經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖在房間隔缺損經(jīng)皮封堵術(shù)中的應(yīng)用研究

劉會(huì)若趙文增文冰張瑞芳滑少華高珂孫夢嬌尹靜

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經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖在房間隔缺損經(jīng)皮封堵術(shù)中的應(yīng)用研究

劉會(huì)若1趙文增2文冰2張瑞芳1滑少華1高珂1孫夢嬌1尹靜1

【摘要】目的 評估經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖（TEE）引導(dǎo)下房間隔缺損（ASD）經(jīng)皮封堵術(shù)的優(yōu)勢，進(jìn)一步評價(jià)采用經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖引導(dǎo)經(jīng)皮封堵的可行性和可靠性。方法 58例患者采用經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖引導(dǎo)下經(jīng)皮封堵，選取85例年齡≥6歲經(jīng)胸封堵成功患者做為對照組，所有患者術(shù)前均采用TTE篩查、術(shù)中TEE檢查及引導(dǎo)下房間隔封堵器釋放。所有患者于封堵后3天、1月、3月、6月隨訪TTE及心電圖檢查。結(jié)果 ASD封堵成功率：經(jīng)皮組為94%；4例封堵失敗，改為經(jīng)胸小切口封堵成功。經(jīng)胸組為100%。當(dāng)ASD后下緣≥6 mm時(shí)，經(jīng)皮封堵成功率增加。所有成功封堵的患者無封堵相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論經(jīng)食管超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮ASD封堵成功率高，并發(fā)癥較少，是一種有效、安全的ASD封堵指導(dǎo)方法。

【關(guān)鍵詞】房間隔缺損封堵器；食管超聲心動(dòng)圖；可靠性

房間隔缺損（Atrial Septal Defect ，ASD）是較為常見的先天性心臟病，傳統(tǒng)的ASD的治療術(shù)式有體外循環(huán)輔助下心內(nèi)直視修補(bǔ)術(shù)、X線介導(dǎo)下介入封堵和經(jīng)TEE引導(dǎo)下經(jīng)胸小切口微創(chuàng)封堵術(shù)。作為體外循環(huán)輔助下心內(nèi)直視修補(bǔ)術(shù)的替代治療，兩種引導(dǎo)方式已獲得了良好的臨床效果。X線介入方法可造成放射性損傷，封堵較大ASD時(shí)封堵器較困難；而TEE引導(dǎo)下經(jīng)胸微創(chuàng)封堵ASD不接觸X線，需要2～3 cm的胸壁切口［1］。本文主要探討經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（TEE）引導(dǎo)下，采用DSA路徑經(jīng)皮封堵ASD，共有58例患者，現(xiàn)作如下報(bào)道。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2011年7月～2015年10月，在TEE引導(dǎo)下行經(jīng)皮封堵ASD 58例（組1），男35例，女23例，年齡6～42歲，平均年齡（29.6±2.8）歲。體重10.5～104 kg，平均體重（55.4±6.2）kg。該組入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥5歲；（2）繼發(fā)孔ASD最大徑≤25 mm；（3）ASD的上、下腔殘緣邊距≥5 mm；（4）房水平左向右分流；（5）無其它心內(nèi)畸形。從我院心外科早期接受經(jīng)胸小切口ASD封堵術(shù)的患者中，選擇與組1年齡相仿、ASD大小相似的85例作為對照組（組2）。兩組患者常規(guī)術(shù)前行查體、心電圖、胸片及經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（TTE）檢查。

1.2 方法

經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖儀為PHILIPS IE33型，TTE探頭為S 5-1，TEE探頭為S7-2O mni 。選擇能清楚顯示ASD和輸送管頭端的雙心房切面作為引導(dǎo)封堵器植入前輸送軌道建立的監(jiān)視切面（圖1）。采用30°附近主動(dòng)脈根部短軸切面作為引導(dǎo)封堵器釋放切面，采用國產(chǎn)上海形狀記憶公司的ASD封堵器，組1采用與DSA介入技術(shù)相同的長鞘輸送系統(tǒng)。組2采用同一分司出產(chǎn)的短鞘輸送系統(tǒng)。

