免疫治療 & 晚期癌癥
——“魏則西事件”有感

□ 徐光煒

免疫治療 & 晚期癌癥
——“魏則西事件”有感

□ 徐光煒

徐光煒教授現(xiàn)任《癌癥康復》雜志名譽主編，北京市腫瘤防治研究所、北京大學臨床腫瘤學院、北京大學腫瘤醫(yī)院名譽所、院長，中國抗癌協(xié)會名譽理事長、中國抗癌協(xié)會胃癌專業(yè)委員會名譽主任委員等。擅長治療腫瘤外科疾病，如乳腺癌、消化道腫瘤等。

自“魏則西事件”見諸報端后，關(guān)注者日眾。此事貌似對晚期癌癥患者是否適用免疫治療的具體業(yè)務(wù)問題，其實涉及面頗廣。諸如為何此等事件多見于其運行經(jīng)費由國家全額承擔的部隊醫(yī)院？何以由游醫(yī)發(fā)展起來的莆田醫(yī)療竟占民營醫(yī)療的80%？全球享有盛譽的谷歌咨詢，國人為何無法享受？……這些令人深思的深層次問題，相信隨著國家的深化改革將逐步予以解決。本文僅就此具體事例，從醫(yī)療層面談些拙見。

一、如何看待免疫治療

籍人體自身的免疫系統(tǒng)防治癌癥，是人們向往已久并已探索逾半世紀之法。然因癌癥不同于外來的細菌或病毒，是由自身細胞逐步演變而成，不易被自身免疫系統(tǒng)識別，即使將癌細胞進行異構(gòu)，或用各種因子激活免疫系統(tǒng)，籍傳統(tǒng)的體液或細胞免疫的方法，也殊難奏效。

然則，近年來隨著腫瘤免疫學研究的進展，對癌癥何以能逃逸自身免疫的監(jiān)視，有了新的發(fā)現(xiàn)及認識，由此才衍生出有異于以往“細胞免疫療法”的CART、PDI或是DC-CIK等這些新的免疫療法，并取得佳效。由于目前學術(shù)界尚未對“免疫治療”作出明確的定義規(guī)范和范圍的界定，所以目前一般認為與免疫系統(tǒng)相關(guān)的治療方法都統(tǒng)稱為“免疫治療”。因此“免疫治療”涉及面甚廣，有如“化療”乃是眾多化學藥物及各個不同的化療方案的總稱。而上述的幾種在國外取得佳效的新的免疫治療技術(shù)，由于國內(nèi)對某些藥物的應用尚存在限制，因此相關(guān)的治療尚未能開展。

正由于對有關(guān)癌癥免疫機制的認識有所突破，癌癥治療顯出新的曙光，于是眾多研究機構(gòu)及制藥企業(yè)均群起而攻之，新的藥物及技術(shù)不斷涌現(xiàn)。今年6月份在副總統(tǒng)拜登也參與的美國臨床腫瘤年會上，又公布了幫助免疫系統(tǒng)抗擊一些具較強致死性癌癥的兩種新藥：Merck公司研發(fā)的新藥Keytruda，可使40%的晚期黑色素瘤患者至少存活三年以上；而BMS公司研發(fā)的新藥Opdivo，確能延長23%晚期肺癌的生命至少兩年以上。這兩種藥物均作用于阻斷一種腫瘤用來逃避免疫監(jiān)視的叫做PD-1的蛋白質(zhì)，從而達到阻遏腫瘤的目的。由于療效顯著高于傳統(tǒng)的化療藥及老的免疫藥CTLA-4抑制劑（Yervoy)，副作用又較小，因此受廣泛好評。更有報告，如將Opdivo與Yervoy聯(lián)合應用于PD-L1高表達的肺癌患者一線治療，可使客觀緩解率達到驚人的92%，這就是為何人們對精準醫(yī)療及免疫治療寄以厚望的原因。目前尚在臨床試驗中的該類免疫新藥及各種藥物的組合頗眾，分別針對其增強識別或殺傷癌細胞的不同環(huán)節(jié)，相信今后各種治療癌癥的免疫新藥及各種藥物的聯(lián)合應用方案會不斷涌現(xiàn)。但必須注意的是：

1.這些新的免疫治療藥物或技術(shù)，有異于傳統(tǒng)的細胞免疫治療，魏則西療效差就不難理解了，因此必須善于識別免疫治療的良莠之別。

2.即使這些新的免疫治療的療效，也有一定百分比，且常與癌癥的不同分子分型有關(guān)，而目前多數(shù)藥物尚較難在治療前預測其療效，即使有效也尚限于生存期的延長，能否根治而愈尚有待觀察。

3.由于該類新療法前期的科研投入較大，再加治療前常需做基因檢測，所以價格不菲，約需人民幣百萬之數(shù)。

4.這些新藥或新的治療方法，進入中國市場尚需經(jīng)中國藥檢部門的審批及臨床試驗的驗證，有待時日。

二、如何對待晚期癌癥

現(xiàn)今的常見癌癥大致可分為與感染有關(guān)或與不良生活方式有關(guān)兩大類，前者多見于欠發(fā)達地區(qū)，后者則在經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)多見。我國隨著經(jīng)濟的發(fā)展，癌癥發(fā)病承受著此兩大類癌癥的雙重負荷。由于各種致癌因素的遲發(fā)效應，即使采取有效措施，預計在今后的20余年，我國癌癥的發(fā)病及死亡仍將是一上升的趨勢，將會有近1/4的成員循此途離開人間。換言之，在升入天堂前必將經(jīng)歷晚期癌癥的階段，這不但是對醫(yī)療或個人的一個挑戰(zhàn)，也將是一嚴峻的社會及家庭問題，何以處之？

