醫(yī)者的角色與藝術(shù)（上）

□ 吳琪

醫(yī)者的角色與藝術(shù)（上）

□ 吳琪

劉端祺教授現(xiàn)任《癌癥康復(fù)》雜志副主編，中國抗癌協(xié)會副秘書長、康復(fù)部主任，北京癌癥康復(fù)與姑息專業(yè)委員會主任委員。近10余年主要從事腫瘤的綜合治療，尤其是腫瘤的姑息治療。

72歲的劉端祺是關(guān)注死亡較多的醫(yī)生之一，從20多歲在艱苦的西北地區(qū)行醫(yī)，到1997年著手創(chuàng)立北京軍區(qū)總醫(yī)院（現(xiàn)陸軍總醫(yī)院）腫瘤科，他和同事們送走過各式各樣的病人。他說行醫(yī)越久，自己對醫(yī)學(xué)局限性的認(rèn)識越深刻，常常能觸摸到醫(yī)學(xué)的邊界。

作為多年的“死亡閱讀者”，劉端祺慢慢領(lǐng)悟到，死亡是一種偉大的平等，死亡也是一個偉大的教師。死亡不是醫(yī)學(xué)無奈的失敗，而是人們回歸生命本源的自然過程。和許多年紀(jì)漸長的醫(yī)生一樣，劉端祺不再像年輕時那樣，對醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步孜孜以求。他開始理解，為什么前輩醫(yī)學(xué)家們以及他的許多老師，晚年不約而同地更愿意進(jìn)行醫(yī)學(xué)本源的探討和醫(yī)學(xué)人文的思考。他們不斷提醒年輕的同行，不要陷入匠人思維，而忘記抽離出來體味醫(yī)學(xué)的最終目的——如何體面地照顧人的生老病死。無論是醫(yī)者還是病患，既然能喜悅地迎接生，也可以從容地應(yīng)對死。他漸漸成為這個理念的傳播者：醫(yī)術(shù)總有無能為力之時，而觀念和情感可以讓人們在醫(yī)技的絕處學(xué)會優(yōu)雅地轉(zhuǎn)身。

出診的藝術(shù)

2016年3月14日明晃晃的早晨，北京的倒春寒行將結(jié)束，太陽一大早就出來烘烤，仍然穿著羽絨服的人們開始感覺到暖意。街上活動的人變得多了，劉端祺的診室外也比天冷時熱鬧。從早上8點(diǎn)開始，他穿著白大褂坐在診室里，神色舒緩地等待著病人進(jìn)來。滿頭白發(fā)的劉端祺喜歡笑，一笑眼睛就瞇縫起來，抿著的嘴角往上拉出一根弧線，讓旁人也感到放松。

退休后，劉端祺只有每周一上午在陸軍總醫(yī)院出門診，5天前我獲得了他的同意，可以觀摩今天的門診。這位老教授給我和攝影記者準(zhǔn)備了兩把木凳，靠近門邊的一角，這樣我們既可以清清楚楚地看到他的表情，又不會看到病人的正臉。他與我們約法三章，不要拍攝病人的正臉，也不要記錄他們的名字，不要讓病人和家屬感到任何的不舒適。幾乎每進(jìn)來一個病人，他都會告知有記者在場，以尊重他們的知情權(quán)。

這天一大早來看病的是一對來自北京郊區(qū)密云的中年夫妻。45歲的妻子快言快語，嗓門也大：“您快給我看看，我是不是得了乳腺癌？我成天都在愁這個，從過年前就吃不好睡不好?！?/p>

劉端祺打開一旁的看片燈，摘下眼鏡，臉湊近病人剛才遞過來的幾張X線片，好似要嗅出它們的味道?；剡^頭來他嘴角已經(jīng)有了笑意，說：“你感到不舒服了嗎？”

女子說：“我乳腺增生啊，疙瘩越來越多，摸著摸著又長了。”

