肺結(jié)核合并肺外結(jié)核242例臨床分析

李 紅， 郝曉暉

(同濟(jì)大學(xué)附屬肺科醫(yī)院結(jié)核病臨床研究中心，上海市結(jié)核病(肺)重點(diǎn)研究室，上海 200433)

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·臨床研究·

肺結(jié)核合并肺外結(jié)核242例臨床分析

李 紅， 郝曉暉

(同濟(jì)大學(xué)附屬肺科醫(yī)院結(jié)核病臨床研究中心，上海市結(jié)核病(肺)重點(diǎn)研究室，上海 200433)

目的 探討肺結(jié)核合并肺外結(jié)核的臨床特點(diǎn)及繼發(fā)性肺結(jié)核與血行播散性肺結(jié)核合并肺外結(jié)核的異同。方法 對(duì)242例繼發(fā)性肺結(jié)核合并肺外結(jié)核和血行播散性肺結(jié)核合并肺外結(jié)核患者的臨床資料以及實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 兩組患者以21～30歲的年輕人為最多。血行播散性肺結(jié)核組有貧血與低蛋白血癥的患者明顯高于繼發(fā)性肺結(jié)核組(P<0.01)。血行播散性肺結(jié)核組有發(fā)熱的患者明顯高于繼發(fā)性肺結(jié)核組(P<0.01)。血行播散性肺結(jié)核組合并≥3種肺外結(jié)核的患者明顯高于繼發(fā)性肺結(jié)核組(P<0.05)。繼發(fā)性肺結(jié)核組痰涂片陽(yáng)性率明顯高于血行播散性肺結(jié)核組(P<0.01)。在繼發(fā)性肺結(jié)核組，肺部病灶范圍分布在6個(gè)肺野的患者最多。血行播散性肺結(jié)核組合并結(jié)核性腦膜炎/腦結(jié)核的患者明顯高于繼發(fā)性肺結(jié)核組(P<0.01)。繼發(fā)性肺結(jié)核組合并淺表淋巴結(jié)結(jié)核的患者明顯高于血行播散性肺結(jié)核組(P<0.01)。繼發(fā)性肺結(jié)核組合并胸壁結(jié)核的患者明顯高于血行播散性肺結(jié)核組(P<0.01)。兩組合并脊柱結(jié)核、腸結(jié)核、喉結(jié)核、泌尿系結(jié)核、結(jié)核性腹膜炎無(wú)差異(P>0.05)。結(jié)論 對(duì)年輕、肺部結(jié)核病灶范圍廣、全身情況差的肺結(jié)核患者，要警惕同時(shí)合并肺外結(jié)核，尤其是合并結(jié)核性腦膜炎/腦結(jié)核、淺表淋巴結(jié)結(jié)核、脊柱結(jié)核。

結(jié)核； 肺； 繼發(fā)性肺結(jié)核； 血行播散性肺結(jié)核； 肺外結(jié)核

結(jié)核病嚴(yán)重危害公眾健康，隨著全球結(jié)核病疫情的上升，臨床上出現(xiàn)越來(lái)越多的肺結(jié)核合并肺外結(jié)核的患者。肺結(jié)核合并肺外結(jié)核病情比單純肺結(jié)核更重，對(duì)患者的影響也更大。本研究對(duì)我院2013年1月至2014年12月收治的242例繼發(fā)性肺結(jié)核合并肺外結(jié)核及血行播散性肺結(jié)核合并肺外結(jié)核的病例進(jìn)行回顧性分析，探討肺結(jié)核合并肺外結(jié)核的臨床特點(diǎn)及繼發(fā)性肺結(jié)核與血行播散性肺結(jié)核合并肺外結(jié)核的異同。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究的患者為2013年1月至2014年12月，在我院確診的242例繼發(fā)性肺結(jié)核合并肺外結(jié)核及血行播散性肺結(jié)核合并肺外結(jié)核的患者。男： 147例，女： 95例。年齡： 8～82歲。既往有肺結(jié)核史25例(經(jīng)正規(guī)治療9例)。有糖尿病史20例，使用免疫抑制劑7例，有惡性腫瘤1例，有白細(xì)胞減少癥8例。合并結(jié)核性腦膜炎/腦結(jié)核106例，合并脊柱結(jié)核50例，淺表淋巴結(jié)結(jié)核44例，胸壁結(jié)核23例，結(jié)核性腹膜炎11例，腸結(jié)核12例，喉結(jié)核14例，泌尿系結(jié)核12例，骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核2例，肝結(jié)核4例，睪丸、附睪結(jié)核4例，踝關(guān)節(jié)1例，扁桃腺結(jié)核1例，膝關(guān)節(jié)結(jié)核4例，胃結(jié)核1例，胸鎖關(guān)節(jié)結(jié)核1例，肘關(guān)節(jié)結(jié)核1例。其中繼發(fā)性肺結(jié)核組183例，血行播散性肺結(jié)核組59例。

