改良ABCD2評分法結(jié)合Fib，Hcy，UA預(yù)測TIA短期腦梗死的風(fēng)險評估

王楠　蘇志強(qiáng)

[摘要]目的 用改良的ABCD2評分法結(jié)合纖維蛋白原（Fib）、同型半胱氨酸（Hcy）、尿酸（UA）預(yù)測頸內(nèi)動脈系統(tǒng)TIA患者短期腦梗死（CI）的風(fēng)險評估。 方法 選取2012年1月～2013年12月在哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的頸內(nèi)動脈系統(tǒng)TIA患者177例的臨床資料，按ABCD2+L評分法記錄相關(guān)危險因素，及Fib、Hcy、UA的值，所有患者均為發(fā)病24h內(nèi)入院，用ABCD2+L評分法，將其分為低危險組（0～3分）；中危險組（4～5分）；高危險組（6～8分）。觀察不同危險組患者發(fā)病7d內(nèi)CI的發(fā)生率，并分析ABCD2+L方法的有效性，及結(jié)合相關(guān)實驗室指標(biāo)分析和繼發(fā)CI風(fēng)險之間關(guān)系。 結(jié)果 共納入177例頸內(nèi)動脈系統(tǒng)TIA患者，38例于7d內(nèi)發(fā)生CI，139例未發(fā)生CI，發(fā)生率為21.47%。ABCD2+L評分三組間CI發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。多變量Logistic回歸分析顯示，年齡，高血壓，高同型半胱氨酸，是頸內(nèi)動脈系統(tǒng)TIA發(fā)生CI的獨立危險因素。在高危組、中危組、低危組中LDL-C，UA的含量進(jìn)行組間比較，發(fā)現(xiàn)三組患者的LDL-C，UA的差異均有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（均為P<0.05）。三組患者的Fib，Hcy的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 （1）年齡因素，高血壓病，高Hcy是頸內(nèi)動脈系統(tǒng)TIA患者短期內(nèi)發(fā)生CI的獨立風(fēng)險因素。（2）ABCD2+L評分值越高的頸內(nèi)動脈系統(tǒng)TIA患者，短期CI發(fā)生率越高。（3）頸內(nèi)動脈系統(tǒng)TIA患者LDL-C，UA值越高其短期內(nèi)發(fā)生CI風(fēng)險越大。

[關(guān)鍵詞] TIA；腦梗死；ABCD2+L評分法；纖維蛋白原；同型半胱氨酸；尿酸

[中圖分類號] R743 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 2095-0616（2016）09-09-05

[Abstract] Objective To predict the risk assessment of the short term cerebral infarction （CI） in internal carotid artery system TIA patients by modified ABCD2 scoring （ABCD2+L） method combined with fibrinogen （Fib）， homocysteine （Hcy） and uric acid （UA）. Methods The clinical data of 177 patients who suffered from internal carotid artery system TIA from January 2012 to December 2013 in neurology department of First Affiliated Hospital of Harbin Medical University were selected. Risk factor， Fib， Hcy， and UA value were recorded by ABCD2+L scoring method， all the patients were admitted to hospital in less than 24 hours， who were divided into low-risk group（score 0-3）， moderate-risk group（score 4-5） and high- risk group（score 6-8） by ABCD2+L score. The CI incidence rate within 7d of the three groups were observed， the efficiency of ABCD2+L score was analyzed， compared with relevant laboratory indexes， the relationship for secondary CI risk was analyzed. Results In 177 internal carotid artery system TIA patients， there were 38 cases with CI in 7d， and 139 cases without CI， the CI incidence rate was 21.47%. There was statistically significant difference in CI incidence rate among the three groups （P<0.05）. Multivariate Logistic regression analysis showed that age， hypertension， and homocysteine were independent risk factors for CI in internal carotid artery system TIA. The LDL-C and UA contents of the high-risk group， moderate-risk group， and low-risk group were compared， the difference of LDL-C and UA contents were statistically significant among the three groups （P<0.05）. The difference of Fib and Hcy were no statistically significant among the three groups （P>0.05）. Conclusion （1） Age， hypertension， and high Hcy were independent risk factors for short term CI in internal carotid artery system TIA patients. （2） The higher ABCD2+L score of internal carotid artery system TIA patients， the higher short term CI. （3） The higher LDL-C and UA value of internal carotid artery system TIA patients， the greater short term CI risk.