劉端祺笑了：“你乳腺增生的時間越長、數(shù)量越多，我越放心，這種情況得癌的可能性反而小。你摸摸自己的嘴唇，再摸摸鼻尖，然后摸摸腦門，這三個地方的軟硬度不一樣吧？你現(xiàn)在的一些疙瘩只是像嘴唇和鼻尖一樣柔軟，現(xiàn)在不用管它。如果有的疙瘩迅速長大，質(zhì)地像腦門這么硬，就應(yīng)該引起重視了?！?/p>

女子說：“那這次再給我拍個片子看看吧。”

劉端祺說：“你上次的片子是10個月前拍的，你這種情況一年半到兩年拍一次就可以了，今天別拍片子了?！?/p>

女子說：“我4點(diǎn)半就從密云大山里出發(fā)了，好不容易來一趟，您不給我拍個片子？”

劉端祺說：“你要是再年輕十來歲，我連兩年拍一次片子的建議也不會給。X線‘吃’多了對身體有害?！?/p>

女子說：“吃什么多了？”

劉端祺說：“‘吃’是打比方，身體照X射線多了容易誘發(fā)癌癥，不要過度檢查?！?/p>

女子好奇地問：“那我就這么養(yǎng)著，等著得癌？”她覺得自己好像白跑了一趟，沒有再得到一次機(jī)器的檢查，而只是討來老教授的幾句話。

劉端祺笑著問她是干什么職業(yè)的，女子說家里是地地道道的農(nóng)民，種地為生?！澳悄阒車遣皇怯腥说萌橄侔┝?？”“是啊，我周圍好幾個人得了乳腺癌，我從2012年起就到處檢查，生怕查得不全?！?/p>

劉端祺仍舊笑瞇瞇的，他放下手里的片子，完全轉(zhuǎn)過身正面對著病人，讓病人感覺到醫(yī)生把所有注意力放到了她身上：“你作為農(nóng)民能有這樣的防癌意識，我要好好表揚(yáng)你，你還是挺有知識的，以前拍過的片子也保存得很好。但是你不要過分害怕，真正得癌的人還是極少數(shù)。如果短期內(nèi)有一個疙瘩突然變硬了，你再來找我，越長越多反而不用擔(dān)心。你生孩子了嗎？自己喂奶嗎？”

女子說有兩個孩子，都是自己喂的。劉端祺提高了聲調(diào)：“那不錯，你比城市里晚婚的、沒法給孩子喂奶的人安全多了。咱們共同觀察你的乳腺增生，等待也是一種方法，回去不要再擔(dān)心了?！?/p>

女子有些不甘心，但覺得老教授說得也有道理，她收拾好袋子，好像有什么事情沒有做完，停頓了一會兒，還是離開了。

等這對夫妻出門后，劉端祺對我說：“你知道我為什么沒有囑咐她要注意什么嗎？一般人我會說，回去后注意鍛煉身體，少吃高脂食物。可她是一個種田的農(nóng)民，勞動量不小，你還讓人家鍛煉身體，這不是無的放矢嗎？她作為上有老、下有小的農(nóng)民，不會舍得多吃肉，如果我還囑咐她少吃肉，那不是讓人家營養(yǎng)不良嗎？所以我什么都不用說，就可以了。”

這時進(jìn)來一個三十五六歲的小伙子，瘦瘦的身材，左手臂夾著一個小拎包。他想做全身檢查，要求查得盡可能全面一些，還專門提到有的朋友建議他查查胃鏡和血里的腫瘤標(biāo)志物。劉端祺按照他的要求，讓實(shí)習(xí)醫(yī)生開了檢查腫瘤標(biāo)志物、血常規(guī)、血象、胃鏡等一系列單子，并且囑咐他：“做檢查不如戒煙，你一根煙也不要抽了，酒也要少喝?！钡鹊竭@位小伙子離開，劉端祺告訴我，他的爸爸一年前因肺癌去世，正是劉端祺給病人治療的。小伙子家境富裕，怕自己容易得癌，決定自費(fèi)做個防癌體檢。“現(xiàn)在人們的意識比以前進(jìn)步多了，不少人愿意自己出錢來檢查身體，有些癌癥的遺傳傾向比較明顯，比如大腸癌、乳腺癌，尤其要警惕。所以，小伙子愿意檢查身體，我挺贊同的。”