肺結(jié)核的診斷： 菌陽(yáng)肺結(jié)核診斷： 痰抗酸桿菌涂片陽(yáng)性或痰分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性及X線或CT檢查證實(shí)肺部有活動(dòng)性病變，并且排除非結(jié)核分枝桿菌肺病。菌陰肺結(jié)核的診斷參照菌陰肺結(jié)核的診斷標(biāo)準(zhǔn)確診。

肺外結(jié)核的診斷： 肺外結(jié)核包括結(jié)核性腦膜炎/腦結(jié)核、脊柱結(jié)核、淺表淋巴結(jié)結(jié)核、胸壁結(jié)核、結(jié)核性腹膜炎、腸結(jié)核、喉結(jié)核、泌尿系結(jié)核等。本文討論的肺外結(jié)核不包括結(jié)核性胸膜炎。肺外結(jié)核的診斷主要是依靠臨床癥狀及相應(yīng)的輔助檢查，如腦脊液檢查，腦MRI，脊柱脊柱MRI或骨科手術(shù)病理，腹水檢查，胸壁腫塊穿刺，糞找抗酸桿菌，腸鏡活檢，喉鏡活檢，尿找抗酸桿菌，腹部CT等，以及診斷性抗結(jié)核治療有效，明確不同部位的結(jié)核診斷[1]。

1.2 方法

對(duì)兩組合并不同肺外結(jié)核的臨床資料以及實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行回顧性分析及統(tǒng)計(jì)。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

結(jié)果用SPSS 13.0分析軟件作t檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組結(jié)核患者的一般臨床特征

血行播散性肺結(jié)核組的女性為55.9%，繼發(fā)性肺結(jié)核組的女性為33.9%，血行播散性肺結(jié)核組的女性比率明顯高于繼發(fā)性肺結(jié)核組(P<0.01)。繼發(fā)性肺結(jié)核組既往有肺結(jié)核史的為12.6%(經(jīng)正規(guī)治療者為39.1%)；血行播散性肺結(jié)核組既往有肺結(jié)核史的為3.4%(均未經(jīng)正規(guī)治療)，繼發(fā)性肺結(jié)核組明顯高于血行播散性肺結(jié)核組(P<0.05)。繼發(fā)性肺結(jié)核組及血行播散性肺結(jié)核組平均年齡分別為38.1±17.5歲、38.4±18.6歲，合并糖尿病分別為6.6%與13.6%，合并惡性腫瘤分別為0%與1.7%，使用免疫抑制劑分別為2.2%與5.1%，兩組均無(wú)差異(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組結(jié)核病患者的臨床特征

2.2 兩組結(jié)核病患者的年齡分布情況

兩組患者都以21～30歲的年輕人為最多，繼發(fā)性肺結(jié)核組及血行播散性肺結(jié)核組分別為35.5%，32.2%。0～10歲及>70歲的患者較少分別為0與1.7%，4.4%與6.8%。其他幾個(gè)年齡段繼發(fā)性肺結(jié)核組及血行播散性肺結(jié)核組分別為9.8%～14.2%，10.2%～13.6%，見(jiàn)圖1。