[Key words] TIA； Cerebral infarction； ABCD2+L score； Fibrinogen； Homecysteine； Uric acid

TIA是臨床常見的缺血性腦血管疾病，TIA后有著卒中的高風(fēng)險，TIA的一過性缺血癥狀可引起持續(xù)性腦損害，是缺血性卒中最重要的獨立危險因素。在TIA后重要時間窗內(nèi)，早期干預(yù)治療，可最大限度預(yù)防卒中。文獻(xiàn)報道[1]，TIA后7d內(nèi)腦梗死（CI）的發(fā)生率達(dá)8.0%～10.5%，其中50%發(fā)生在2d內(nèi)。目前眾多的評分法中ABCD2評分法較為臨床大規(guī)模應(yīng)用，但是其因未結(jié)合影像學(xué)及實驗室檢驗的結(jié)果，故缺乏特異性。在本研究中，通過對177例患者的臨床資料進(jìn)行分析，評估及評分在預(yù)測頸內(nèi)動脈系統(tǒng)TIA在早期腦梗死風(fēng)險中的有效性進(jìn)一步探討該評分方法結(jié)合實驗室檢查Fib，Hcy，UA，預(yù)測后早期卒中風(fēng)險上的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年1月～ 2013年12月在哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院住院的頸內(nèi)動脈系統(tǒng)TIA患者177例，其中男123例，女54例，年齡30～82歲，平均54.32歲。所有患者在入院當(dāng)日完善頭CT，急檢Fib，UA，在入院第2日空腹完善LDL-C，Hcy。分別記錄患者的病例資料，包括性別，年齡（A），入院時血壓/既往高血壓病史（B），發(fā)病癥狀（C），癥狀持續(xù)時間（D），糖尿?。―），低密度脂蛋白水平（LDL-C），F(xiàn)ib，UA，Hcy的值。采用在ABCD2評分法[2-3]基礎(chǔ)上經(jīng)過國內(nèi)鐘芳芳[4]改良的ABCD2評分法，具體如下：（1）年齡（A）：≥60歲=1分；<60歲=0分；（2）血壓（B）：收縮壓≥140mm Hg和（或）舒張壓≥90 mm Hg=1分；收縮壓<140 mm Hg和舒張壓<90mm Hg=0分；（3）臨床特征（C）：一側(cè)肢體無力=2分，言語障礙但無一側(cè)肢體無力=1分；（4）癥狀持續(xù)時間（D）：≥60min=2分，10～59 min=1分；（5）糖尿?。―）：有=1分，無=0分。（6）LDL-C≥2.60 mmol/L=1，LDL-C<2.60mmol /L=0[6]，總分為8分。據(jù)ABCD2+L評分法，將TIA患者分為低危組（0～3分）6例，中危組（4～5分）101例和高危組（6～8分）70例。

1.1.1 入選標(biāo)準(zhǔn) （1）符合我國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議通過的TIA診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。（2）發(fā)病24h內(nèi)入院。（3）患者住院時間超過7天的。（4）影像學(xué)（CT或MRI或DWI）檢查無責(zé)任病灶。（5）患者均經(jīng)影像學(xué)檢查（MRA、頸動脈血管彩超等）證實頸內(nèi)動脈系統(tǒng)血管存在動脈粥樣硬化病變。（6）患者無甲狀腺功能異常、心肝腎功能不全、惡性腫瘤。（7）TIA患者的病例資料完整，能夠正確進(jìn)行ABCD2+L評分。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）發(fā)病24h經(jīng)CT或DWI、MRI檢查顯示新發(fā)梗死病灶并與本次發(fā)病相關(guān)。（2）經(jīng)頭顱CT或MRI檢查證實為顱內(nèi)出血、顱內(nèi)腫瘤、硬膜下血腫、腦出血、感染、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦膿腫、腦囊蟲病、煙霧病、動脈瘤、動脈夾層等血管畸形、顱內(nèi)占位等其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病所致。（3）表現(xiàn)為 TIA 的局灶性癲癇的Todd麻痹、偏癱性偏頭痛、癔癥等精神系統(tǒng)疾病。（4）確診為梅尼爾病、低血糖暈厥、阿斯綜合征發(fā)作及椎-基底動脈系統(tǒng)TIA患者。（5）排除嚴(yán)重的感染、惡性腫瘤、自身免疫性疾病以及嚴(yán)重的肝、腎功能下降或血液系統(tǒng)疾病。（6）入院前已接受降纖治療或服用過影響Fib，Hcy，UA 水平的藥物。

