椎間孔入路經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡治療無(wú)脫垂型腰椎間盤(pán)突出癥的穿刺點(diǎn)位置選擇研究

劉印　孔清泉　徐練　李曉龍　蔡鵬　宋躍明

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椎間孔入路經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡治療無(wú)脫垂型腰椎間盤(pán)突出癥的穿刺點(diǎn)位置選擇研究

劉印孔清泉徐練李曉龍蔡鵬宋躍明

【摘要】目的 應(yīng)用全腹三維重建 CT 測(cè)定內(nèi)鏡下經(jīng)椎間孔入路 Half-Half 技術(shù)治療無(wú)脫垂型腰椎間盤(pán)突出癥的穿刺位點(diǎn)距離和穿刺水平角度范圍，為經(jīng)皮內(nèi)鏡腰椎間盤(pán)髓核摘除 （percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD） 技術(shù)提供更全面精確的臨床參考數(shù)據(jù)；通過(guò)術(shù)前測(cè)定的數(shù)據(jù)研究椎間孔入路 PELD （transforaminal percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PETD） 臨床實(shí)踐的有效性和安全性。方法 回顧性分析 2014 年 8 月至 2015 年 10 月，我院應(yīng)用 PETD 治療的 65 例腰椎間盤(pán)突出癥患者的影像學(xué)資料 （包括全腹三維重建 CT、腰椎三維重建 CT 和腰椎 MRI），其中男 38 例，女 27 例；年齡 25～73 歲，平均 （37.58± 7.14） 歲。術(shù)前通過(guò)全腹三維重建 CT 測(cè)定和明確以下影像學(xué)指標(biāo)：椎間盤(pán)突出節(jié)段、穿刺入針點(diǎn)距離棘突的體表水平距離 （D1）、關(guān)節(jié)突腹側(cè)緣水平連線與皮膚交點(diǎn)距離棘突中點(diǎn)距離 （D2）、橫斷面上入針最大水平角度 α、橫斷面上入針最小水平角度 β （穿刺時(shí)既不受小關(guān)節(jié)突阻擋，也不損傷內(nèi)臟）。應(yīng)用術(shù)前測(cè)定的數(shù)值指導(dǎo) PETD 臨床實(shí)踐，結(jié)合術(shù)中穿刺位置情況，來(lái)判定測(cè)定的數(shù)值是否能夠達(dá)到預(yù)期目的，并計(jì)算安全性和有效性的比率大小。結(jié)果 術(shù)前全腹 CT 測(cè)量 D1 距離在 L1～2至 L5～S1水平分別為 8.4～10.9 cm、9.6～12.7 cm、11.1～14.3 cm、12.4～15.7 cm、13.6～15.9 cm，隨目標(biāo)節(jié)段的下降，旁開(kāi)距離逐漸增大，且受患者體重指數(shù)的影響 （P＜0.05）。D2 距離同樣受患者體重指數(shù)的影響 （P＜0.05），在 L1～2至 L5～S1水平分別為 12.2～15.9 cm、12.7～16.3 cm、13.4～17.6 cm、14.9～18.4 cm、15.1～18.5 cm。入針最大水平角度在 L1～2至 L5～S1水平分別為 17°～29°、14°～25°、11°～22°、6°～18°、6°～13°，不同體重指數(shù)患者入針角度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）。左、右側(cè)入針最小水平角度在 L1～2至 L3～4水平分別為 13°～16°、7°～13°、2°～5°，在下腰椎L4～5和 L5～S1節(jié)段則分別為 2°～4°、0°～2°。按照術(shù)前設(shè)計(jì)的穿刺距離和角度，手術(shù)安全性和有效性的比率均達(dá) 100%。結(jié)論 可通過(guò)術(shù)前全腹 CT 判斷入針點(diǎn)和入針角度安全有效范圍。術(shù)前充分的影像學(xué)評(píng)估是制訂個(gè)性化手術(shù)入路方案的基礎(chǔ)，是椎間孔鏡手術(shù)開(kāi)展的基本要求，對(duì)提高手術(shù)安全性、成功率和臨床療效意義重大。另外對(duì)于下腰椎，采用水平角度 10°～15° 是安全且更有效的。