生、老、病、死乃是自然規(guī)律，人力難以違抗。在眾多慢性疾病中，當以癌癥的威脅最大。誠然癌癥并非不治之癥，對早期新發(fā)的癌癥患者，治愈的幾率相對較大，無疑治療的重點是腫瘤，力求予以根治而求其治愈。但在現(xiàn)實社會仍有眾多患者首次治療后發(fā)生復發(fā)或轉(zhuǎn)移，甚至一旦確診就已是晚期者，也并非罕見。當然，人體的癌癥眾多，其生物學行為也各異，并非所有癌癥一旦發(fā)生復發(fā)或轉(zhuǎn)移即意味死亡，但治愈機會大減，這是眾所周知的事實。所以，當面臨此處境時應客觀冷靜地對待，切忌感情用事，應多方征求診治意見，一旦確認治愈無望時，患者及其家屬實際上面臨“在生命的數(shù)量和質(zhì)量之間作出選擇”。作者行醫(yī)已逾60年，這種情況并不鮮見，有意思的是多數(shù)對醫(yī)學知識有較深了解或患者自身是醫(yī)師者，往往選擇在自己人生最后的珍貴時光里，盡量與親人一起享受生活，少遭罪。他們并不選擇“近水樓臺先得月”——為自己使用最昂貴的藥和最先進的治療手段，相反的是他們僅選擇較少醫(yī)療干預的對癥或支持治療。因為他們的專業(yè)知識及多年臨床經(jīng)驗使他們深知藥物和手術(shù)等治療的局限性，以及這些針對腫瘤的治療給患者帶來的生活質(zhì)量摧殘和巨大的痛苦。衡量其利弊得失，在兩害取其輕的原則下，他們非常明智地選擇了較少痛苦和家人平靜地分享最后時光的離開方式，因為他們知道臨終病人最恐懼的莫過于在巨大的痛苦中孤獨地離開人間。所以，針對晚期癌癥患者應將救治的重點從“清除癌癥”轉(zhuǎn)向“提高生活質(zhì)量”，在盡可能保持較好的生存質(zhì)量的前提下，爭取延長生存期。

正有鑒于此，域外國家已有“安樂死”的立法。而我國的傳統(tǒng)文化中缺乏對“死亡”的教育，普遍視死亡為畏途，“好死不如賴活”之說流傳甚廣，流毒匪淺。臨床實踐中，在更多的情況下，由于患者此時已“油盡燈熄”，身體極度衰弱，更由于所謂的“保護性醫(yī)療”，對自身的病情也缺乏全面、客觀地了解，甚至為其提供“假情報”，使其實際上已喪失了對其病情的判斷能力和決定權(quán)。而“求生欲”又是人之常情，醫(yī)生們又有救死扶傷的“天職”，親人們的盡“孝道”，再加上其他社會上的綜合因素以及現(xiàn)今醫(yī)患關(guān)系不正常的現(xiàn)實，醫(yī)師難向患者吐“實情”，其后果使患者留戀人間，最后的知情權(quán)被無情地剝奪，以至常選擇了痛苦而昂貴的針對腫瘤的治療，徒勞地試著延續(xù)將逝的生命。魏則西的事例不正是如此嗎？白發(fā)人送黑發(fā)人的“人間悲劇”雖無法避免，但“人財兩空”的結(jié)局似可改善。所以晚期癌癥患者應樹立“生活質(zhì)量第一”的原則，甚為重要。

另外，維護患者對其病情的“知情權(quán)”也不應忽視，不應因是晚期癌癥患者而有所改變。當然具體執(zhí)行時可因“人”而異，可在交代病情的“分寸”上加以掌握，但不應改變其已發(fā)展至晚期癌癥的實質(zhì)，這其實也是貫徹“以人為本”的人道主義原則。因患者不僅是“生物人”，而且也是“社會人”，是家庭中的成員，也是單位中的職工，他既具有社會職責，也負有家庭義務(wù)，在其生命的最后時日，理應有充分時間對此作出安排，完成自己的最后愿望，不應以“保護性醫(yī)療”而剝奪其“知情權(quán)”，從而導致遺恨終生。

當然，“求生欲”可以理解，但切忌“亂投醫(yī)”及“偏聽偏信”。社會上曾流傳“欲發(fā)財，抓治癌”的說法，在當今社會缺乏誠信、各種騙術(shù)層出不窮之際，各腫瘤醫(yī)院門診不乏介紹各種治癌妙法的宣傳材料及醫(yī)托，其騙術(shù)也與時俱進，較之當年王仙姑的治癌“還陽草”高明多了，不但常冠以高新技術(shù)的外衣，也常有翔實的個案予以介紹。為了識別其真?zhèn)?，對各種所謂的新技術(shù)可至各專業(yè)網(wǎng)站查詢，也可到衛(wèi)計委系統(tǒng)的各三甲?？漆t(yī)院去咨詢，最好尋求兩位以上專業(yè)人員的意見。至于各種靈丹妙藥，則應堅持“個案不可信”的原則，一定要有“量”的概念，求其實際的有效率，這樣就易于識別了。另外，需加以區(qū)別的是此有效率是指臨床治療療效，而非動物或體外實驗的腫瘤抑制率。