利多卡因?qū)Ρ捶优c琥珀膽堿麻醉時(shí)電休克腦電的影響

李衛(wèi)東　馬新蓮　何俊華　張育平　樊素雄　胡大偉

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利多卡因?qū)Ρ捶优c琥珀膽堿麻醉時(shí)電休克腦電的影響

李衛(wèi)東①馬新蓮①何俊華①張育平①樊素雄②胡大偉②

【摘要】目的：探討利多卡因?qū)Ρ捶优c琥珀膽堿麻醉時(shí)電休克腦電的影響。方法：選取2015年3-7月本院收治的精神病住院患者39例作為研究對象，將20~60歲患者按年齡從小到大間隔10歲配伍成四個(gè)區(qū)組，分別用隨機(jī)數(shù)字表法分配成五個(gè)處理組，即預(yù)注生理鹽水組（A組），利多卡因0.50（B組）、0.75（C組）、1.00（D組）、1.25 mg/kg組（E組）。依次靜推丙泊酚1.5 mg/kg，氯化琥珀膽堿0.8 mg/kg，電休克治療，記錄各組患者腦電發(fā)作時(shí)間（ESD）、運(yùn)動(dòng)抽搐時(shí)間（MSD）、ADEQ值及不良反應(yīng)。結(jié)果：D組和E組ESD值與A組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；各組MSD和ADEQ值比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；利多卡因與ESD呈負(fù)相關(guān)（r=-0.967，P<0.01）。結(jié)論：在預(yù)防改良電休克（MECT）丙泊酚和氯化琥珀膽堿注射痛、肌痛時(shí)，利多卡因推薦劑量為0.75 mg/kg。

【關(guān)鍵詞】利多卡因； 改良電休克； 腦電發(fā)作時(shí)間

①新疆農(nóng)六師十三戶醫(yī)院 新疆 烏魯木齊 831401

②新疆五家渠市農(nóng)六師醫(yī)院

First-author’s address：13 Households Hospital of the Sixth Division of Xinjiang，Urumqi 831401，China

改良電休克（MECT）國內(nèi)靜脈麻醉藥仍以丙泊酚為主，肌松劑以氯化琥珀膽堿最常用[1-2]。多項(xiàng)研究報(bào)道利多卡因?qū)τ陬A(yù)防丙泊酚注射痛是有效的[3-4]。目前國內(nèi)利多卡因在MECT中的研究報(bào)道僅限于注射痛、肌痛，且利多卡因劑量單一[5-7]。最近有研究顯示在預(yù)防麻醉藥注射痛時(shí)，小劑量利多卡因可避免影響腦電抽搐質(zhì)量[8]。為探討其對MECT療效的影響，本文進(jìn)一步研究利多卡因?qū)Ρ捶优c琥珀膽堿麻醉時(shí)電休克腦電的影響，旨在為臨床合理選擇利多卡因預(yù)注劑量提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 選取2015年3-7月在本院精神科住院的精神病患者39例作為研究對象，按照年齡特征配伍為20~30歲，31~40歲，41~50歲，51~60歲四個(gè)區(qū)組，按治療順序編號(hào)，各區(qū)組患者再分別采用隨機(jī)數(shù)字表法分為五個(gè)處理組（A、B、C、D、E組），各組年齡均衡。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。各組年齡、體重、性別、ASAⅠ/Ⅱ級(jí)、病程、文化程度、疾病種類、氯丙嗪等效價(jià)劑量等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