話剛說完，突然沖進(jìn)來一個衣著時尚的中年女子，神情緊張，快速而低聲地對著劉端祺和他旁邊的實(shí)習(xí)大夫說：“我掛的是5號，等會兒別跟病人說實(shí)情啊，他還什么都不知道。記住了?。∥覓斓氖?號?！?/p>

劉端祺問：“得的是什么?。俊?/p>

女子說：“肺癌，家屬把病人藏在樓下呢，怕他看到這里‘腫瘤科’幾個字。我剛才跟病人編了半天，說他是得了肺炎。我也跟他家里人說了，你們那個地方的觀念不行，不是只有癌癥才死人，感冒弄不好也是能死人的，你們就別瞞著病人了?？墒羌依锶瞬蝗绦恼f?。　边@位女子認(rèn)識劉教授，這次是介紹一個外地朋友來看病。

等到5號病人進(jìn)來時，劉端祺問了問病人哪里不舒服，看了片子后，問他是否愿意住院檢查。等病人出門了，劉端祺跟家屬說：“得給病人下點(diǎn)毛毛雨了，我從他的表情能看出來，他十有八九已經(jīng)猜到病情了。他的腫瘤離大血管太近，和胸膜粘連也挺多的，做手術(shù)風(fēng)險大，不如先通過放療化療縮小腫瘤，再爭取手術(shù)機(jī)會?！?/p>

緊接著，另一家人涌進(jìn)了門診。一個穿著深色夾克、背挺得直直的男子坐了下來，家人圍繞在周圍。男子說：“我58歲了，半年前因?yàn)楦伟┳隽耸中g(shù)，肝切掉了一半，還做了氬氦刀介入治療，但是最近發(fā)現(xiàn)癌灶又轉(zhuǎn)移到肺了。”劉端祺詳細(xì)詢問了病情，又看了片子，然后詢問病人有什么想法。

病人說：“好醫(yī)院我們差不多去了個遍，301醫(yī)院、302醫(yī)院、北京的兩家腫瘤醫(yī)院，他們有的建議我做伽馬刀，有的讓我吃新型的靶向藥物索拉非尼，也有的建議我吃中藥。我不知道接下來的治療應(yīng)該往哪個方向走。”

劉端祺看著病人，和緩地說：“你這個病啊，大家公認(rèn)的經(jīng)典療法你都做過了，剩下的治療手段全是帶有實(shí)驗(yàn)性質(zhì)的?？梢哉f成熟的方法你已經(jīng)享受了，那是之前病人的貢獻(xiàn)，10年前的病人就沒有你今天能選擇的方法多。接下來可能是你給別人做貢獻(xiàn)了，如果你能從中受益當(dāng)然是最好，但也有可能你錢花了、忍受痛苦了還沒有效果，甚至病情更嚴(yán)重了?！?/p>

病人點(diǎn)點(diǎn)頭：“從壞處想的話，我還能活多久？”他頓了頓，聲音好像突然掉進(jìn)了一個空洞里?！澳嬖V我實(shí)情吧，我不怕?！?/p>