1.2 腦梗死的評估方法

觀察患者是否進(jìn)展為CI。CI的診斷標(biāo)準(zhǔn)按照2010中國急性缺血性腦卒中診療指南診斷標(biāo)準(zhǔn)。終點事件：時間為發(fā)病7d內(nèi)發(fā)生腦梗死，以此時間段為觀察時間點，所有進(jìn)展為CI的患者臨床體征與CT或MRI/DWI相符，并均為新發(fā)的CI責(zé)任病灶。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

所有統(tǒng)計學(xué)分析均采用SAS9.13 國際標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)計學(xué)編程軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，表格均為規(guī)范的統(tǒng)計三線表。計數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比描述，計量資料不符合正態(tài)分布，采用中位數(shù)和四分位數(shù)間距描述，統(tǒng)計方法采用秩和檢驗，不同危險組實驗室指標(biāo)的差異比較用F檢驗。3組有差異后進(jìn)一步采用兩兩比較方法Nemeniy檢驗，單因素分析采用χ2檢驗和Fisher精確概率法，多因素分析采用Logistic回歸，變量篩選方法采用逐步回歸，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 改良ABCD2評分法與繼發(fā)腦梗死的關(guān)系

對177例的臨床資料記載及評分后結(jié)果顯示：低危組患者評分為3分的TIA患者有6例，沒有出現(xiàn)CI的病例；中危組的TIA患者總共有101例，其中7d內(nèi)CI 有19例，發(fā)生率為18.81%；高危組的TIA患者70例，發(fā)生CI的有19例，發(fā)生率為27.14%；ABCD2+L評分低危組，中危組和高危組腦梗死發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 不同危險因素與繼發(fā)腦梗死的關(guān)系

按照改良的ABCD2評分法得分情況，將年齡，入院時血壓，癥狀，癥狀持續(xù)時間，有糖尿病史患者，有高血壓病史及Fib，Hcy，UA進(jìn)行單因素分析?；颊?d內(nèi)CI發(fā)生率進(jìn)行比較，沒有χ2值的屬于不

滿足χ2檢驗條件，采用Fisher精確概率法。逐步回歸法將沒有統(tǒng)計學(xué)意義的變量剃出模型，統(tǒng)計結(jié)果顯示：年齡，高血壓病，高同型半胱氨酸血癥這三個因素是頸內(nèi)動脈系統(tǒng)TIA患者短期發(fā)生CI有影響的獨立危險因素。見表1～2。

2.3 高危組、中危組、低危組中LDL-C，F(xiàn)ib，UA，Hcy平均含量的比較

在高危組、中危組、低危組中LDL-C，F(xiàn)ib，UA，Hcy平均含量比較，發(fā)現(xiàn)三組患者的LDL-C，UA平均含量組間有差異，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。Fib，Hcy平均含量差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表3。將LDL-C，UA實驗室指標(biāo)差異繼續(xù)兩兩比較。LDL-C含量兩兩比較結(jié)果，低危險組與中危險組比較χ2=5.238，P=0.048；低危險組與高危險組比較χ2=7.151，P=0.022；中危險組與高危險組比較χ2=9.919，P=0.007；結(jié)果差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均為P<0.05）。