表1 各組一般資料比較

續(xù)表1

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版》診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)精神科醫(yī)師評(píng)估患有抑郁癥，躁狂發(fā)作，或處于精神分裂癥發(fā)作期；（2）患有其他精神疾病伴抑郁、消極、沖動(dòng)、興奮躁動(dòng)者；（3）有強(qiáng)烈自傷、自殺行為或自責(zé)自罪者；（4）患有躁狂癥、極度興奮躁動(dòng)、沖動(dòng)傷人、拒食、木僵者；（5）抗精神藥物治療效果差或不能耐受藥物需行改良電休克者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患有急性全身感染性疾病，嚴(yán)重的軀體器質(zhì)性疾病，電解質(zhì)紊亂（血鉀>5.0 mEq/L或<3.3 mEq/L）者；（2）患有截癱及偏癱、白內(nèi)障摘除術(shù)、低血漿膽堿酯酶、上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷者；（3）患有未愈的骨關(guān)節(jié)疾病者；（4）處于妊娠期、哺乳期、月經(jīng)期者；（5）對丙泊酚或賦形劑過敏者；（6）未能在治療過程中滴定出發(fā)作閾值者。

1.3方法 A組為靜注生理鹽水，B、C、D、E組依次注靜2%利多卡因（山東華魯制藥有限公司）劑量分別為0.50、0.75、1.00、1.25 mg/kg。各組入選患者將正在服用的抗精神病藥物按日劑量折合以氯丙嗪等效價(jià)計(jì)算，治療前3 d停服苯二氮類、丙戊酸鈉及鋰鹽[9]。所有患者對所用麻醉藥物種類并不知情，操作均由同一麻醉師操作完成，由精神科醫(yī)師評(píng)定不良反應(yīng)。治療前禁食12 h，禁飲8 h，麻醉前肌注阿托品0.5 mg，開放手背靜脈通道，常規(guī)監(jiān)測，一側(cè)上肢近腕部安置壓迫帶，相應(yīng)食指遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)背面安置OMS探頭，必要時(shí)靜脈追加0.25~0.5 mg阿托品。均密閉面罩吸氧，依次靜注2%利多卡因（等量鹽水稀釋）2~3 min完畢，丙泊酚（阿斯利康制藥有限公司）1.5 mg/kg，靜注速度控制在40 mg/10 s，丙泊酚劑量根據(jù)患者反應(yīng)情況適當(dāng)增減25~50 mg，待患者入睡后插入喉罩行輔助呼吸，靜注氯化琥珀膽堿（上海旭東海普藥業(yè)有限公司）0.8 mg/kg，10 s內(nèi)注射完畢。控制呼吸，待患者肌顫結(jié)束，肌肉充分松弛后開始電刺激治療，采用思倍通spECTRUM 5000Q型電休克治療儀，雙額顳電極放置方式，滴定法測得發(fā)作閾值后確定初始刺激電量，試驗(yàn)以初始刺激電量開始，每例患者治療6~12次不等，治療前3 d，1次/d，以后隔天1次，記錄試驗(yàn)開始后前6次各有效指標(biāo)值（排除腦電未發(fā)作、儀器故障、發(fā)作時(shí)間不宜判斷的治療），每例患者的6次數(shù)據(jù)取平均值。暫?？刂坪粑?~1.5 min，觀察腦電波發(fā)作及運(yùn)動(dòng)抽搐情況，繼續(xù)行輔助或控制呼吸，直至患者自主呼吸恢復(fù)正常。1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)美國精神病協(xié)會(huì)委員會(huì)推薦將抽搐時(shí)間作為判定ECT療效的有效替代指標(biāo)，即腦電發(fā)作時(shí)間（ESD）≥25 s和/或運(yùn)動(dòng)抽搐時(shí)間（MSD）≥15 s判斷為有效[10-12]；ADEQ值：反應(yīng)發(fā)作充分性（0~100%）[11]。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用 Χ2檢驗(yàn)或fisher確切概率法，ESD、MSD、ADEQ值、電量（CD）采用隨機(jī)區(qū)組單變量方差分析，Dunnett-t法與A組比較，靜態(tài)阻抗（SI）、丙泊酚用量（Propofol）采用非參數(shù)檢驗(yàn)（H檢驗(yàn)），各組數(shù)據(jù)均經(jīng)Shapiro-Wilk檢驗(yàn)判斷正態(tài)性及Levene檢驗(yàn)判斷方差齊性，利多卡因與ESD相關(guān)性分析采用二變量相關(guān)分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