劉端祺放下手里所有的東西，看著病人的眼睛，不緊不慢地說：“那是算命先生干的事情。我以前說過某個病人只能活3年，結(jié)果人家13年后還來找我呢?！?/p>

病人笑了，壓抑的氣氛瞬間緩和了一些。劉端祺問：“你們從哪里來北京看病的？”病人說，家在山西?！澳銈円患易佣紒砝?？這是老伴兒吧，這是兒子，這是女兒？”病人點(diǎn)頭。劉端祺說：“你看，多好的一家子。你能正視自己的病情，比較豁達(dá)，我覺得你肯定是個注重學(xué)習(xí)的人，文化理念不會差?；厣轿魅グ?，讓當(dāng)?shù)蒯t(yī)生給你調(diào)養(yǎng)一下，不要到最后人財兩空。靶向藥物只對一部分人有效，藥物效果的各種折扣打下來，也許在你身上只能起到10%～20%的作用。以你現(xiàn)在的情況，大約要花費(fèi)幾十萬，換來的只是有限的時間，你們還是好好考慮一下。不要生命不息，放療化療不止?！?/p>

他轉(zhuǎn)過頭問病人的兒子：“你喝酒嗎？”年輕人說：“有時候喝一點(diǎn)。”老教授囑咐：“別喝了，你看看你爸爸，你們家的基因?qū)频哪褪苣芰Σ缓?，你從現(xiàn)在起就別喝大酒了?！?/p>

病人呆坐著，沒有要離去的意思，家屬們也總想讓眼前的“判官”再說幾句。

劉端祺緩緩地說：“我并不是北京最高明的醫(yī)生，但在你這病上，誰也不比誰高明。你們一出這醫(yī)院門口，就會有大量遞小廣告的人涌上來，你們也別信那些。中藥可以吃，但是如果一服藥好幾百，一個月要幾千上萬塊錢，這就成騙人的了。傳統(tǒng)中藥很貼近百姓，都不太貴，太貴了別相信?；丶胰グ?，多活一天就當(dāng)多賺一天，每天早上起來高高興興的。我把話說到這個份上，你應(yīng)該明白了?！?/p>

終于，病人的兒子接過話頭兒：“我們看了這么多大夫，還是您說得最明白?！?/p>

劉端祺說：“多虧了我這頭白發(fā)啊，老大夫這么一說，你們能接受，如果年輕醫(yī)生說一個病人沒救了，人家還不給鬧起來？”

老百姓愿意到北京大醫(yī)院看病，一個重要的原因是醫(yī)生不忽悠，不愿意讓病人多花錢。他又看著病人輕聲地說：“早點(diǎn)回家安排一下生活，別在北京到處顛簸了，哪有自己家舒服?！?/p>

病人站了起來，這沉重而關(guān)切的囑咐似乎說中了他的心意。一家人表示了感謝，相擁著走了出去。

劉端祺又接診了幾個病人，大多數(shù)是子女帶著片子來，病人自身沒有過來，有的還是劉端祺曾經(jīng)的學(xué)生從外地推薦來的。劉端祺囑咐家屬：“可以給當(dāng)?shù)蒯t(yī)生提提我的建議，但不要認(rèn)為我是北京的醫(yī)生，我就一定是對的，畢竟我沒有看到病人本身。也不要多提我作為北京醫(yī)生和老師的想法，以免給當(dāng)?shù)蒯t(yī)生的治療帶來壓力?！?/p>

有一位家屬帶著老母親的片子來看病，老人家2006年就得了腦膜瘤，在天壇醫(yī)院做過一次手術(shù)，現(xiàn)在復(fù)發(fā)了，瘤細(xì)胞侵犯到了腦干上，體積不小。劉端祺說，腦膜瘤是良性腫瘤，但腦干是生命中樞，腫瘤長到這個敏感部位，就帶來了惡性結(jié)果?！安∪艘呀?jīng)做過一次手術(shù)了，天壇醫(yī)院在腦科手術(shù)上是有世界性名聲的，醫(yī)生已經(jīng)把能切除的腫瘤都切了。可這第二次手術(shù)就不好做了，留下的是個‘難剃的頭’，一旦手術(shù)不慎，有可能導(dǎo)致死亡?！?/p>