【關(guān)鍵詞】外科手術(shù)，微創(chuàng)性；內(nèi)窺鏡；腰椎；椎間盤(pán)移位；影像學(xué)評(píng)估

腰椎間盤(pán)突出癥是骨科臨床中一種常見(jiàn)疾病，目前治療方法主要分為保守治療、開(kāi)放手術(shù)和微創(chuàng)治療。其中，經(jīng)皮內(nèi)鏡腰椎間盤(pán)髓核摘除術(shù) （percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD） 應(yīng)用日趨廣泛，其包括椎間孔入路 PELD （transforaminal percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PETD） 和椎板間入路 PELD，具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快、臨床療效好等優(yōu)勢(shì)［1-2］。椎間孔入路適應(yīng)證廣，但學(xué)習(xí)曲線陡直；恰當(dāng)?shù)拇┐涛稽c(diǎn)，安全準(zhǔn)確的穿刺技術(shù)是椎間孔入路的核心，是決定手術(shù)難度和術(shù)后臨床效果的關(guān)鍵因素之一［3-4］。因解剖結(jié)構(gòu)阻擋、穿刺安全空間有限、立體感欠缺等，初學(xué)者往往面對(duì)穿刺定位困難、多次穿刺增加患者痛苦、硬膜囊及神經(jīng)根損傷風(fēng)險(xiǎn)高等問(wèn)題。如何安全、有效、簡(jiǎn)便地選擇穿刺位點(diǎn)，是學(xué)者們一直探索的方向。2014 年8 月至 2015 年 10 月，我科采用經(jīng)皮內(nèi)鏡下椎間孔入路治療無(wú)脫垂型腰椎間盤(pán)突出癥患者 65 例，根據(jù)體重指數(shù)分類，探討應(yīng)用全腹三維重建 CT 測(cè)定椎間孔入路 PETD 中按照 Half-Half 技術(shù)預(yù)期穿刺到椎間盤(pán)中點(diǎn)治療無(wú)脫垂型腰椎間盤(pán)突出癥的穿刺位點(diǎn)分布范圍和穿刺水平角度范圍，研究其指導(dǎo) PETD 臨床實(shí)踐的有效性及安全性，以期為 PETD 技術(shù)提供更全面精確的臨床參考數(shù)據(jù)，并促進(jìn)其在臨床中的應(yīng)用。

資料與方法

一、一般資料

本組 65 例，其中男 38 例，女 27 例；年齡25～73 歲，平均 （37.58±7.14） 歲，體重指數(shù) （body mass index，BMI） 18.2～29.7 kg / m2，平均 （23.12± 2.59） kg / m2，病程 3～25 個(gè)月，平均 （7.18± 9.03） 個(gè)月。根據(jù) BMI 值將患者分為 3 組：低于標(biāo)準(zhǔn)體重組 （＜18.5 kg / m2，n=18）；標(biāo)準(zhǔn)體重組（18.5～24.9 kg / m2，n=22）；高于標(biāo)準(zhǔn)體重組 （＞25 kg / m2，n=25）。所有患者術(shù)前均完善相關(guān)影像學(xué)檢查，包括：腰椎正側(cè)位、過(guò)伸過(guò)屈動(dòng)力位 X 線片；全腹部薄層 CT 掃描 （包括腰椎和腰骶部，腹腔內(nèi)臟器，皮膚） 及三維重建；腰椎三維重建 CT；腰椎 MRI。入院前均經(jīng)至少 3 個(gè)月充分、嚴(yán)格地保守治療無(wú)效，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量；術(shù)前 CT、MRI 等影像學(xué)、神經(jīng)學(xué)檢查與患者癥狀、體征相符；存在根性癥狀、單根神經(jīng)根麻痹或馬尾神經(jīng)損傷；無(wú)節(jié)段不穩(wěn)或滑脫表現(xiàn)。排除椎間孔處有解剖結(jié)構(gòu)變異、目標(biāo)節(jié)段手術(shù)史、腰椎管狹窄癥。

二、手術(shù)方法

局麻聯(lián)合硬膜外麻醉滿意后，患者取俯臥位，透視輔助下確定正確的手術(shù)節(jié)段。術(shù)前全腹部 CT橫斷面圖像上計(jì)算穿刺針進(jìn)入點(diǎn)及入針?biāo)浇嵌?。?lián)合正側(cè)位椎間隙水平的交點(diǎn)確定穿刺點(diǎn)。穿刺選用 18 G 穿刺針，調(diào)整方向使針尖部能經(jīng)過(guò)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)腹側(cè)向深部刺入，經(jīng)過(guò) Kambin 等［5］安全三角刺入椎間盤(pán)纖維環(huán) （圖 1）。C 型臂機(jī)透視確定穿刺針達(dá)到靶向區(qū)域后，注入 9∶1 的碘海醇造影劑和亞甲藍(lán)混合液進(jìn)行椎間盤(pán)造影和退變髓核染色。在目標(biāo)節(jié)段定位點(diǎn)做一約 0.7 cm 切口，將工作導(dǎo)管、內(nèi)鏡置入，內(nèi)鏡下用髓核鉗摘除退變髓核，射頻電凝消融絮狀髓核組織，纖維環(huán)射頻成形，夾除神經(jīng)根周?chē)切詨浩群外}化纖維環(huán)。生理鹽水反復(fù)沖洗干凈后，可吸收線皮內(nèi)縫合切口，輔料覆蓋固定，術(shù)畢。

三、研究指標(biāo)