入選40例患者中因未完成或退出1例，最終39例完成試驗(yàn)。39例患者中28例出現(xiàn)不良反應(yīng)，包括注射痛12例，頭痛肌痛2例，咳嗽2例，頭暈7例，躁動(dòng)5例。癥狀均較輕，給予對癥處理后均緩解。五組ESD比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；D、E組ESD與A組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；ESD與利多卡因呈負(fù)相關(guān)，Pearson相關(guān)系數(shù)為r=-0.967，P<0.01；五組MDS、ADEQ值、SI、CD、Propofol比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

表2 各組治療指標(biāo)比較（±s）

表2 各組治療指標(biāo)比較（±s）

*與A組比較，P<0.05

組別　ESD（s）　MSD（s）　ADEQ（%）　SI（omhs）　CD（mc）　Propofol（mg）A組（n=8）　38.58±7.44　19.39±8.31　36.18±10.08　745.99±86.81　216.40±70.76　92.08±9.24 B組（n=7）　28.38±15.26　11.50±6.91　34.30±9.22　756.00±66.73　286.20±124.59　94.50±4.93 C組（n=8）　25.07±3.37　12.37±2.10　36.69±12.78　726.14±41.81　313.36±21.74　98.47±2.20 D組（n=7）　22.13±6.85*　11.08±5.02　37.21±7.94　802.71±160.72　277.00±110.86　98.54±3.81 E組（n=9）　21.76±12.12*　10.08±6.65　31.45±3.83　729.58±33.45　296.14±123.56　96.74±5.75 F/H值　4.044　2.024　0.355　0.829　0.550　3.325 P值　0.027　0.155　0.835　0.935　0.703　0.505

3　討論

目前利多卡因臨床應(yīng)用較廣泛，具有鎮(zhèn)靜、抗心律失常、局部麻醉預(yù)防注射痛、抑制應(yīng)激反應(yīng)等作用，本試驗(yàn)結(jié)果顯示，各區(qū)組ESD比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），印證了利多卡因與發(fā)作時(shí)間呈負(fù)相關(guān)，D組和E組患者ESD時(shí)間較A組明顯縮短，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且ESD均數(shù)值<25 s，符合Rasmussen等[8]的研究結(jié)論。利多卡因劑量與ESD呈較高的負(fù)相關(guān)（r=-0.967），隨著利多卡因劑量的增加，ESD逐漸縮短，利多卡因小劑量具有抗癲癇作用，大劑量可誘發(fā)驚厥，對中樞神經(jīng)的影響有雙重作用，其機(jī)制與神經(jīng)細(xì)胞鈉、鉀離子的跨膜運(yùn)動(dòng)有關(guān)[13]。電刺激增加了細(xì)胞內(nèi)的鈉、鈣離子濃度和電壓，最終觸發(fā)神經(jīng)元活動(dòng)形成腦癲癇發(fā)作，它對電刺激引發(fā)的腦癲癇發(fā)作有一定的抑制作用[14]。因此利多卡因1.00 mg/kg以上劑量可影響ESD，有報(bào)道2%利多卡因1.5 mg/kg，可顯著縮短ESD[15]。與本研究結(jié)果1.00 mg/kg有差異，分析這可能與電量設(shè)定、人種等差異有關(guān)。本研究結(jié)果顯示利多卡因在0.50、0.75 mg/kg時(shí)，對ESD無影響，以公斤體重給藥判斷藥效及藥代動(dòng)力學(xué)差異更加準(zhǔn)確和具有普遍性。有研究報(bào)道單劑量2%利多卡因40~60 mg均在其范圍內(nèi)，恰恰是本試驗(yàn)結(jié)果的個(gè)例[6-7，16]。而在文獻(xiàn)[5]報(bào)道利多卡因80 mg預(yù)防注射痛的研究中未說明對腦電發(fā)作時(shí)間的影響，從試驗(yàn)結(jié)果分析，勢必影響大部分患者的ESD。0.5 mg/kg的利多卡因雖不影響ESD，但對預(yù)防注射痛、肌痛效果較差。五組MSD、ADEQ值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），前者在試驗(yàn)中干擾因素較多，并受患者周圍血管疾病等限制，建議只供腦癲癇發(fā)作不明顯時(shí)的補(bǔ)充判斷。后者多數(shù)為ESD達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)或更長而ADEQ值較低，沒有表現(xiàn)出很好的相關(guān)性，作為判斷MECT發(fā)作充分性的可靠指標(biāo)有待以后進(jìn)一步研究。

