監(jiān)視下交換引入球囊， 將球囊按照一定的壓力進(jìn)行擴(kuò)張；在骨水泥配置好后將球囊取出， 用1 ml注射器將骨水泥注入， 當(dāng)發(fā)現(xiàn)骨水泥滲漏接近椎體前、后緣時(shí)立即停止注射?；颊弑３衷?， 穿刺點(diǎn)局部壓迫止血3～5 min后采用 DynaCT技術(shù)重建三維立體圖像， 觀察骨水泥是否有滲漏現(xiàn)象。在患者結(jié)束手術(shù)后讓患者水平臥位，在 6 h后讓患者下床活動(dòng)， 如有炎癥、感染現(xiàn)象出現(xiàn)， 應(yīng)給予相應(yīng)治療。

1. 3 觀察指標(biāo) 術(shù)前、術(shù)后 3 d采用 VAS評(píng)分評(píng)估疼痛程度， 行螺旋CT檢查， 測量并記錄病變椎體最大塌陷處的高度變化， 并觀察術(shù)后骨水泥滲漏及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 DynaCT引導(dǎo)下 PKP技術(shù)成功率 共 39個(gè)椎體， 8個(gè)椎體行單側(cè)椎弓根穿刺， 31個(gè)行雙側(cè)椎弓根穿刺，進(jìn)針70次，成功率 100%，每個(gè)椎體骨水泥注射量 3～10 ml，平均注射量 4.2 ml。

2. 2 不良反應(yīng) 在39個(gè)病變椎體中出現(xiàn)骨水泥滲漏 6個(gè)， 滲漏至椎旁軟組織1個(gè)， 滲漏至椎旁靜脈叢 2個(gè)， 至椎間隙1個(gè)， 同時(shí)滲漏至椎旁靜脈叢和椎間隙 2個(gè)， 滲漏率 15.4%， 無其他癥狀出現(xiàn)。28例患者中穿刺部位出現(xiàn)感染 5例， 均進(jìn)行相關(guān)的治療。

2. 3 觀察指標(biāo) 患者術(shù)前、術(shù)后 3 d VAS評(píng)分分別為 （8.12± 0.49）、（2.86±0.31）分；病變椎體最大凹陷處高度術(shù)前、術(shù)后分別為（14.96±1.75）、（22.07±2.11）mm， 比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P<0.01）。

3 討論

DynaCT是一種利用 DSA生成跟 CT圖像相似的全新成像技術(shù)， 是利用旋轉(zhuǎn)采集影像數(shù)據(jù)后將相關(guān)數(shù)據(jù)發(fā)送到工作站， 再利用相應(yīng)的軟件組合成三維立體圖像。目前， DynaCT技術(shù)在神經(jīng)介入領(lǐng)域應(yīng)用較為廣泛， 在介入手術(shù)中， 利用DSA的透視圖像可獲得直觀的即時(shí)影像信息， 又可利用三維DynaCT圖像得到傳統(tǒng) DSA無法得到的斷面組織的解剖信息。經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)手術(shù)前可常規(guī)對(duì)患者進(jìn)行 DynaCT掃描， 以全面了解患者脊柱生理曲度變化情況、病變椎體骨質(zhì)破壞程度、椎體后緣完整性等， 從而可判斷引起疼痛的原因[4]， 醫(yī)生可參考患者的情況確定相應(yīng)的穿刺計(jì)劃。骨水泥滲漏是經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)手術(shù)較為常見的不良反應(yīng) [5]， 為減少和避免骨水泥滲漏的發(fā)生率， 術(shù)中可利用球囊擴(kuò)張?jiān)诓∽冏刁w破壞區(qū)內(nèi)形成一個(gè)空腔， 骨水泥的注入在低壓條件下進(jìn)行。注入過程中， 隨注射壓力、劑量的增加導(dǎo)致滲漏發(fā)生率增高[6]。文獻(xiàn)報(bào)道[7]鎮(zhèn)痛作用與骨水泥注入量并不成比例， 機(jī)械支撐作用與注入的骨水泥呈正相關(guān)性， 因此不需把整個(gè)椎體注滿骨水泥。在以上的實(shí)驗(yàn)過程中， 骨水泥注入量在3～10 ml， 平均4.2 ml， 術(shù)前VAS評(píng)分和病變椎體最大凹陷處高度分別優(yōu)于術(shù)后 3 d， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P<0.05）。

綜上所述， DynaCT技術(shù)是將DSA透視和螺旋CT的優(yōu)點(diǎn)整合在一起， 不但能確保穿刺的精確度， 還能隨時(shí)監(jiān)測骨水泥彌散情況， DynaCT技術(shù)在PKP的應(yīng)用值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1] 文自祥， 張高尚， 李曉群，等. DSA三維重建技術(shù)在上段胸椎椎體成形術(shù)中的應(yīng)用. 影像診斷與介入放射學(xué)， 2011， 20（4）：286-288.

[2] 童培建， 黃忠名， 厲駒，等. 經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)并發(fā)骨水泥滲漏防治的探討. 中華外科雜志， 2007， 45（20）：1432-1433.

[3] 顧一峰， 吳春根， 李明華，等. 旋轉(zhuǎn)DSA三維重建成像評(píng)價(jià)經(jīng)皮椎體成形術(shù)后PMMA滲漏. 上海交通大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版， 2008， 28（1）：32-35.

[4] 張懷成，朱亮旭，李程，等. CT引導(dǎo)下經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)在臨床應(yīng)用中的初步探討.實(shí)用骨科雜志，2010，7（17）：488-490.

[5] 溫曉陽，楊勇，胡曉健，等. 經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)在老年人脊柱壓縮骨折中的臨床應(yīng)用.實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2010，11（9）：46-47.

[6] 王章富，范順武，陳海嘯，等. CT定位引導(dǎo)下經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)的臨床應(yīng)用.全科醫(yī)學(xué)臨床與教育，2009，1（7）：15-16.

[7] 李勤，盧敏惠，鄭昌坤. 經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)單側(cè)與雙側(cè)穿刺治療骨質(zhì)疏松性骨折的臨床療效. 武漢大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2012，4（12）：567-570.

[收稿日期：2016-02-26]