結(jié)合 PELD 經(jīng)椎間孔入路 Half-Half 技術(shù)［6］要求及特點(diǎn)，預(yù)期穿刺靶點(diǎn)為椎間盤(pán)中點(diǎn)位置 （圖 2 a）。術(shù)前全腹 CT 掃描上測(cè)量 L1～S1各節(jié)段椎間盤(pán)層面 （橫斷面）：入針點(diǎn)距離棘突的體表水平距離 D1 （圖 2 bc）；兩側(cè)小關(guān)節(jié)突腹側(cè)緣水平連線與皮膚的交點(diǎn)距離棘突的體表距離 D2 （圖 2 be）；穿刺路徑與上關(guān)節(jié)突相切時(shí)，入針最大水平角度 （圖 2 α），即ac 與水平線之間的成角；測(cè)量左、右側(cè)入針最小水平角度 （圖 2 β） （安全角度），即 ad 與水平線之間的成角，其中 ad 線正好與腹腔臟器相切，穿刺時(shí)既不受小關(guān)節(jié)突阻擋，也不損傷內(nèi)臟。當(dāng) ad 線靠近背側(cè)時(shí)，β 記為+；當(dāng)其靠近腹側(cè)時(shí)，α 記為-。

圖2　術(shù)前全腹 CT 測(cè)量關(guān)鍵影像學(xué)參數(shù)Fig.2　Measurement of the key parameters in preoperative abdominal CT

另外，結(jié)合術(shù)中穿刺位置情況，判定上述測(cè)定的數(shù)值是否能夠達(dá)到預(yù)期目的，并計(jì)算安全性和有效性的比率大小。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用 SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料以±s 表示，計(jì)量資料組間比較采用獨(dú)立樣本 t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì) t 檢驗(yàn)，同一目標(biāo)節(jié)段左、右側(cè) β 角比較采用符號(hào)秩次檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)　果

圖1　穿刺標(biāo)準(zhǔn)流程 a：測(cè)量穿刺點(diǎn)距上關(guān)節(jié)突外側(cè)緣距離并用手標(biāo)記；b：預(yù)定穿刺點(diǎn)處進(jìn)行穿刺；c：水平穿刺頂?shù)缴详P(guān)節(jié)突，圖為術(shù)中 C 型臂正位片；d～e：穿刺針外移 3～4 cm 沿上關(guān)節(jié)突外緣 （根據(jù)術(shù)前預(yù)定角度） 滑向椎間盤(pán)，d，e 分別為術(shù)中 C 型臂正位片、側(cè)位片；f：判定穿刺位置正確后，導(dǎo)絲長(zhǎng)度確定；g：鉛筆頭置入Fig.1　The standard procedures of puncture a：Measuring the distance from the entry point to the external margin of superior articular process and marking with hand； b：Making a puncture on the scheduled entry point； c：Horizontally making a puncture until reaching the superior articular process （the picture c showing the anteroposterior intraoperative C-arm radiograph）； d - e：Moving the needle outward about 3 - 4 cm and then sliding into the intervertebral disc according to the preoperative predetermined angle along the external margin of superior articular process （the picture d and e showing the anteroposterior and lateral intraoperative C-arm radiograph respectively）； f：After making sure of the correct position puncture，measuring the length of the guide wire； g：Placing the tool which like pencil

所有患者手術(shù)均完成，通過(guò)術(shù)前評(píng)估的穿刺點(diǎn)及穿刺角度，均能達(dá)到預(yù)期穿刺靶點(diǎn)，且不需要進(jìn)行椎間孔成形，工作通道均能夠按照 Half-Half 技術(shù)要求部分放置在椎管內(nèi)，部分放在椎間盤(pán)內(nèi)，有效率 100%。術(shù)中透視次數(shù)平均為 （14.54±4.89） 次，手術(shù)時(shí)間 25～76 min，平均 （40.36±7.44） min。術(shù)后患者腰痛及下肢放射性疼痛均得到明顯緩解，未發(fā)生神經(jīng)損傷、腹腔臟器 （肝、脾、腎、腸道等） 損傷并發(fā)癥，均在術(shù)后第 1 天腰圍保護(hù)下下床活動(dòng)，術(shù)后第 2 天出院，故安全性比率約 100%。

術(shù)前全腹 CT 測(cè)量的入針點(diǎn)距離棘突的體表水平距離 D1 （bc） 在 L1～2至 L5～S1水平分別為8.4～10.9 cm、9.6～12.7 cm、11.1～14.3 cm、12.4～15.7 cm 及 13.6～15.9 cm。D1 受患者 BMI 的影響（P＜0.05），且隨目標(biāo)節(jié)段的下降，旁開(kāi)距離逐漸增大。各節(jié)段平均值及極值見(jiàn)表 1。

表1　術(shù)前全腹 CT 上測(cè)量入針點(diǎn)距離棘突的體表水平距離 D1 ［± s （min～max），cm ］Tab.1　Distance on the skin from the entry point to the spinous process in preoperative abdominal CT ［± s （min-max）， cm ］