UA含量兩兩比較結(jié)果，低危險組與中危險組比較χ2=6.117，P=0.027；低危險組與高危險組比較χ2=6.919，P=0.006；中危險組與高危險組比較χ2=5.841，P=0.034；結(jié)果差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均為P<0.05）。

3 討論

TIA是臨床上常見的急性缺血性腦血管病，2011年世界衛(wèi)生組織的“多國心腦血管動態(tài)趨勢和危險因素的監(jiān)測方案”（MONICA）項目研究結(jié)果顯示[7]，我國腦梗死發(fā)病率很高，而且每年以8.7%的速率急劇上升，呈現(xiàn)出年輕化的趨勢。目前，臨床上預(yù)測TIA患者CI風(fēng)險的評分方法主要包括加利福尼亞評分、ABCD評分、ABCD2評分、ABCD3評分、ABCD3-I評分。近年來有很多學(xué)者對TIA后再發(fā)卒中的風(fēng)險評估進(jìn)行了大量、有益的研究。有很多研究者對ABCD2方法進(jìn)行了改良，有學(xué)者在ABCD2方法上加入影像學(xué)MRI[8]，DWI[9]，CTA[10]，頸內(nèi)動脈彩超，來預(yù)測TIA患者在短期內(nèi)卒中風(fēng)險；有結(jié)合實驗室檢查如Fib[11]，Hcy[12]，D-二聚體，hs-CRP，C-反應(yīng)蛋白[13-14]等，預(yù)測TIA后7d，30d卒中風(fēng)險。本研究基于ABCD2評分法，結(jié)合中國人血脂特點，采用的ABCD2+L評分法是在鐘芳芳等[4]結(jié)合實驗室檢驗項目設(shè)計的簡單易行的評分方法。從實驗結(jié)果中可以得出，評分越高的患者，短期內(nèi)進(jìn)展為急性CI的可能性越大，與部分文獻(xiàn)報道相一致。但就ABCD2+L評分系統(tǒng)本身而言，在低危組、中危組、高危組的所有患者中，并不能精確預(yù)測某患者是否發(fā)生CI事件，從結(jié)果可以看出，即使是中危組TIA患者，仍可以發(fā)生腦梗死的風(fēng)險。因此，臨床上在對TIA患者進(jìn)行ABCD2評分的同時，仍需對每位患者的身體進(jìn)行整體的評估，可以對患者加入對影像學(xué)和實驗室檢查等其他腦梗死的危險因素，如Fib的變化不僅與凝血障礙、出血性疾病、彌漫性血管內(nèi)出血、應(yīng)激等有關(guān)[15]，它的異常可以導(dǎo)致冠心病、心肌梗死、腦血管病的發(fā)生。Hcy升高與動脈粥樣硬化和血栓的形成有密切的關(guān)系，Hcy的高水平是心血管疾病及腦血管疾病的風(fēng)險因素[16]，已成為TIA新的獨立危險因素之一。有研究報道[17]高尿酸血癥參與氧化應(yīng)激過程也是形成TIA的危險因素。本研究ABCD2+L結(jié)合Fib，Hcy，UA通過驗證，發(fā)現(xiàn)結(jié)合LDL-C及UA其可明顯提高TIA后早期腦梗死風(fēng)險預(yù)測的可靠性，針對TIA患者積極二級預(yù)防，有效地對TIA患者進(jìn)行卒中風(fēng)險預(yù)測、危險分層，合理治療，從而降低腦梗死的發(fā)生。該實驗錄入177例TIA樣本，均來自哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院住院患者，而ABCD2+L評分較低組錄入少，特別是低危險組樣本數(shù)量僅為6例。癥狀較輕或ABCD2+L評分較低的門診患者未列入此研究，住院的患者基礎(chǔ)疾病較重。且該實驗限定短期風(fēng)險評估時限為7d，缺少TIA后21d，30d，90d的隨訪預(yù)后數(shù)據(jù)。且該樣本僅為單中心（哈醫(yī)大一院）病例，導(dǎo)致入組的患者樣本可能有一定偏倚。今后仍需大樣本研究進(jìn)一步驗證其價值。

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（收稿日期：2015-12-08）