椎體入路經(jīng)皮內(nèi)鏡髓核摘除術(shù)治療頸椎間盤突出癥

楚磊　劉超　陳亮　柯珍勇　陳富　鄧忠良

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椎體入路經(jīng)皮內(nèi)鏡髓核摘除術(shù)治療頸椎間盤突出癥

楚磊劉超陳亮柯珍勇陳富鄧忠良

【摘要】目的評價(jià)椎體入路經(jīng)皮內(nèi)鏡頸椎間盤髓核摘除術(shù) （percutaneous endoscopic cervical discectomy，PECD） 的臨床可行性及療效。方法 2013 年 9 月至 2014 年 7 月，我科收治頸椎間盤突出癥患者 9 例，其中男 4 例，女 5 例；年齡 24～68 歲，平均 （44.5±12.4） 歲。突出節(jié)段：C3～4節(jié)段 1 例，C4～5節(jié)段3 例，C5～6節(jié)段 4 例，C6～7節(jié)段 1 例。行椎體入路 PECD，于血管鞘和氣管食管鞘之間進(jìn)行椎體穿刺，置鏡鞘于椎體內(nèi)，鏡下磨鉆建立骨性通道，經(jīng)皮內(nèi)鏡直視下去除突出的髓核，減壓脊髓或神經(jīng)根。記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中髓核組織摘除量以及相關(guān)并發(fā)癥。分別于術(shù)前及術(shù)后 1 天、1 周、1 個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月記錄頸部和上肢疼痛的視覺模擬評分 （visual analogue scale，VAS） 評估臨床療效。術(shù)后隨訪頸椎正側(cè)位及動(dòng)力位 X 線片、頸椎 CT 以及 MRI 檢查。結(jié)果 9 例均順利完成手術(shù)。手術(shù)時(shí)間 60～135 min，平均 （81.5±23.4） min，髓核組織摘除量 0.3～0.8 g，平均 （0.5±0.2） g。1 例術(shù)后發(fā)生了四肢的肌力減退，2 例出現(xiàn)了鉆孔椎體的塌陷。術(shù)前VAS 評分為 （75±10） 分，術(shù)后 1 天 （32±4） 分，術(shù)后 1 周 （22±3） 分，術(shù)后 1 個(gè)月 （19±2） 分，術(shù)后 3 個(gè)月（16±2） 分，術(shù)后 6 個(gè)月 （8±2） 分。術(shù)后 1 天時(shí) VAS 較術(shù)前顯著降低，術(shù)后 6 個(gè)月時(shí) VAS 評分與手術(shù)后 1 天比較進(jìn)一步下降，6 個(gè)月隨訪時(shí)，9 例椎體骨隧道愈合。結(jié)論 椎體入路 PECD 是可行和安全的。作為 PECD一個(gè)補(bǔ)充的手術(shù)入路，該手術(shù)方式值得臨床進(jìn)一步研究應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】外科手術(shù)，微創(chuàng)性；內(nèi)窺鏡；椎間盤移位；頸椎；椎間盤切除術(shù)，經(jīng)皮

經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡利用同軸結(jié)構(gòu)，在持續(xù)灌洗液體介質(zhì)下進(jìn)行手術(shù)，除了在腰椎退行性疾病的治療上［1］，也運(yùn)用于頸椎，尤其是頸椎間盤突出癥的治療［2-4］。目前，經(jīng)皮內(nèi)鏡下頸椎間盤髓核摘除術(shù) （percutaneous endoscopic cervical discectomy，PECD） 主要分為前方經(jīng)椎間隙入路及后方經(jīng)椎板間入路［2-4］。盡管前方經(jīng)椎間隙入路可以直接地取出突出的髓核組織，但是由于入路的建立不可避免地?fù)p傷椎間盤組織，繼而加重手術(shù)間隙高度的丟失［5-9］。另一方面，自 George 等［10］首先報(bào)道頸椎前路經(jīng)椎體內(nèi)入路以來，該入路已經(jīng)在臨床成功應(yīng)用，避免了對椎間盤的醫(yī)源性損傷，但目前為止，其均在肉眼直視或顯微鏡下完成。為了更好地兼顧經(jīng)皮內(nèi)鏡技術(shù)以及前路經(jīng)椎體內(nèi)入路各自的優(yōu)勢，基于前期的尸體研究［11］，2013 年 9 月至 2014 年 7 月，我科開展了椎體入路經(jīng)皮內(nèi)鏡治療頸椎間盤突出癥患者9 例，現(xiàn)初步總結(jié)報(bào)告如下。