表1　術(shù)前全腹 CT 上測(cè)量入針點(diǎn)距離棘突的體表水平距離 D1 ［± s （min～max），cm ］Tab.1　Distance on the skin from the entry point to the spinous process in preoperative abdominal CT ［± s （min-max）， cm ］

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對(duì)于不同 BMI 值患者，兩側(cè)小關(guān)節(jié)突腹側(cè)緣水平連線與皮膚的交點(diǎn)距離棘突的體表距離 D2 （be）平均值之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05） （表 2）。距離 D2 在 L1～2至 L5～S1水平平均值分別介于 12.2～15.9 cm、12.7～16.3 cm、13.4～17.6 cm、14.9～18.4 cm、15.1～18.5 cm。

表2　兩側(cè)小關(guān)節(jié)突腹側(cè)緣水平連線與皮膚的交點(diǎn)距離棘突的體表距離 D2 ［± s （min～max），cm ］Tab.2　Distance from the spinous to the ventral margin of the facet level connection with skin bilaterally in preoperative abdominal CT ［± s （min-max）， cm ］

表2　兩側(cè)小關(guān)節(jié)突腹側(cè)緣水平連線與皮膚的交點(diǎn)距離棘突的體表距離 D2 ［± s （min～max），cm ］Tab.2　Distance from the spinous to the ventral margin of the facet level connection with skin bilaterally in preoperative abdominal CT ［± s （min-max）， cm ］

突出節(jié)段　低體重組 （n=18） 　標(biāo)準(zhǔn)體重組 （n=22） 　超重組 （n=25） 　P 值L1～2　12.2±0.2 （11.8～12.7）　13.2±0.2 （12.6～13.5）　15.9±0.1 （15.2～16.2）　0.023 L2～3　12.7±0.3 （12.2～13.3）　13.5±0.3 （13.0～14.1）　16.3±0.2 （15.8～16.6）　0.035 L3～4　13.4±0.2 （13.1～13.8）　14.6±0.1 （14.1～14.9）　17.6±0.2 （17.0～17.9）　0.046 L4～5　14.9±0.1 （14.4～15.3）　16.3±0.4 （15.4～17.1）　18.4±0.3 （17.8～18.8）　0.044 L5～S1　15.1±0.1 （14.8～15.6）　16.8±0.3 （16.2～17.5）　18.5±0.2 （17.9～18.9）　0.005

個(gè)性化穿刺角度術(shù)前設(shè)計(jì)時(shí)并非是一個(gè)單一數(shù)值，而是范圍數(shù)值。一定的角度范圍內(nèi)都能獲得很好的穿刺入路，有效避免骨性結(jié)構(gòu)阻擋或腹腔臟器損傷。入針最大水平角度 α （表 3） 受椎間孔形態(tài)，關(guān)節(jié)突形態(tài)等的直接影響，但不同 BMI 患者之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）。從 L1～2至 L5～S1節(jié)段，由于椎間孔橫徑變化較大，因此角度 α 變化也較明顯。L1～2節(jié)段椎間孔橫徑最大，角度 α 約為17°～29°；L5～S1節(jié)段椎間孔橫徑最小，角度 α 約為6°～13°。而 L2～3、L3～4、L4～5節(jié)段角度 α 則分別介于 14°～25°、11°～22°、6°～18°。而且對(duì)于下腰椎（L4～5、L5～S1） 手術(shù)，術(shù)中結(jié)合 C 型臂機(jī)透視情況，水平角度調(diào)整范圍約在 10°～15°，安全且更有效。

左、右側(cè)入針最小水平角度 β （表 4） 在 L1～2至L3～4水平分別為 13°～16°、7°～13°、2°～5°，在下腰椎 （L4～5，L5～S1） 節(jié)段則分別為 2°～4°、0°～2°，均不受 BMI 影響 （P＞0.05）。在 L2～3、L3～4水平，于右側(cè)穿刺安全角度大于左側(cè) （左側(cè)更接近于水平線），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）。L1～2、L4～5、L5～S1節(jié)段左、右側(cè)穿刺角度 β 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表3　術(shù)前全腹CT測(cè)量的最大水平角度 α ［± smin～max），° ］Tab.3　The maximum horizontal puncture angle α measuring in preoperative whole abdominal CT ［± s （min-max）， ° ］

表3　術(shù)前全腹CT測(cè)量的最大水平角度 α ［± smin～max），° ］Tab.3　The maximum horizontal puncture angle α measuring in preoperative whole abdominal CT ［± s （min-max）， ° ］