試驗(yàn)采用滴定法測出患者癲癇發(fā)作閾值，治療過程中如未發(fā)作，再行滴定，患者所用電量不高，應(yīng)激反應(yīng)及治療后不良反應(yīng)較輕，避免基于不同年齡設(shè)定電擊能量的預(yù)計(jì)量法對小劑量利多卡因腦電作用的影響，排除了電量、丙泊酚用量、靜態(tài)阻抗對腦電發(fā)作的干擾。從具體試驗(yàn)的操作及患者的安全角度出發(fā)，ESD在電刺激后即刻計(jì)時(shí)，計(jì)時(shí)時(shí)間一般小于100 s，盡可能縮短呼吸停止時(shí)程對患者的影響，減少SPO2下降控制呼吸及清除口腔分泌物等操作對腦電波的干擾，并采用對同一患者數(shù)次治療的腦電圖分析來確定其發(fā)作結(jié)束時(shí)間。本試驗(yàn)由于采用滴定法，入選患者不能做到相同的治療次數(shù)及間隔時(shí)間，試驗(yàn)干預(yù)后的6次指標(biāo)并不是連續(xù)的，部分患者不足6次，研究樣本量較少，影響腦電發(fā)作時(shí)間的其他相關(guān)因素未能控制，有待改進(jìn)。

綜上所述，在臨床MECT治療中應(yīng)注意利多卡因劑量的選擇，利多卡因推薦劑量為0.75 mg/kg，既起到預(yù)防注射痛、肌痛作用而又不影響MECT療效。

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通信作者：李衛(wèi)東

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.10.015

收稿日期：（2015-10-09） （本文編輯：李穎）

The Effect of Lidocaine on Electroencephalogram of Electric Shock with Propofol and Succinylcholine Anesthesia/LI Wei-dong，MA Xin-lian，HE Jun-hua，et al.//Medical Innovation of China，2016，13（10）：050-053

【Abstract】Objective：To investigate the effect of Lidocaine on electroencephalogram of electric shock with Propofol and Succinylcholine anesthesia.Method：Thirty-nine cases of psychiatric inpatients in our hospital from March to July in 2015 were selected as the research objects，20 to 60 years old patients were combined into four groups according to the age of 10 years old from small to large interval，they were randomly divided into five treatment groups，respectively the pre injection of saline （group A），Lidocaine 0.50 mg/kg （group B），0.75 mg/kg （group C），1.00 mg/kg （group D） and 1.25 mg/kg （group E）.The patients were treatecd with the electric shock treatment after intravenous injection of 1.5 mg/kg Propofol and 0.8 mg/kg Succinylcholine Chloride，the ESD，MSD，ADEQ and adverse reactions between the two groups were recorded.Result：The ESD of group D and E compared with group A had statistically significant differences（P<0.05），the differences in MSD and ADEQvalues were not statistically significant in all groups（P>0.05）.Lidocaine and ESD was negatively correlated，（r=-0.967，P<0.01）.Conclusion：In the prevention of MECT Propofol and Succinylcholine Chloride injection pain and muscle pain，Lidocaine recommended dosage is 0.75 mg/kg.

【Key words】Lidocaine； Modified electroconvulsive therap； EEG seizure duration