資料與方法

一、一般資料

本組 9 例，其中男 4 例，女 5 例；年齡 24～68 歲，平均 （44.5±12.4） 歲。C3～4節(jié)段 1 例，C4～5節(jié)段 3 例，C5～6節(jié)段 4 例，C6～7節(jié)段 1 例。椎間盤中央型突出 4 例，旁中央型突出 2 例，脫出型 3 例。術(shù)前視覺模擬評分 （visual analogue scale，VAS） （75±10） 分。

二、手術(shù)方法

術(shù)中使用的主要設(shè)備：包括 C 型臂 X 線機(jī) （GE公司，美國），Spinendos 脊柱內(nèi)鏡系統(tǒng) （Spinendos GmbH，德國），Ellam 射頻消融系統(tǒng) （Ellam，德國），圖像顯示及采集系統(tǒng) （Stryker，美國）。

1. 術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前 MRI 等明確突出具體情況（圖 1a～b）。責(zé)任節(jié)段椎間盤造影，美蘭染色，術(shù)后 2 h 內(nèi)行頸椎 CT 平掃以及三維重建。

2. 手術(shù)方法：術(shù)中患者平臥于可透 X 線的手術(shù)臺(tái)上，氣管插管全身麻醉，仰臥位，頸下墊枕，經(jīng)口腔置入顯影胃管。C 型臂 X 線機(jī)透視下確認(rèn)病變椎間隙，做一長約 1 cm 的橫行皮膚切口，鈍性分離。在“兩指技術(shù)”的輔助下將穿刺針插入椎體內(nèi)，根據(jù)術(shù)前椎間盤突出的位置適當(dāng)調(diào)整穿刺角度，正位達(dá)到突出部位附近，側(cè)位接近椎體后緣。置入導(dǎo)針，用 5.1 mm 的導(dǎo)桿擴(kuò)張，放置工作通道。內(nèi)鏡監(jiān)視下，使用磨鉆磨出骨性通道，抵達(dá)靶向的突出位置 （圖 1c～d）。摘除突出髓核組織，進(jìn)行椎管減壓。術(shù)畢留置引流管 1 根，切口縫合一針。

3. 術(shù)后處理：所有患者術(shù)后第 2 天下床活動(dòng)，須佩戴頸托進(jìn)行保護(hù)性活動(dòng)，佩戴時(shí)間根據(jù)患者病情決定，一般為 6 周，術(shù)后傷口引流管根據(jù)引流量拔出，一般為術(shù)后 24 h。

三、術(shù)后影像學(xué)評估

患者于術(shù)后 1、3、6 個(gè)月，在門診進(jìn)行隨訪并行頸椎 X 線片檢查 （包括正側(cè)位以及過伸過屈位） 及頸椎 CT，了解骨隧道愈合情況 （圖 1e～n）。為了進(jìn)一步評估患者病情，在后期隨訪中均進(jìn)行頸椎 MRI檢查。

四、觀察指標(biāo)及評價(jià)方法

主要包括手術(shù)時(shí)間，髓核組織取出量，術(shù)前及術(shù)后 1 天、1 周、1 個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月頸部和上肢疼痛的 VAS 評分 （0 分表示無痛，100 分代表難以忍受的最劇烈的疼痛） 評估臨床療效。