突出節(jié)段　低體重組 （n=18） 　標(biāo)準(zhǔn)體重組 （n=22） 　超重組 （n=25） 　P 值L1～2　21.4±3.5 （17～30）　22.4±5.2 （15～31）　23.3±7.4 （15～30）　0.051 L2～3　18.9±5.0 （10～29）　18.7±3.5 （12～30）　19.1±2.6 （13～28）　0.089 L3～4　17.3±2.3 （11～22）　17.5±4.3 （10～25）　17.9±4.1 （9～24）　0.102 L4～5　11.7±3.4 （8～19）　12.6±2.1 （5～20）　13.0±4.5 （6～18）　0.478 L5～S1　 9.4±5.2 （5～15）　 9.9±4.3 （6～13）　10.7±3.2 （7～15）　0.345

討　論

經(jīng)椎間孔入路的脊柱內(nèi)鏡手術(shù)在腰椎間盤(pán)突出癥的治療中應(yīng)用越來(lái)越成熟，且較傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)優(yōu)勢(shì)明顯。經(jīng)椎間孔入路的兩種經(jīng)典術(shù)式為 Yeung 等［7］研發(fā)的脊柱內(nèi)鏡操作系統(tǒng) （Yeung endoscopy spine system，YESS） 手術(shù)技術(shù)及 Hoogland 等［8］發(fā)明的脊柱內(nèi)鏡操作系統(tǒng) （Thomas Hoogland endoscopyspine system，THESYS） 手術(shù)技術(shù)。而對(duì)于該入路，如何恰當(dāng)?shù)馗鶕?jù)術(shù)前關(guān)鍵的影像學(xué)參數(shù)選擇個(gè)性化穿刺位點(diǎn)，規(guī)劃工作管道放置位置，是決定手術(shù)難易、是否安全有效和減壓是否徹底的關(guān)鍵因素之一。對(duì)于初學(xué)者，或在最初設(shè)備不成熟，沒(méi)有環(huán)鉆等器械的情況下，若穿刺路徑設(shè)計(jì)不佳或設(shè)計(jì)時(shí)未考慮患者身高體重等個(gè)性化特點(diǎn)時(shí)，容易造成工作通道放置不佳，不能直視靶點(diǎn)，從而容易導(dǎo)致神經(jīng)根擠壓、受損風(fēng)險(xiǎn)增加、內(nèi)臟器官受損、術(shù)后椎間盤(pán)感染率升高等。而且將工作通道成功放置在目標(biāo)區(qū)域，能使鏡下操作變得簡(jiǎn)單而高效。另外，良好的穿刺位點(diǎn)和角度設(shè)計(jì)，能使置入穿刺針更簡(jiǎn)單快捷，減少射線暴露，且不過(guò)多增加磨除關(guān)節(jié)突、分離神經(jīng)根等手術(shù)流程，能減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

表4　術(shù)前全腹 CT 測(cè)量的最小水平角度 β （±s，°）Tab.4　The minimum horizontal puncture angle β measuring in preoperative whole abdominal CT （± s， °）

表4　術(shù)前全腹 CT 測(cè)量的最小水平角度 β （±s，°）Tab.4　The minimum horizontal puncture angle β measuring in preoperative whole abdominal CT （± s， °）

突出節(jié)段　低體重組 （n=18） 　標(biāo)準(zhǔn)體重組 （n=22） 　超重組 （n=25） 　3 組對(duì)比 P 值右側(cè)　左側(cè)　P 值　右側(cè)　左側(cè)　P 值　右側(cè)　左側(cè)　P 值L1～2　13.8±7.5　14.1±3.6　0.056　14.6±9.2　14.9±7.3　0.136　15.7±2.9　16.1±4.7　0.078　0.147 L2～3　10.4±6.2　 7.8±4.2　0.005　12.1±3.5　10.3±4.9　0.017　12.7±8.3　10.4±5.2　0.028　0.121 L3～4　3.4±4.4　 2.1±2.8　0.049　 3.9±0.9　 2.3±1.1　0.031　 4.2±2.4　 3.4±0.1　0.034　0.561 L4～5　 2.9±7.1　 2.5±7.9　0.742　 3.1±6.7　 2.9±1.0　0.148　 3.7±0.2　 3.3±3.1　0.073　0.332 L5～S1　1.1±5.4　 1.9±9.9　0.220　 1.3±3.2　 0.8±2.6　0.446　 0.9±4.1　 1.8±3.5　0.129　0.281

針對(duì)此問(wèn)題，國(guó)內(nèi)外學(xué)者做了很多工作。如CT、X 線、MRI 導(dǎo)航［9］引導(dǎo)，付強(qiáng)教授提出的超聲容積導(dǎo)航穿刺定位新技術(shù)，趙杉等［10］研發(fā)的穿刺定位器，李長(zhǎng)青等［11］提出的靶向穿刺等，一定程度促進(jìn)了穿刺技術(shù)的發(fā)展。筆者認(rèn)為，術(shù)前充分影像學(xué)評(píng)估，設(shè)計(jì)個(gè)性化穿刺入路，再加上簡(jiǎn)單規(guī)范的操作流程就能實(shí)現(xiàn)上述目標(biāo)。