圖1 兩組結(jié)核病患者的年齡分布情況Fig.1 The age distribution of the two groups of patients

2.3 兩組結(jié)核病患者的臨床癥狀

血行播散性肺結(jié)核組有貧血、低蛋白血癥及有發(fā)熱的患者明顯高于繼發(fā)性肺結(jié)核組(P<0.01)。血行播散性肺結(jié)核組合并≥3種肺外結(jié)核的患者明顯高于繼發(fā)性肺結(jié)核組(P<0.05)，見(jiàn)表2。貧血是血行播散性肺結(jié)核組的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表2 兩組結(jié)核病患者的臨床癥狀

表3 對(duì)貧血和低蛋白血癥行l(wèi)ogistic回歸分析

2.4 兩組結(jié)核病患者的實(shí)驗(yàn)室檢查情況

繼發(fā)性肺結(jié)核組痰涂片陽(yáng)性率明顯高于血行播散性肺結(jié)核組(P<0.01)。痰快速培養(yǎng)、痰慢培養(yǎng)、 血結(jié)核抗體(TBAB)、血結(jié)核感染T細(xì)胞試驗(yàn)(T-SPOT)的陽(yáng)性率，兩組差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組結(jié)核病患者實(shí)驗(yàn)室的檢查情況

2.5 繼發(fā)性肺結(jié)核組患者肺部結(jié)核病灶的情況

繼發(fā)性肺結(jié)核組肺部病灶范圍在1～6個(gè)肺野的患者分別為11.5%、14.8%、12.6%、14.2%、7.7%、39.3%。病灶范圍分布在6個(gè)肺野的患者最多，見(jiàn)圖2。肺部有空洞的患者有40人，為21.9%。兩組結(jié)核病患者合并不同肺外結(jié)核的情況比較，見(jiàn)表5。

圖2 繼發(fā)性肺結(jié)核組患者肺部病灶肺野分布情況Fig.2 Lung field distribution among secondary pulmonary tuberculosis group

分組結(jié)核性腦膜炎/腦結(jié)核脊柱結(jié)核淺表淋巴結(jié)結(jié)核胸壁結(jié)核腸結(jié)核喉結(jié)核泌尿系結(jié)核結(jié)核性腹膜炎繼發(fā)性肺結(jié)核組5530 1%3820 8%4122 4%2312 6%105 5%137 1%73 8%94 9%血行播散性肺結(jié)核組5186 4%1220 3%35 1%0023 4%11 7%58 5%23 4%χ257 60 0058 998 190 412 392 050 24P<0 01>0 05<0 01<0 01>0 05>0 05>0 05>0 05

3 討 論

肺外結(jié)核多是因?yàn)榻Y(jié)核分枝桿菌通過(guò)血液、淋巴系統(tǒng)播散而感染，或者臨近器官的結(jié)核病灶直接蔓延引起。臨床上，血行播散性肺結(jié)核合并肺外結(jié)核比較常見(jiàn)。而對(duì)于繼發(fā)性肺結(jié)核合并肺外結(jié)核的報(bào)道比較少。有些肺外結(jié)核臨床癥狀不典型[2]，尤其是兒童患者全身癥狀不明顯[3]。本研究就繼發(fā)性肺結(jié)核及血行播散性肺結(jié)核兩組合并肺外結(jié)核進(jìn)行回顧性分析，探討肺結(jié)核合并肺外結(jié)核的臨床特點(diǎn)及兩組的異同。