結(jié)　果

本組手術(shù)時(shí)間 60～135 min，平均 （81.5± 23.4） min；平均髓核組織摘除量 0.3～0.9 g，平均（0.5±0.2） g。1 例因術(shù)中取出突出的髓核組織時(shí)擠壓了鄰近的脊髓，術(shù)后發(fā)生了四肢的肌力減退，經(jīng)過 3 個(gè)月的保守治療后，癥狀最后緩解。2 例出現(xiàn)了鉆孔椎體的塌陷，均為最初的病例可能與早期為了更好地顯露靶向突出椎間盤，鉆孔過大所致，在后期改良了鉆孔的大小，在后期病例的隨訪中并未觀察到椎體塌陷。由于椎體內(nèi)入路術(shù)后常規(guī)留置引流管，若發(fā)生失血可以得到通暢的引流，術(shù)后并未觀察到血腫。沒有發(fā)現(xiàn)包括食管損傷、喉返神經(jīng)損傷、頸動(dòng)脈損傷以及術(shù)后感染在內(nèi)的嚴(yán)重并發(fā)癥。VAS 評分術(shù)前 （75±10） 分，術(shù)后 1 天 （32±4） 分，術(shù)后 1 周 （22±3） 分，術(shù)后 1 個(gè)月 （19±2） 分，術(shù)后 3 個(gè)月 （16±2） 分，術(shù)后 6 個(gè)月 （8±2） 分。影像學(xué)結(jié)果沒有發(fā)現(xiàn)明顯的頸椎失穩(wěn)或者頸椎后凸畸形。術(shù)后隨訪過程中可以發(fā)現(xiàn)椎體內(nèi)骨隧道在 3 個(gè)月時(shí)已部分愈合，6 個(gè)月時(shí)完全愈合。

圖1 a：術(shù)前頸椎 MRI，T2 加權(quán)矢狀位片；b：T1 加權(quán)軸位片；c～d：經(jīng)皮內(nèi)鏡下經(jīng) C6 椎體入路行 C5～6 椎間盤摘除手術(shù)過程；e～f：術(shù)后 1 個(gè)月復(fù)查 CT；g～i：術(shù)后 1 個(gè)月頸椎 MRI T1加權(quán)側(cè)位片、T2加權(quán)側(cè)位片和 T1加權(quán)軸位片；j～k：術(shù)后 3 個(gè)月復(fù)查 CT，提示骨性通道部分愈合；l～n：術(shù)后 3 個(gè)月頸椎 MRI 提示減壓充分Fig.1 a：Preoperative T2-weighted sagittal and T1-weighted axial MRI； c - d：percutaneous endoscopic cervical discectomy of C5-6via a transcorporeal approach of C6； e - f：CT coronal and sagittal reconstruction at postperative 1 month； g - i：T1-weighted sagittal， T2-weighted sagittal and T1-weighted axial MRI at postoperative 1month； j - k：CT coronal and sagittal reconstruction at postperative 3 month， note that the osseous channel was partially healed； l - n：MRI at postoperative 3month. A satisfactory neural decompression was observed