YESS、THESYS、Half-Half 及極外側(cè)穿刺技術(shù)主要區(qū)別在于旁開(kāi)距離、角度和是否進(jìn)行椎間孔成形。安全有效的穿刺點(diǎn)旁開(kāi)位置，應(yīng)操作簡(jiǎn)單，利于處理中央、側(cè)隱窩及椎間孔區(qū)域的突出椎間盤(pán)，且能夠避免損傷腹腔臟器結(jié)構(gòu)。Yeung 等［7］介紹的YESS 技術(shù)實(shí)施穿刺時(shí)，入針點(diǎn)離后正方距離較近，如 L4～5節(jié)段、L5～S1節(jié)段一般分別約 8 cm、10 cm。由于關(guān)節(jié)突的阻擋，YESS 技術(shù)只能處理椎間孔和側(cè)隱窩區(qū)域的椎間盤(pán)突出，對(duì)于旁中央和中央?yún)^(qū)域的椎間盤(pán)突出處理則比較困難；對(duì)于椎管內(nèi)脫垂的椎間盤(pán)突出，更是束手無(wú)策。THESYS 技術(shù)是由外向內(nèi)、逐級(jí)擴(kuò)孔的技術(shù)，由于透視下擴(kuò)孔鉆的發(fā)明，在透視下去除部分上關(guān)節(jié)突骨質(zhì)后，工作套管直接放在椎間盤(pán)突出表面，可以直接顯露椎管。這一技術(shù)使得椎管內(nèi)脫垂型椎間盤(pán)突出，合并高髂嵴或椎間孔狹小的 L5～S1椎間盤(pán)突出癥，可以通過(guò)內(nèi)鏡技術(shù)進(jìn)行治療。THESYS 技術(shù)中，穿刺點(diǎn)距離棘突的水平面體表距離一般為 12～14 cm。但在最初設(shè)備不成熟的情況下，無(wú)法做鏡下關(guān)節(jié)突成形，且初學(xué)者使用磨鉆易損傷神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)。Ruetten 等［12］提出的極外側(cè)入路，Lee 等［13］介紹的水平穿刺入路，通過(guò)增加入針點(diǎn)與后正中線的距離 （一般為 12～16 cm），使其平行于椎體后緣或與椎體后緣成小角度進(jìn)入椎管，可避免椎間孔骨性結(jié)構(gòu)的阻擋。但由于髂嵴的阻擋，該技術(shù)不適于脫垂型椎間盤(pán)突出，以及一部分合并高髂嵴和中央型的 L5～S1突出。作者通過(guò)仰臥位及俯臥位腹部 CT 平掃評(píng)估 PETD 行水平外側(cè)入路的可行性，研究發(fā)現(xiàn)水平外側(cè)入路 （即水平角度為 0°） 對(duì)于 L1～5節(jié)段并不是均適用。L1～3有肝臟或脾臟阻擋，L3～5則有腸道阻擋，腹腔臟器損傷風(fēng)險(xiǎn)較高。本研究結(jié)果提示，隨著目標(biāo)節(jié)段的下降，入針點(diǎn)距離后正中線距離呈增大趨勢(shì)，分別介于 8.4～10.9 cm、9.6～12.7 cm、11.2～14.5 cm、12.5～15.6 cm、13.3～16.2 cm，且該距離受患者個(gè)體形態(tài)特點(diǎn)的影響。

對(duì)于傳統(tǒng)的后外側(cè)入路，穿刺路徑橫斷面上與水平面約 45° 成角。隨著經(jīng)椎間孔入路技術(shù)的發(fā)展，橫斷面上入針角度逐漸接近于水平面：Kambin 等［14］建議水平面成角范圍 35°～45°，Yeung 等［7］主張 25°～30° 成角，而 Yeung 等［15］則推薦更小的水平面成角，約 20°～25°。Ruetten 等［12］研究表明，當(dāng)目標(biāo)節(jié)段為 L3～4或 L4～5時(shí)，經(jīng)極外側(cè)入路經(jīng)皮內(nèi)鏡技術(shù)的穿刺路徑選擇應(yīng)盡可能靠近小關(guān)節(jié)突的背側(cè)緣，但應(yīng)有 15°～20° 的水平面成角。而本研究結(jié)果表明，對(duì)于下腰椎，采用水平角度 10°～15° 是安全且更為有效的。