肺外結(jié)核與肺結(jié)核的發(fā)病在性別上有所不同，有研究顯示，肺結(jié)核患者男性比女性多，而肺外結(jié)核，女性患者尤其是年輕女性比男性多[4]。本研究242例肺結(jié)核合并肺外結(jié)核患者中男性共有147例，女性共95例，男性患者比女性患者多。但血行播散性肺結(jié)核組與繼發(fā)性肺結(jié)核組，性別比例上是有差異的，血行播散性肺結(jié)核組的女性患者比率明顯高于繼發(fā)性肺結(jié)核組，可能是女性激素易導(dǎo)致結(jié)核發(fā)生血行播散。兩組中既往有肺結(jié)核病史的患者，繼發(fā)性肺結(jié)核組明顯高于血行播散性肺結(jié)核組，這也說(shuō)明既往有肺結(jié)核史，再次感染肺結(jié)核或者結(jié)核復(fù)發(fā)，出現(xiàn)血行播散性肺結(jié)核的幾率較小。繼發(fā)性肺結(jié)核組及血行播散性肺結(jié)核組合并糖尿病的患者分別為6.6%與13.6%，均比較低，這與文獻(xiàn)報(bào)道肺外結(jié)核合并糖尿病少一致。有文獻(xiàn)報(bào)道系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者長(zhǎng)期使用免疫抑制劑治療以及終末期腎病慢性腎功能衰竭的患者，合并肺外結(jié)核比肺結(jié)核多[3，5-7]。本研究?jī)山M中患有免疫系統(tǒng)疾病長(zhǎng)期使用免疫抑制劑的患者所占的比例較少，分別為2.2%與5.1%。在發(fā)病年齡上，有報(bào)道，25歲以下患肺外結(jié)核的風(fēng)險(xiǎn)是老年患者的2倍[8]。也有報(bào)道肺外結(jié)核的老年患者比較多[9]。本研究顯示，兩組患者都以21～30歲的年輕人為最多， 0～10歲及>70歲的患者較少。因此，對(duì)于年輕的肺結(jié)核患者需要警惕是否合并肺外結(jié)核。

有研究報(bào)道，低蛋白血癥可以作為肺外結(jié)核的預(yù)測(cè)因素[10]。本研究中，血行播散性肺結(jié)核組有貧血、低蛋白血癥及臨床癥狀有發(fā)熱的患者明顯多于繼發(fā)性肺結(jié)核合并肺外結(jié)核組。貧血是血行播散性肺結(jié)核組的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。血行播散性肺結(jié)核組合并≥3種肺外結(jié)核的患者明顯高于繼發(fā)性肺結(jié)核組。可以看出血行播散性肺結(jié)核組的患者全身情況更差，臨床表現(xiàn)更重，易同時(shí)合并多個(gè)肺外臟器結(jié)核。在繼發(fā)性肺結(jié)核組，肺部病灶分布在6個(gè)肺野的患者最多，說(shuō)明對(duì)于繼發(fā)性肺結(jié)核，肺部病灶越廣泛，越易合并肺外結(jié)核。本研究繼發(fā)性肺結(jié)核合并肺外結(jié)核肺部有空洞的患者較少，有40例，為21.9%?？赡苁腔颊邔?duì)結(jié)核分枝桿菌有相對(duì)強(qiáng)的免疫力，肺部局部出現(xiàn)壞死產(chǎn)生空洞，但結(jié)核分枝桿菌向遠(yuǎn)處播散少。

繼發(fā)性肺結(jié)核組與血行播散性肺結(jié)核組的患者在痰涂片、痰快培、痰慢培、血TBAB的陽(yáng)性率都比較低，血T-SPOT陽(yáng)性率較高。繼發(fā)性肺結(jié)核組痰涂片陽(yáng)性率明顯高于血行播散性肺結(jié)核組，在痰快培、痰慢培、TBAB、血T-SPOT的陽(yáng)性率上兩組無(wú)差別。