劉端祺建議病人還是去天壇醫(yī)院治療，畢竟自己對腦瘤沒有神經(jīng)外科醫(yī)生內(nèi)行。病人兒子說：“我們現(xiàn)在聽說了伽馬刀、質(zhì)子刀、射波刀，價格從幾萬到幾十萬元，您給我們說說，哪個更高級呢？”劉端祺回答說，面對具體患者，各種“刀”沒有優(yōu)劣之分，只有適宜之別，更不是越貴的越好，只能說哪種方法最對癥?！拔铱梢哉f說我知道的情況，但是現(xiàn)在技術(shù)變化非常快，也許我的知識已經(jīng)不全面了，你們也得從其他渠道了解。”

待病人家屬出去后，劉端祺對我說，醫(yī)學(xué)是個求真求實(shí)的學(xué)科，醫(yī)生一定不要在自己不精通的領(lǐng)域說“過頭話”。

一個上午過得很快，劉端祺看了十幾個病人，從診室出來后，老教授問我：“你發(fā)現(xiàn)沒有，我一張?zhí)幏揭矝]開。”確實(shí)，除了給那個30出頭的小伙子開了一些體檢單，他只是給一些外地病人寫了些治療和用藥的建議，讓他們回居住地治療。劉端祺說，他的病人大多是輾轉(zhuǎn)就醫(yī)，已經(jīng)進(jìn)行過許多治療，多數(shù)人錢花得差不多了，經(jīng)濟(jì)狀況不好是普遍情況，作為專家門診，病人經(jīng)常不是沖著開藥來找他的。很多癌癥終末期病人治療遇到了瓶頸，希望他能夠給出建議；另外他近年來一直在推廣緩和姑息醫(yī)療的理念?！澳昙o(jì)越大的醫(yī)生，對于治療反而越慎重。病人不只是器官的組合，我們要注重他們的整體感受，除了關(guān)注病人的軀體，也要兼顧他們的生活狀態(tài)、經(jīng)濟(jì)狀況、心理活動等等。我完全可以給終末期病人開上一堆藥物治療，但是如果病人的抗癌治療已經(jīng)無效，這樣折騰著離世，并不值得提倡?！?/p>

醫(yī)學(xué)介入下的死亡

劉端祺說，到了他這個年紀(jì)的老醫(yī)生們幾乎都認(rèn)識到，自己做得再好，也只是帶領(lǐng)一個團(tuán)隊建立起一個手工作坊，能救治的病人總是有限的。老醫(yī)生們在意識到醫(yī)學(xué)的局限后，更希望在反思中尋找醫(yī)學(xué)真正的目的，避免走向技術(shù)至上的極端。這種對醫(yī)學(xué)“盡信書不如無書”的態(tài)度，也是他在漫長的職業(yè)生涯中慢慢領(lǐng)悟到的。

大學(xué)畢業(yè)后，23歲的劉端祺在河西走廊和甘肅南部的藏、回等少數(shù)民族地區(qū)行醫(yī)整整10年。那是“文革”期間，抱著人定勝天的思想和對知識分子的偏見，忌諱說癌癥是“不治之癥”，轉(zhuǎn)而用“難治之癥”、“疑難雜癥”的說法。甘肅南部條件艱苦，缺醫(yī)少藥，劉端祺和同事們既要做闌尾切除手術(shù)，也要接生、接骨頭、做眼科手術(shù)。下基層的時候，他發(fā)現(xiàn)在甘肅臨夏農(nóng)村，天氣一轉(zhuǎn)暖就流行中毒性痢疾，孩子一撥撥地死亡，有時候幾乎家家傳出呼天搶地的哭聲。他們在調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，農(nóng)民們堆肥后將糞肥四處撒落施肥，調(diào)皮的孩子們玩耍時將糞肥帶得到處都是，傳播了疾病。還有的農(nóng)村婦女為了干農(nóng)活方便，用布帶將嬰兒牢牢捆在身上，結(jié)果造成孩子下肢壞死?！拔夷莻€時候就深深意識到，醫(yī)學(xué)絕對不是醫(yī)生單方面的事情，它與老百姓的文化程度、認(rèn)知、觀念習(xí)俗緊密相關(guān)。”