對(duì)同一目標(biāo)節(jié)段而言，橫斷面上，穿刺點(diǎn)越靠外側(cè)，距離棘突距離越大，與水平線夾角越小，相應(yīng)更易經(jīng)過(guò)“Kambin 三角”工作區(qū)域［5］進(jìn)椎間盤(pán)組織、接近椎體后緣，突出椎間盤(pán)和椎管內(nèi)可視范圍隨之增大，更容易器械的操作和徹底地摘除突出椎間盤(pán)，有效性提高。本研究結(jié)果證明的與水平面10°～15° 成角則小于其他學(xué)者推薦的角度范圍，所以理論上，而且實(shí)踐證明是更為有效的。但須注意的是，角度越小越容易損傷腹膜內(nèi)及腹膜后臟器，安全性降低。因此，Ruetten 等［12］推薦術(shù)前應(yīng)用全腹CT 協(xié)助評(píng)估安全的穿刺路徑。不做椎間孔成形，理論上脊柱內(nèi)鏡通過(guò)椎間孔到達(dá)椎體后緣中部有一個(gè)最大水平面成角，超過(guò)此角度，內(nèi)鏡在進(jìn)入到椎管中部時(shí)，通道將沉入椎間盤(pán)內(nèi)一部分，會(huì)導(dǎo)致中央型椎間盤(pán)突出摘除難度增加。本研究利用該角度作為水平遠(yuǎn)外側(cè)入針點(diǎn)與水平面的最大成角。同時(shí)也有一個(gè)最小水平面成角，穿刺時(shí)既不被關(guān)節(jié)突等骨性結(jié)構(gòu)阻擋，也不損傷重要腹膜內(nèi)、外臟器組織，小于此角度，在置入工作通道時(shí)，難以保證手術(shù)安全性。本研究利用該角度作為水平遠(yuǎn)外側(cè)入針點(diǎn)與水平面的最小成角。筆者發(fā)現(xiàn)，從 L1～2節(jié)段到 L5～S1節(jié)段，隨著穿刺入針點(diǎn)逐漸偏外側(cè)，與水平線最大成角逐漸變小，且與患者的身體體重指數(shù)大小無(wú)關(guān)。筆者基于術(shù)前全腹 CT 測(cè)量證明，穿刺針最大水平成角在 L1～2、L2～3水平約 15°～31°、10°～30°，在 L3～4、L4～5、L5～S1低節(jié)段水平分別為 9°～25°、5°～20°、5°～15°。而且對(duì)于下腰椎手術(shù)，筆者術(shù)中調(diào)整的水平角度同術(shù)前設(shè)計(jì)方案相符，約 10°～15°，術(shù)后未發(fā)生 1 例臟器損傷并發(fā)癥，所以此角度范圍是安全的。而左、右側(cè)最小成角，即安全角度在 L1～2、L2～3水平分別約 13°～16°、7°～13°，實(shí)際應(yīng)用中可考慮為 15° 和 10°；在低節(jié)段則＜5°，說(shuō)明低節(jié)段操作時(shí)，臟器損傷風(fēng)險(xiǎn)很小。在 L2～3、L3～4水平，于右側(cè)穿刺安全角度大于左側(cè) （左側(cè)更接近于水平線），這可能與右側(cè)腎臟的位置因肝臟的存在而低于左側(cè)腎臟有關(guān)。因此，L2～3或 L3～4椎間盤(pán)水平右側(cè)椎間孔入路穿刺時(shí)，應(yīng)更為謹(jǐn)慎地對(duì)待腎臟損傷的風(fēng)險(xiǎn)。另外，Lewandrowski 等［16］研究表明，對(duì)于椎間孔入路 PELD 穿刺時(shí)，L5～S1應(yīng)與水平線向頭側(cè)成角 55°～65°。而筆者認(rèn)為，PETD 穿刺路徑與水平線向頭、尾側(cè)的成角，主要與髂嵴高度、椎間盤(pán)突出類型、椎間盤(pán)是否脫出及脫出程度及術(shù)前設(shè)計(jì)的手術(shù)技術(shù)等因素有關(guān)。其中，針對(duì)不做椎間孔成形的 PETD 治療無(wú)脫垂型腰椎間盤(pán)突出癥，穿刺點(diǎn)一般高出髂嵴 1 cm。

筆者認(rèn)為，應(yīng)權(quán)衡對(duì)待橫斷面上最大及最小水平成角，在能有效進(jìn)入穿刺椎間盤(pán)靶點(diǎn)的前提下，穿刺時(shí)應(yīng)盡可能取最大水平成角研究結(jié)果中的偏大值，進(jìn)而增加手術(shù)的安全性。但是，在研究過(guò)程中，因術(shù)前 CT 掃描采取的仰臥位與手術(shù)體位不同，重要臟器受到的重力作用不同，所以術(shù)前測(cè)量結(jié)果會(huì)產(chǎn)生一定誤差。此次也未將身體縱切面上穿刺路徑與橫斷面的交角納入研究，還有待進(jìn)一步探討。而且，穿刺病例數(shù)量尚有限，缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，利于椎間孔鏡治療普及的同時(shí)，還需要進(jìn)一步研究。