討　論

近些年來，微創(chuàng)脊柱外科得到了長足的發(fā)展，PECD 用于治療頸椎間盤突出癥 （cervical intervertebral disc herniation，CIVDH） 已被國內(nèi)外不少學(xué)者所報(bào)道，具有滿意的臨床療效。PECD 引進(jìn)水介質(zhì)，術(shù)中持續(xù)的沖洗可減少手術(shù)感染的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)水壓也有利于減少術(shù)中出血。PECD 具有放大手術(shù)視野，使組織辨認(rèn)更加清晰，能夠減少損傷。但是目前來說 PECD 主要分為前路經(jīng)椎間隙入路和后路的椎板間隙入路［2-4］。筆者后期隨訪中發(fā)現(xiàn)，經(jīng)椎間隙入路 PECD 后，手術(shù)間隙的高度丟失可能更多。這可能與該手術(shù)入路在取出突出髓核組織的同時(shí)，也會(huì)損傷到間隙內(nèi)殘存的髓核組織，進(jìn)一步加重椎間盤的損傷退變［8］。鑒于此，筆者設(shè)想采用經(jīng)椎體內(nèi)入路行 PECD，既可以避免手術(shù)入路對于椎間盤的不必要損傷，同時(shí)經(jīng)椎體內(nèi)鉆孔，術(shù)后隨著骨再生，鉆孔可以自身修復(fù)。但是目前為止，椎體內(nèi)入路僅僅運(yùn)用于傳統(tǒng)開放或顯微鏡下手術(shù)［12-18］，PECD運(yùn)用椎體內(nèi)入路尚無類似報(bào)道。與傳統(tǒng)開放手術(shù)或顯微鏡下手術(shù)相比，PECD 具有小通道大視野的優(yōu)勢，同時(shí)隨著通道的推進(jìn)和鏡頭的旋轉(zhuǎn)，視野可進(jìn)一步放大，并在放大的視野下進(jìn)行精細(xì)地操作，充分止血，維持視野的清晰。結(jié)合椎體內(nèi)入路，可根據(jù)髓核的突出位置，設(shè)計(jì)個(gè)性化的骨性隧道，起到靶向減壓的作用，甚至可以針對某些游離突出性的 CIVDH。另一方面，盡管顯微鏡與內(nèi)鏡手術(shù)的手術(shù)相關(guān)損傷均較小，但是兩種手術(shù)的完成并不是在同一種介質(zhì)下完成。PECD 借用水介質(zhì)，而非空氣作為介質(zhì)，所有操作需在生理鹽水的灌注沖洗下完成。術(shù)中持續(xù)的沖洗可減少手術(shù)感染的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)水壓也有利于減少術(shù)中出血。之前有研究報(bào)道，術(shù)中出血尤其是椎外硬膜叢的出血是令人擔(dān)憂的，一旦出血導(dǎo)致“血盲”，止血將變得異常棘手。盡管開放手術(shù)可以運(yùn)用雙極進(jìn)行止血，但是操作必須極其小心。為了避免手術(shù)的損傷，國外多采用微纖維止血膠原 Avitene 進(jìn)行術(shù)中止血［13］，這無疑增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

內(nèi)鏡下可以進(jìn)一步放大手術(shù)視野，同時(shí)結(jié)合射頻可以靶向止血，避免對周圍組織的干擾。頸前區(qū)密布神經(jīng)血管，因此持續(xù)地保持視野清晰也至關(guān)重要。顯微鏡下或開放手術(shù)中在椎體上鉆孔時(shí)，一旦椎體內(nèi)滲血積聚在孔道內(nèi)，就需要間斷的吸引，維持視野的清晰，阻礙了手術(shù)的流暢性。然而 PECD在內(nèi)鏡下操作，在放大的視野下可以運(yùn)用射頻及涂抹骨蠟徹底止血，持續(xù)地維持視野的清晰。

在手術(shù)的適應(yīng)證方面，經(jīng)椎間隙入路多運(yùn)用于中央型或旁中央型的突出。對于脫出游離型的CIVDH，以往多采用前路椎體次全切植骨融合術(shù)（anterior cervical corpectomy and fusion，ACCF），但術(shù)中出血量較大，術(shù)后會(huì)繼發(fā)融合相關(guān)的并發(fā)癥。椎體內(nèi)入路由于其鉆孔隧道的可調(diào)節(jié)性，還可以運(yùn)用于處理向上或向下脫出游離的髓核，保留了手術(shù)間隙的運(yùn)動(dòng)功能。這一入路已經(jīng)被部分學(xué)者運(yùn)用于顯微鏡下，處理脫出游離型的 CIVDH［9］。將椎體內(nèi)入路引入 PECD，兼顧了內(nèi)鏡與椎體內(nèi)入路各自的優(yōu)勢，筆者早期的尸體研究中，也初步探索了這一入路的可行性［11］。同時(shí)鏡下的小通道大視野，可以結(jié)合鏡頭的旋轉(zhuǎn)，進(jìn)一步確認(rèn)神經(jīng)減壓是否充分。