劉端祺在這些地方經(jīng)歷了不少病人的離去，經(jīng)常服務(wù)于臨終患者。他既目睹過彌漫著超度逝者靈魂誦經(jīng)聲的藏傳佛教拉卜楞寺里的死亡，也目睹過穆斯林們靜穆的葬禮，很少看到親人悲痛的哭嚎?！拔殷@異地看到，不同民族乃至同一民族的不同群體，對生命的逝去竟然有著如此巨大的差異，很受震撼?！币婚_始，他琢磨著是不是這些地方條件艱苦，自然的力量太過強(qiáng)大，人們對生老病死變得麻木。但當(dāng)他看到丈夫?qū)疾∑拮?、父母對患病孩子極為深厚細(xì)膩的愛，又意識到先前的判斷不對。他覺得是不同的生死觀，使當(dāng)?shù)厝嗽谟H人活著時十分珍惜，在親人去世后又不會過于哀凄和牽掛。他認(rèn)為除了宗教信仰外，邊疆人們的生活條件離自然更近，也更愿意服從生老病死的自然規(guī)律，更重視“活在當(dāng)下”。

1978年，劉端祺考取了“文革”后第一批研究生，重回母校第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)習(xí)，重點(diǎn)研究胃癌的診療。他畢業(yè)后在北京當(dāng)了消化內(nèi)科的大夫，從而接觸到大量的消化道癌病人。當(dāng)時醫(yī)學(xué)的思路是，把搶救意外死亡的心肺復(fù)蘇常規(guī)和護(hù)理模式“移植”到臨終處置。死亡來臨時，醫(yī)生關(guān)注著病人軀體是否維持酸堿平衡，呼吸機(jī)是否正常運(yùn)作，盯著生命指征的監(jiān)測，最后病人在各種插管和搶救儀器中離世，連和親人道別的機(jī)會都沒有。醫(yī)生們不自覺地沉浸在技術(shù)升級帶來的“進(jìn)步”中，忘卻了死亡本應(yīng)是一場凝重悲情、溫馨而又私密的親人間的道別。

劉端祺眼見著醫(yī)學(xué)對付腫瘤的辦法多了起來，從放療化療到各種藥物，可是一個老同學(xué)在離世前給他發(fā)來郵件說：“自從得了腫瘤，我的人格尊嚴(yán)喪失殆盡，沒有了性別，沒有了長幼，沒有了自尊，在醫(yī)護(hù)的眼里，我就是一個能夠喘氣的瘤子?！辈∪说纳玫搅搜娱L，但是各種治療手段的嚴(yán)重副反應(yīng)讓一些病人埋怨，治療延長的是受罪的時間，最終還是得痛苦離世。

呼吸機(jī)似乎也成了搶救病人的標(biāo)準(zhǔn)配置。劉端祺說：“20世紀(jì)60年代呼吸機(jī)出現(xiàn)時，被看作醫(yī)學(xué)上的一個巨大進(jìn)步。呼吸機(jī)對于嚴(yán)重的心臟病、溺水、雷擊、一氧化碳中毒等病人特別有用，只要病人的主要臟器沒有嚴(yán)重?fù)p毀，呼吸機(jī)可以讓這些病人活過來，完全恢復(fù)健康?！?/p>

當(dāng)時他和同學(xué)們在醫(yī)院里實(shí)習(xí)，最經(jīng)常的一個工作就是“捏皮球”。因?yàn)樵缙诘暮粑鼨C(jī)得手工操作，雙手握著一個籃球般大小的皮球，通過擠壓皮球來帶動病人的呼吸，有時候一晚上就得幾個人輪著捏皮球。“那時候呼吸機(jī)體現(xiàn)的是救死扶傷，這是醫(yī)學(xué)的本來目的”。