最常出現(xiàn)的肺外結(jié)核部位文獻(xiàn)報(bào)道不太一致，有報(bào)道肺外結(jié)核最常見(jiàn)是淋巴結(jié)結(jié)核[8]。在淋巴結(jié)結(jié)核中頸部淋巴結(jié)結(jié)核最多[12-14]。還有報(bào)道肺外結(jié)核以骨、關(guān)節(jié)結(jié)核最多。也有報(bào)道骨關(guān)節(jié)結(jié)核占肺外結(jié)核的10%。本研究發(fā)現(xiàn)兩組合并的肺外結(jié)核，在部位上有所不同，但是都以結(jié)核性腦膜炎/腦結(jié)核為最多。而且，血行播散性肺結(jié)核組合并結(jié)核性腦膜炎/腦結(jié)核的患者明顯高于繼發(fā)性肺結(jié)核組。與文獻(xiàn)報(bào)道血行播散性肺結(jié)核比繼發(fā)性肺結(jié)核并發(fā)結(jié)核性腦膜炎的比例高一致[15]。說(shuō)明結(jié)核分枝桿菌更易通過(guò)血液循環(huán)導(dǎo)致結(jié)核性腦膜炎/腦結(jié)核。繼發(fā)性肺結(jié)核組合并肺外結(jié)核第二位是淺表淋巴結(jié)結(jié)核，明顯高于血行播散性肺結(jié)核組，說(shuō)明繼發(fā)性肺結(jié)核比血型播散性肺結(jié)核更易合并淺表淋巴結(jié)結(jié)核。脊柱結(jié)核在血行播散性肺結(jié)核組為第二位，在繼發(fā)性肺結(jié)核組為第三位，但兩組無(wú)顯著差異。胸壁結(jié)核僅出現(xiàn)于繼發(fā)性肺結(jié)核組，這可能是由于胸壁結(jié)核多因結(jié)核分枝桿菌通過(guò)胸膜粘連部的淋巴管在胸壁中形成結(jié)核性膿腫，或者由淺表的繼發(fā)性肺結(jié)核直接擴(kuò)散至胸壁。在合并腸結(jié)核、喉結(jié)核、泌尿系結(jié)核、結(jié)核性腹膜炎上兩組均無(wú)差異。因此，建議對(duì)于血行播散性肺結(jié)核的患者重點(diǎn)排查是否合并結(jié)核性腦膜炎/腦結(jié)核及脊柱結(jié)核，對(duì)于繼發(fā)性肺結(jié)核的患者重點(diǎn)排查是否合并結(jié)核性腦膜炎/腦結(jié)核及淺表淋巴結(jié)，脊柱結(jié)核。

綜上所述，在肺結(jié)核的診斷中需全面了解患者的臨床癥狀并詳細(xì)體格檢查，警惕是否同時(shí)合并肺外結(jié)核，尤其對(duì)年輕、肺部病灶范圍廣泛、全身情況差的肺結(jié)核患者。肺結(jié)核合并肺外結(jié)核以結(jié)核性腦膜炎/腦結(jié)核、淺表淋巴結(jié)結(jié)核、脊柱結(jié)核較常見(jiàn)。肺結(jié)核合并肺外結(jié)核可能還有許多影響因素，如細(xì)菌的毒力與宿主的免疫狀況，在這些方面還有不足，有待進(jìn)一步研究。

[1] 唐神結(jié),高文.臨床結(jié)核病學(xué)[M].北京： 人民衛(wèi)生出版社，2011: 388-537.

[2] 張進(jìn),薛蔚,黃翼然.腎結(jié)核56例臨床分析[J].同濟(jì)大學(xué)學(xué)報(bào): 醫(yī)學(xué)版,2004,25(3)： 217-219.

[3] Devrim I, Aktürk H, Bayram N, et al. Differences between pediatric extra-pulmonary and pulmonary tuberculosis： a warning sign for the future[J]. Mediterr J Hematol Infect Dis, 2014,6(1)： e2014058.

[4] Lin JN, Lai CH, Chen YH， et al. Risk factors for extra-pulmonary tuberculosis compared to pulmonary tuberculosis[J]. Int T Tuberc Lung Dis, 2009,13(5)： 620-625.

[5] Hou CL, Tsai YC, Chen LC, et al. Tuberculosis infection in patients with systemic lupus erythematosus： pulmonary and extra-pulmonary infection compared[J]. Clin Rheumatol, 2008,27(5)： 557-563.

[6] Lu MC, Lai CL, Tsai CC, et al. Increased risk of pulmonary and extra-pulmonary tuberculosis in patients with rheumatic diseases[J]. Int J Tuberc Lung Dis,2015,19(12)： 1500-1506.

[7] Unsal A, Ahbap E, Basturk T, et al. Tuberculosis in dialysis patients： a nine-year retrospective analysis[J]. J Infect Dev Ctries, 2013,(3)： 208-213.

[8] Yang Z, Kong Y, Wilson F, et al. Identification of risk factors for extrapulmonary tuberculosis[J]. Clin Infect Dis, 2004,38(2)： 199-205.

