原發(fā)性高草酸尿癥致腎移植術后移植失功1例并文獻復習

王曉龍,傅耀文,劉　思,吳　珊,于金宇,高寶山*

(1.吉林大學第一醫(yī)院 泌尿系統(tǒng)疾病診治中心,吉林 長春130021；2.吉林大學基礎醫(yī)學院)

?

原發(fā)性高草酸尿癥致腎移植術后移植失功1例并文獻復習

王曉龍1,傅耀文1,劉思1,吳珊2,于金宇1,高寶山1*

(1.吉林大學第一醫(yī)院 泌尿系統(tǒng)疾病診治中心,吉林 長春130021；2.吉林大學基礎醫(yī)學院)

原發(fā)性高草酸尿癥是一種罕見的遺傳性疾病,該疾病可導致慢性腎功能衰竭,但此疾病所導致的腎功能衰竭,單純行腎臟移植手術均預后不良。我院1例原發(fā)性高草酸尿癥患者行腎移植手術后早期出現(xiàn)移植腎功能喪失,報告如下。

1臨床資料

患者男性,32歲,10年前因雙側腰腹部疼痛,診斷為雙腎多發(fā)結石,曾多次行體外沖擊波碎石,結石反復復發(fā),最終致慢性腎功能衰竭(尿毒癥期),規(guī)律血液透析4年。術前泌尿系統(tǒng)彩超檢查提示雙腎萎縮,雙腎鈣乳癥,肝功能及血清鈣、血清磷均正常。2014年12月于我院行同種異體腎移植術,術后第1日至第5日每日尿量5 000-8 000ml,術后第5日血肌酐恢復至198.8μmol/L。此后血肌酐逐漸升高,術后第8日血肌酐210.6μmol/L,尿量2 000ml/日。行第1次超聲引導下移植腎穿刺活檢,病理未見移植腎排異反應,提示移植腎腎小管上皮細胞輕度空泡變性。調整免疫抑制劑用量后,血肌酐仍持續(xù)升高。術后第26日,血肌酐295.0μmol/L,尿量2 000ml/日,多普勒超聲提示移植腎皮質回聲略增強,腎臟大小12.5cm×5.8cm×5.5cm,移植腎腎門動脈阻力指數(shù)(RI)0.65。行第2次超聲引導下移植腎穿刺活檢,病理回報為移植腎交界性病變,小管炎+,伴少部分腎小管上皮細胞結晶樣物質沉積性損傷(圖1)。給予甲基強的松龍沖擊及堿化尿液治療,療效欠佳,血肌酐繼續(xù)升高。術后35日血肌酐376.9μmol/L,每日尿量1 800ml。行第3次超聲引導下移植腎穿刺活檢,病理回報腎小管上皮細胞結晶樣物質沉積性損傷(草酸鹽沉積可能性大),伴移植腎交界性病變,小管炎+(圖2)。尿常規(guī)提示大量結晶,同時行尿液沉渣成分分析：二水草酸鈣,濃度為191mmol/L。

2結果

原發(fā)性高草酸尿癥Ⅰ型AGXT基因測序為陰性,未檢測到致病的基因突變。原發(fā)性高草酸尿癥Ⅱ型GRHPR基因測序陽性,檢測到的基因突變：GRHPRc.864-865de1TGp.(Va11289fs) 純合；致病突變?；颊咝g后7周血肌酐升至639.2μmol/L,每日尿量300ml,移植腎失功,行移植腎切除術,恢復血液透析治療。切除的移植腎病理結果：符合結晶樣物質沉積引起的腎小管、間質性腎損傷,伴腎盂小結石形成。

圖1腎移植術后26天移植腎活檢病理：腎小管上皮細胞輕度空泡變性,部分小管擴張,上皮細胞刷狀緣消失,可見小管炎,少部分腎小管上皮細胞易見藍染和/或針狀結晶樣物質沉積。Banff：移植腎交界性病變,小管炎+；伴少部分腎小管上皮細胞結晶樣物質沉積性損傷。(PAS染色×20)