但是二三十年之后，先進(jìn)的自動呼吸機(jī)被大量地用在了臨終病人身上。醫(yī)生在患者的軀體功能已經(jīng)衰竭時，需要切開病人的氣管插上呼吸機(jī)。有些臨終病人其實(shí)已經(jīng)腦死亡，但插上呼吸機(jī)可以好幾年不斷氣，可是這個人實(shí)際上跟植物人已經(jīng)沒有區(qū)別了。

劉端祺感嘆：“患者的生死被控制在了一臺機(jī)器的電源插銷里。臨終的病床上演著機(jī)器秀、技術(shù)秀、醫(yī)學(xué)秀，病人已與大白鼠無異，醫(yī)學(xué)介入下的死亡被異化了?！?/p>

年輕時的記憶會時時出現(xiàn)在劉端祺的腦海里，邊遠(yuǎn)少數(shù)民族地區(qū)的人民比大城市的人離醫(yī)學(xué)更遠(yuǎn)，可是那里的人對死亡的順從和豁達(dá)，在醫(yī)療器械泛濫的年代里反而顯得更加珍貴。眼見逝者成了醫(yī)院規(guī)范作業(yè)流水線上的物件，劉端祺隱隱覺得醫(yī)學(xué)正在背離救死扶傷的初衷?！拔铱吹教嘟K末期患者的家庭，不僅人財兩空，而且離世的人走得很痛苦，活著的人也受到非常大的心理創(chuàng)傷?！?/p>

劉端祺的感受其實(shí)也是不少同行的經(jīng)驗(yàn)。20世紀(jì)的醫(yī)學(xué)，在生物探索與服務(wù)方面已經(jīng)做了太多的努力，但是社會與公眾非但不感激反而抱怨、責(zé)難越來越強(qiáng)烈，醫(yī)學(xué)正陷入一個怪圈。1977年，美國精神病學(xué)和內(nèi)科教授喬治·恩格爾在《科學(xué)》雜志上呼吁，應(yīng)該刷新醫(yī)學(xué)模式，從生物醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)向“生物-心理-社會”醫(yī)學(xué)模式。劉端祺也成為國內(nèi)緩和姑息醫(yī)療的提倡者，“技術(shù)治療方面，我們往往在病人身上做得太多了，而不是太少了；但是對病人的情感和精神上的關(guān)注，又遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠?！?/p>

1984年中國抗癌協(xié)會成立時，39歲的劉端祺是最年輕的成員，后來又擔(dān)任了北京癌癥康復(fù)與姑息治療專業(yè)委員會的主任委員。那時，關(guān)注腫瘤康復(fù)與姑息的人還不多，“姑息治療”這個詞，聽上去顯得太沒勁了，更何況又緊接著關(guān)聯(lián)到死亡。醫(yī)生很容易陷入技術(shù)思維，得把切下來的瘤子拿給病人、家屬、領(lǐng)導(dǎo)、媒體看，他們愿意拿CT、MR、PET-CT證明一下，病人的病灶確實(shí)小了、沒了。這樣帶來一種看上去“立竿見影”的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益，以此找到醫(yī)學(xué)和醫(yī)生存在的價值。

劉端祺說，有時候他在醫(yī)院里碰見外科醫(yī)生，說起某個病人，外科醫(yī)生才驚覺：“那個手術(shù)病人跑到你們腫瘤科去了啊?！蓖饪漆t(yī)生做完手術(shù)后，病人出院，他們往往認(rèn)為病人恢復(fù)了。但是殊不知，等到病人再次發(fā)病，很可能就住到腫瘤科病房去了?！拔也皇钦f外科醫(yī)生不好，他們非常辛苦，也非常敬業(yè)。但是我們目前的醫(yī)學(xué)思路，把病人的疾病給片段化了，每個科室只看到疾病的一個表現(xiàn)或一個階段，難以把病人當(dāng)一個動態(tài)的整體來對待?！?/p>