[9] Cailhol J, Decludt B, Che D. Sociodemographic factors that contribute to the development of extrapulmonary tuberculosis were identified[J]. J Clin Epidemiol, 2005,58： 1066-1071.

[10] Kim MJ, Kim HR, Hwang SS, et al. Prevalence and its predictors of extrapulmonary involvement in patients with pulmonary tuberculosis[J]. J Korean Med Sci, 2009,24(2)： 237-241.

[11] Montufar AFE, Aguilar LC, Saldarriaga AC, et al. Clinical features, risk factors and susceptibility profile of mycobacterial infections documented by culture in a university hospital of high complexity in Medellin(Colombia)[J]. Rev Chilena Infectol, 2014,31(6)： 735-742.

[12] Herath S, Lewis C. Pulmonary involvement in patients presenting with extra-pulmonary tuberculosis： thinking beyond a normal chest X-ray[J]. J Prim Health Care, 2014,6(1)： 64-68.

[13] Ketata W, Rekik WK,Ayadi H, et al. Extrapulmonary tuberculosis[J]. Rev Pneumol Clin, 2015,2(3)： 83-92.

[14] Chang N, Jia C, Liu Z, et al. Epidemiological investigation of 235 patients with extra-pulmonary tuberculosis wounds[J]. Zhonghua Shao Shang Za Zhi, 2015,31(2)： 122-124.

[15] 蘇菲菲，楊守峰，戴建義等.血型播散型肺結(jié)核120例臨床分析[J].中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志，2011,10(5)： 496-497.

Clinical characteristics of patients with pulmonary and extra-pulmonary tuberculosis

LIHong,HAOXiao-hui

(Clinic and Research Center of Tuberculosis， Shanghai Key Lab of Tuberculosis， Shanghai Pulmonary Hospital， Tongji University, Shanghai 200433， China)

Objective To analyze the clinical characteristics of patients with pulmonary tuberculosis(PTB) and extra-pulmonary tuberculosis(EPTB). Methods 242 patients with PTB and EPTB were divided into two groups： secondary tuberculosis group(secondary group,n=183) and hematogenous disseminated pulmonary tuberculosis group(hematogenous group,n=59), the clinical data of two groups were retrospectively analyzed. Results Age group 21-30 years was the largest one in both groups. The rate of anemia and hypoproteinemia was significantly higher in hematogenous group than that in secondary group(P<0.01). The proportion of fever cases was significantly higher in hematogenous group than that in secondary group(P<0.01). The proportion of cases with ≥3 locations of EBTB was significantly higher in hematogenous group than that in secondary group(P<0.05). The positive rate of sputum smear was significantly higher in secondary group than that in hematogenous group(P<0.05).More patients with tuberculosis in 6 lung fields in secondary group. The proportion of tuberculous meningitis/cerebral tuberculosis was significantly higher in hematogenous group than that in secondary group(P<0.01). The proportion of peripheral tuberculous lymphadenitis was significantly higher in secondary group than in hematogenous group(P<0.01). The proportion of chest wall tuberculosis was significantly higher in secondary group than thai in hematogenous group(P< 0.01). There were no significant differences in proportion of spinal tuberculosis, intestinal tuberculosis, laryngeal tuberculosis, urinary tuberculosis and peritoneal tuberculosis between two groups(P>0.05). Conclusion Clinicians should be aware of the possibility of extra-pulmonary tuberculosis in pulmonary patients, especially tuberculous meningitis/cerebral tuberculosis, peripheral tuberculous lymphadenitis, spinal tuberculosis in young TB patients, or TB patients with more lung involvement or with anemia and hypoproteinemia.

tuberculosis； pulmonary; secondary tuberculosis; hematogenous disseminated pulmonary tuberculosis; extra-pulmonary TB

10.16118/j.1008-0392.2016.06.013

2016-06-12

李 紅(1969—)，女，副主任醫(yī)師，碩士.E-mail: li-hong-2001@163.com

郝曉暉.E-mail： xh-h@163.com

R 521

A

1008-0392(2016)06-0069-05