本研究結(jié)果提示，通過(guò)全腹三維重建 CT 影像分析可以明確安全有效的內(nèi)鏡下經(jīng)椎間孔入路 Half-Half 技術(shù)治療無(wú)脫垂型腰椎間盤(pán)突出癥穿刺位點(diǎn)距離和穿刺水平角度范圍。術(shù)前測(cè)量設(shè)計(jì)的關(guān)鍵影像學(xué)參數(shù)能做到穿刺的個(gè)體化，減少徒手穿刺的誤差，同時(shí)可為 PETD 技術(shù)提供更全面精確的臨床參考數(shù)據(jù)。目前臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，個(gè)性化穿刺路徑也能減少術(shù)中穿刺 C 型臂機(jī)透視次數(shù)。但是，術(shù)中 C 型臂機(jī)透視仍然十分重要，因?yàn)樾g(shù)前影像學(xué)評(píng)估和臨床實(shí)際穿刺操作中，難以避免產(chǎn)生一定誤差，若在誤差的基礎(chǔ)上盲目穿刺容易發(fā)生危險(xiǎn)。筆者認(rèn)為，術(shù)前充分的影像學(xué)評(píng)估，是制訂個(gè)性化手術(shù)入路方案的基礎(chǔ)，是椎間孔鏡手術(shù)開(kāi)展的基本要求，對(duì)提高手術(shù)安全性、成功率和臨床療效意義重大。

參 考 文 獻(xiàn)

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（本文編輯：王萌）

A retropective study of percutaneous endoscopic lumbar discectomy for no prolapsed lumbar disc herniation: selection of entry point region

LIU Yin， KONG Qing-quan， XU Lian， LI Xiao-long， CAI Peng， SONG Yue-ming. Department of Orthopedics， West China Hospital of Sichuan University， Chengdu， Sichuan， 610041， PRC

【Abstract】Objective To discuss the role of preoperative abdominal 3 D-CT assessment in the selection of entry point region and the range of puncture horizontal angle for nonprolapsed lumbar disc herniation treated with endoscopic transforaminal approach and Half-Half technique to provide more comprehensive and precise clinical reference data for percutaneous endoscopic transforaminal lumbar discectomy （PETD） technology and to study the effectiveness and safety of imaging parameters measured preoperatively for guiding the clinical practice of PETD. Methods The imaging data of 65 patients with lumbar disc herniation treated with endoscopic transforaminal approach were analyzed from August 2014 to October 2015 retrospectively. Preoperative abdominal 3 D-CT， lumbar 3 D-CT，and lumbar MRI were included. Preoperative radiographic evaluation via abdominal 3 D-CT included the diseased disc segments， distance from the entry point to the spinous process （D1）， distance from the spinous to the ventral margin of the facet level connection with skin （D2）， angle between the puncture path in the axial plane of the body and horizontalline （α）， the least puncture angle which would avoid injury to any abdominal organ， and would not be obstructed by the facet joints （β）. The imaging parameters measured were used for guiding the clinical practice of PETD， and were judged whether able to achieve the desired objectives combined with intraoperative puncture position. The ratio of the safety and efficacy was also calculated. Results Measurement of distances from the entry point to the spinous process in preoperative abdominal CT （D1） was 8.4 - 10.9 cm， 9.6 - 12.7 cm， 11.1 - 14.3 cm， 12.4 - 15.7 cm and 13.6 - 15.9 cm at L1-2- L5- S1respectively. They increased when target segments decreased. There were statistically significant differences in D1 and D2 between different BMI （P ＜ 0.05）. And at L1-2- L5- S1the mean D2 were 12.2 - 15.9 cm， 12.7 - 16.3 cm， 13.4 - 17.6 cm， 14.9 - 18.4 cm and 15.1 - 18.5 cm respectively. The results demonstrated that angles between the puncture path in cross-section of the body and horizontal line （α） at L1-2- L5- S1were 17° - 29°， 14° - 25°， 11° - 22°， 6° - 18°， 6° - 13°. There were no statistically significant differences in angle α between different BMI （P ＞ 0.05）. The least puncture angles in the supine position were approximately 13° - 16° at L1-2，7° - 13° at L2-3and 2° - 5° at L3-4on each side， decreasing to 2° - 4° at L4-5and 0° - 2° at L5- S1.According to the entry point region and the range of puncture horizontal angle designed preoperatively， the ratio of the safety and efficacy were about 100%. Conclusions Preoperative abdominal CT is helpful in determining the safe and effective entry point region and puncture angle. Adequate preoperative imaging assessment is the basis for the development of personalized surgical potocol， and the fundamental requirement for transforaminal endoscopic surgery， and it can improve surgical safety， success rate and clinical effects significantly. In addition， for the lower lumbar spine， horizontal angle of 10° - 15° is safe and more effective.

【Key words】Surgical procedures， minimally invasive； Endoscopes； Lumbar vertebrae； Intervertebral disc displacement； Imaging assessment

DOI：10.3969/j.issn.2095-252X.2016.05.008中圖分類號(hào)：R681.5， R616.5

作者單位：610041 成都，四川大學(xué)華西醫(yī)院骨科

通信作者：孔清泉，Email: kongspine@126.com

Corresponding author:KONG Qing-quan， Email：kongspine@126.com

收稿日期：（2016-02-06）