圖1 TEE顯示ASD雙心房切面，該切面可引導(dǎo)右心導(dǎo)管經(jīng)ASD處進(jìn)入左心房

圖2 封堵器釋放后二維與彩色多普勒對比圖

經(jīng)皮組（組1）：在TEE引導(dǎo)下，操縱右心導(dǎo)管，經(jīng)ASD插入左心房。沿右心導(dǎo)管送入2.6 m長的超硬導(dǎo)絲至左肺靜脈內(nèi)，撤出右心導(dǎo)管；再將輸送鞘管沿超硬導(dǎo)絲送入左心房。對接裝載鞘，將封堵器推入鞘管至輸送管頭端，釋放左傘盤后，將切面轉(zhuǎn)換至主動(dòng)脈根部短軸切面，引導(dǎo)封堵器卡住ASD左房面，牽拉左傘盤緊貼房間隔左房面，再回撤輸送鞘管，釋入右傘盤卡位于ASD右房面，封堵完畢（圖2）。反復(fù)推拉測試封堵器牢固性，觀察封堵器周邊的卡位情況，有無殘余分流，對ASD周圍結(jié)構(gòu)是否產(chǎn)生影響。確認(rèn)無誤后卸載封堵器推送桿，完全釋放封堵器。

經(jīng)胸組（組2）：TEE引導(dǎo)下定位右心房穿刺點(diǎn)、右心房表面縫荷包、穿刺荷包、將裝有封堵器的輸送管插入右心房、經(jīng)ASD入左心房，依次釋放左、右傘盤，嵌入ASD內(nèi)，完成ASD封堵、反復(fù)推拉測試封堵器牢固性、房水平有無過隔血流及對周圍結(jié)構(gòu)是否產(chǎn)生影響等。兩組患者出院時(shí)、術(shù)后3天、1月、3月、6月復(fù)查TTE、心電圖和胸片，記錄有無封堵器脫落、殘余分流和對主動(dòng)脈瓣、二尖瓣有無損傷等情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)量資料以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和百分比表示，使用Χ2檢驗(yàn)，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

經(jīng)皮組（組1）中有4例封堵失敗，成功率為94%，改為經(jīng)胸小切口封堵成功。經(jīng)胸組（組2）的封堵的成功率為100%。兩組患者的隨訪時(shí)間為均為3天、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月，術(shù)后復(fù)查經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖及心電圖檢查，均未發(fā)生封堵器脫落、移位以及房室瓣返流加重等相關(guān)情況發(fā)生。

3 討論

經(jīng)體外循環(huán)輔助下心內(nèi)直視修補(bǔ)術(shù)存在創(chuàng)傷大，術(shù)中出血多，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長等缺點(diǎn)。傳統(tǒng)DSA指導(dǎo)下ASD介入封堵術(shù)則存在X線放射性損傷、對于心臟解剖結(jié)構(gòu)的顯影不夠精確、受年齡限制等缺點(diǎn)［2-7］。

TEE引導(dǎo)下經(jīng)胸小切口ASD封堵術(shù)是近年來出現(xiàn)的一種新方法，它的優(yōu)點(diǎn)有：（1）患者和醫(yī)務(wù)人員均不接觸X線。（2）實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)全方位超聲檢測，能清楚顯示ASD周邊結(jié)構(gòu)及封堵器釋放情況、穩(wěn)固性；（3）不受年齡限制，輸送系統(tǒng)短，操作靈活，易于調(diào)整封堵器卡位的角度，封堵器卡位更容易、準(zhǔn)確。（4）經(jīng)胸ASD封堵術(shù)在手術(shù)室進(jìn)行，一旦失敗可立即轉(zhuǎn)為體外循環(huán)輔助下心內(nèi)直視修補(bǔ)手術(shù)，避免了轉(zhuǎn)送過程中給患者帶來的危險(xiǎn)。

TEE引導(dǎo)的局限性在于：（1）圖像以二維方式顯示，顯示范圍有限；（2）封堵器輸送軌道建立與釋放封堵器不能于同一切面顯示，需要不斷調(diào)整切面，以清楚顯示輸送軌道所在的心內(nèi)結(jié)構(gòu)，引導(dǎo)術(shù)者做相應(yīng)調(diào)整，以盡量垂直于房間隔平面釋放；（3）該技術(shù)需要有經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師來操作。

ASD大小是能否成功經(jīng)皮封堵的重要因素。本研究中，對于ASD≤20 mm，周圍殘邊≥5 mm的，單純TEE引導(dǎo)下經(jīng)皮封堵術(shù)具有94%的成功率，但對于≥20 mm以上的患者，封堵成功率減低。因?yàn)榻?jīng)皮封堵難以調(diào)整輸送鞘管頭端垂直于房間隔封堵器左傘盤釋放后不能平行于房間隔，在牽拉釋放右房傘的過程中，左房傘易于滑入右心房造成封堵失敗。