劉端祺雖然倡導(dǎo)姑息治療，但在推廣他的理念時沒有表現(xiàn)出過度的熱情，而是有一種萬物化于無形的輕巧和自然。在1997年創(chuàng)建北京軍區(qū)總醫(yī)院（現(xiàn)陸軍總醫(yī)院）腫瘤科時，劉端祺沒有給科室購置呼吸機(jī)?？剖依锏尼t(yī)生們意識到呼吸機(jī)的非人道主義，即使家屬要求，也會耐心講解，為什么最好不要給癌癥的終末期病人使用。劉端祺認(rèn)為，康復(fù)姑息和臨終關(guān)懷已不再是單純的技術(shù)問題，而是一個“醫(yī)學(xué)為了什么”、“為了誰”的根本問題?？祻?fù)姑息、臨終關(guān)懷事關(guān)腫瘤患者的“優(yōu)生”，也關(guān)系到“優(yōu)逝”，送人臨終和迎接新生命一樣，都可以是全家人分享正面意義體驗(yàn)的機(jī)會，并非只有悲傷、痛苦和失落。對于科室里的終末期病人，他會告訴家屬和病人，減輕痛苦并改善生活質(zhì)量，應(yīng)該比單純延長生命時間更重要。所以他們非常重視用嗎啡常規(guī)緩解終末期患者的呼吸困難，對終末期缺氧患者不做氣管切開，重視糖皮質(zhì)激素的廣泛應(yīng)用，對“食欲不振”終末期腫瘤病人不進(jìn)行所謂營養(yǎng)支持治療，滿足病人及其家屬靈性的需求。

臨床治療癌癥這些年后，劉端祺更加感受到預(yù)防癌癥的重要性?！疤嗖∪藢⒁簧蟛糠值脑\療費(fèi)花在了人生的最后一年，這一年里又以臨終一周的花費(fèi)最大?？墒穷A(yù)防癌癥花費(fèi)1元錢，就能抵消治療費(fèi)用里的99元?！?/p>

劉端祺給我講述了史書上記載的一個故事。扁鵲一家三兄弟都行醫(yī)，扁鵲對魏王說過：長兄醫(yī)術(shù)最高，能防范疫??；二哥醫(yī)術(shù)次之，能治初起之疾；而自己居末位，只能治療病篤之病?！白鳛楫?dāng)時的醫(yī)學(xué)大家，扁鵲的這番話應(yīng)當(dāng)不完全是自謙之詞。他的兄長能夠防范疾病、治療初始之病，可是歷史上沒有留下名聲。扁鵲這樣治療重癥的容易被人們看作‘神醫(yī)’。疾病的預(yù)防工作，不顯山不露水，沒有多少驚心動魄的場面，連醫(yī)生自己都覺得‘不過癮’?！?/p>

由于不重視早期的防治，劉端祺說我國的腫瘤防治出現(xiàn)了不合理的“棗核”形局面：兩頭“尖”——輕預(yù)防，輕晚期臨終關(guān)懷；中間臃腫——為數(shù)不多的腫瘤專科醫(yī)生精力和資金投入的主要服務(wù)對象，多數(shù)是送上門的住院患者，而且是生存期有限的中晚期患者。中國的貧困家庭有41%是因病致貧的，而癌癥中有70%是肺癌、乳腺癌和消化系統(tǒng)癌癥。劉端祺認(rèn)為醫(yī)療主管部門應(yīng)該把現(xiàn)有閑置的醫(yī)療資源集中起來，在全國試點(diǎn)專病醫(yī)院，針對發(fā)病率特別高的癌癥，凡是符合一定診斷標(biāo)準(zhǔn)的，專病醫(yī)院集中起來免費(fèi)治療。這樣能促進(jìn)針對這些多發(fā)癌癥的治療和科研突飛猛進(jìn)，實(shí)際上能節(jié)省大量的醫(yī)療資源和國家資金投入。

（未完待續(xù)）

（來源：三聯(lián)生活周刊2016.第879期，本文受訪者劉端祺教授對文章進(jìn)行了修改）