圖2腎移植術后35天移植腎活檢病理：腎小管上皮細胞空泡變性,部分小管擴張,上皮細胞刷狀緣消失,可見小管炎,偶見核大、新生腎小管上皮細胞,少部分腎小管上皮細胞內見較多藍染嗜堿性有折光結晶物質聚集,偶見堵塞腎小管管腔偶見結晶物質穿透腎小管基底膜進入腎間質。Banff：腎小管上皮細胞結晶樣物質沉積性損傷(草酸鹽沉積可能性大)；伴移植腎交界性病變,小管炎+。(PAS染色×20)

3討論

原發(fā)性高草酸尿癥是一種常染色體隱性遺傳病,一般分三型：Ⅰ型為肝臟特異的過氧化物酶中丙氨酸乙醛酸轉氨酶缺陷；Ⅱ型為D-甘油酸脫氫酶和糖基還原酶缺乏；Ⅲ型為非Ⅰ非Ⅱ型的未定酶缺陷的原發(fā)性高草酸尿癥[1]。患者肝臟的乙醛酸鹽和草酸鹽代謝異常,內源性草酸鹽產生過多并從腎臟排泄,導致顯著的高草酸尿,反復發(fā)生的泌尿系統(tǒng)結石(草酸鈣結石)、持續(xù)進展的腎鈣質沉著癥[2]。例如在腎臟形成草酸鈣結石,治療后結石反復復發(fā),最終發(fā)展為慢性腎功能衰竭(尿毒癥期)。對于年輕患者雙腎多發(fā)結石,反復發(fā)作,應考慮到原發(fā)性高草酸尿癥的可能,應及時做基因遺傳學分析,或是及時檢測肝活組織中相關酶的活性,結合臨床和影像學改變,進行血草酸鹽和尿草酸鹽的測定等,盡早做出診斷[3]。患者雙腎多發(fā)結石發(fā)展為終末期腎衰竭需要行腎臟移植時,更應該引起高度重視,需行基因相關檢查,血、尿草酸化驗、相關酶學化驗。如果原發(fā)性高草酸尿癥終末期腎衰竭的患者單純行腎移植,移植腎功能可在較短時間內恢復正常,但依然會逐漸形成移植腎結石,最終發(fā)展為移植腎衰竭。文獻報道原發(fā)性高草酸尿癥Ⅰ型患者行腎移植后,移植腎1年及3年的存活率僅為45%和10%[4]。原發(fā)性高草酸尿癥 Ⅱ型行腎移植后,腎臟存活率報道罕見,本病例患者單純行腎臟移植后移植腎僅存活7周。

原發(fā)性高草酸尿癥腎功能衰竭有效治療方案是肝腎聯(lián)合移植。肝腎聯(lián)合移植能使患者血、尿草酸降至正常,防止腎臟鈣化及結石形成。關于手術時機選擇,國外主張GFR0.33-0.67ml/s(20-40ml/min)時行肝腎聯(lián)合移植[5],以降低移植后血、尿草酸鹽水平,避免移植腎受到損害,增加移植腎存活率。

參考文獻：

[1]CochatP．Primaryhyperoxaluriatype1[J].KidneyInt,1999,55(6)：2533.

[2]CochatP,LiutkusA,FargueS,etal.Primaryhyperoxaluriatype1:stillchallenging[J]．PediatrNephrol,2006,21(8):1075.

[3]孫雁.肝移植和腎移植治療原發(fā)性高草酸鹽尿癥三例[J].中華器官移植雜志,2014,35(4):247.

[4]CibrikDM,KaplanB,AmdorferJA,etal．RenalallograftsurvivalinPatientswithoxalosis[J]．Transplantation,2002,4(5):707.

[5]MorganSH,PurkissP,WattsRW,etal.Oxalatedynamicsinchronicrenalfailure.Comparisonwithnormalsubjectsandpatientswithprimaryhyperoxaluria[J].Nephron,1987,46(3):253.

*通訊作者

文章編號：1007-4287(2016)06-1030-02

(收稿日期：2015-08-09)