封堵器大小的選擇是成功封堵ASD的另一關(guān)鍵因素。本研究結(jié)果顯示：單純TEE引導(dǎo)下經(jīng)皮ASD封堵術(shù)，失敗的4例均為研究初期內(nèi)發(fā)生，采用的封堵器型號相對偏小。成功的患者封堵器型號的選擇采用ASD最長徑加8～10 mm。經(jīng)胸微創(chuàng)封堵術(shù)由于封堵器平行于房間隔，容易卡位，在ASD＜20 mm時(shí)，選用最長徑加4 mm即可，但當(dāng)ASD≥20 mm時(shí)，按最長徑加6 mm即可。無論是經(jīng)皮還是經(jīng)胸封堵，當(dāng)ASD增大時(shí)，亦相應(yīng)增加封堵器型號。

ASD周圍殘邊對于經(jīng)皮和經(jīng)胸微創(chuàng)ASD封堵都特別重要［8］，特別是后下緣殘邊。本研究顯示，對于經(jīng)胸微創(chuàng)ASD封堵，后下緣殘緣≥4 mm即可成功封堵。而采用經(jīng)皮封堵時(shí)，當(dāng)ASD最大徑≤20 mm時(shí)，后下緣殘緣≥5 mm，封堵成功率較高；當(dāng)ASD最大徑＞20 mm，≤25 mm時(shí)，后下緣殘緣≥6 mm時(shí)，封堵成功率明顯增加。對于有2 mm以上的主動(dòng)脈瓣側(cè)邊緣會(huì)增加ASD經(jīng)皮封堵成功可能性。本研究經(jīng)皮組失敗的4例患者，轉(zhuǎn)為經(jīng)胸微創(chuàng)封堵術(shù)后均獲成功。故單純TEE引導(dǎo)下經(jīng)皮封堵術(shù)宜用于ASD最大徑于25 mm以內(nèi)，且后下緣殘緣≥6 mm的ASD。因此，術(shù)前經(jīng)TEE多切面連續(xù)掃查ASD周圍殘邊情況，綜合評估，選擇適當(dāng)?shù)男g(shù)式顯的尤為重要。

本研究中與經(jīng)胸組的對比非隨機(jī)對照研究，經(jīng)皮組患者隨訪時(shí)間尚短，僅根據(jù)微創(chuàng)封堵的近中期結(jié)果評價(jià)其優(yōu)勢。遠(yuǎn)期效果有待于積累大數(shù)據(jù)進(jìn)一步隨訪和觀察。

參考文獻(xiàn)

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【中圖分類號】R445

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

【文章編號】1674-9308（2016）16-0045-02

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2016.16.029

作者單位：1 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲科，河南 鄭州 450052；2心外科

Appliction Study on Transesophageal Echocardiography in Atrial Septal Defect Treated With Percutaneous Surgical Occlusionn

LIU Huiruo1ZHAO Wenzeng2WEN Bing2ZHANG Ruifang1HUA Shaohua1GAO Ke1SUN Mengjiao1YIN Jing11 Department of Ultrasound， The First Affiliated Hospital of Zhengzhou University， He'nan Zhengzhou 450052，China 2 Cardiac Surgical Department

［Abstract］Objective To evaluate the advantages of atrial septal defect （ASD） percutaneous occlusion under transesophageal echocardiography （TEE）， to further evaluate feasibility and reliability of percutaneous occlusion under transesophageal echocardiography. Methods 58 patients received percutaneous occlusion under transesophageal echocardiography，85 patients older than 6 years of age who underwent successful transthoracic closure were marked as the control group， all patients underwent preoperative TTE screening， intraoperative TEE examination and release of atrial septal defect under the guidance. All patients were followed up for 3 days， 1 month， 3 months， 6 months after occlusion by TTE and electrocardiographic examination. Results Success rate of ASD occlusion：percutaneous group was 94%， 4 cases of occlusion failure， succeeded after changed into transthoracic small incision occlusion. Transthoracic group was 100%. When ASD posterior margin≥ 6 mm， success rate of percutaneous occlusion were increased. All patients who were occlusion successfully had no complications related to occlusion. Conclusion Success rate of percutaneous ASD occlusion under transesophageal echocardiography is high with less complications， is an effective and safe ASD occlusion guidance method.

［Key words］Atrial septal defect occlude， Transesophageal echocardiography， Reliability