手術(shù)并發(fā)癥方面，本組 4 例出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，發(fā)生率為 33.3%。1 例訴術(shù)后頭痛，該癥狀在7 天的保守治療后緩解，究其原因可能為沖洗所用的鹽水袋高度過高且沖洗壓力過大所致；1 例因術(shù)中取出突出的髓核組織時(shí)擠壓了鄰近的脊髓，術(shù)后發(fā)生了四肢的肌力減退，經(jīng)過 3 個(gè)月的保守治療后，癥狀最后緩解。2 例出現(xiàn)了鉆孔椎體的塌陷，均為最初的病例可能與早期為了更好地顯露靶向突出椎間盤，考慮鉆孔過大所致，在后期改良了鉆孔的大小，在后期病例的隨訪中并未觀察到椎體塌陷。由于椎體內(nèi)入路術(shù)后常規(guī)留置引流管，若發(fā)生失血可以得到通暢的引流，術(shù)后血腫并未觀察到。

由于椎體內(nèi)入路鉆孔的可調(diào)性，如何精確的建立骨內(nèi)通道，變得極其重要。已有部分學(xué)者提出了結(jié)合 O 型臂行鉆孔是一個(gè)有效的方法［19］。本研究中，首先在透視下椎體內(nèi)穿刺，初步建立骨性通道，運(yùn)用染色骨蠟標(biāo)記；二期在鏡下沿著標(biāo)記的骨蠟鉆孔。盡管椎體內(nèi)入路術(shù)后椎間隙高度丟失，但顯著少于椎間隙入路。盡管沒有觀察到明顯的失穩(wěn)，但是椎間隙的高度丟失與臨床癥狀的相關(guān)性尚不明確。同時(shí)由于隨訪時(shí)間較短，研究結(jié)果需長時(shí)間隨訪進(jìn)一步證實(shí)

本組病例均順利完成手術(shù)，內(nèi)鏡監(jiān)視下進(jìn)行髓核摘除，神經(jīng)或脊髓減壓充分，臨床療效明顯。對于中央型突出，筆者應(yīng)用椎體成形穿刺針穿刺至中央，然后鏡下磨鉆磨出骨隧道，最后可以減壓脊髓。對于向上游離的髓核，可以經(jīng)上位椎體斜向下方穿刺設(shè)計(jì)骨隧道，對于向下游離的髓核，可以經(jīng)過下位椎體向上穿刺設(shè)計(jì)骨隧道。

本組病例初步顯示椎體入路經(jīng)皮內(nèi)鏡下進(jìn)行頸椎間盤髓核摘除術(shù)是可行和安全的，可作為 PECD一個(gè)補(bǔ)充的手術(shù)入路。由于病例數(shù)少，隨訪時(shí)間較短，還需要進(jìn)一步進(jìn)行大樣本的臨床應(yīng)用研究。

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（本文編輯：王萌）

Percutaneous endoscopic cervical discectomy via anterior transcorporeal approach for cervical disc herniation

CHU Lei， LIU Chao， CHEN Liang， KE Zhen-yong， CHEN Fu， DENG Zhong-liang. The second Affiliate Hospital of Chongqing Medical University， Chongqing， 400010， PRC

【Abstract】Objective To evaluate the feasiblility and efficacy of percutaneous endoscopic cervical discectomy via anterior transcorporeal approach for cervical disc herniation. Methods From September 2013 to July 2014，9 patients suffering cervical disc herniation received anterior transcorporeal approach for cervical disc herniation in the second Affiliated Hospital of Chongqing Medical University including 4 males， 5 females， with the average age of （44.5 ± 12.4） years （range 24 - 68 years）. Levels of herniation：C3-4：1， C4-5：3， C5-6：4， C6-7：1. Percutaneous endoscopic cervical discectomy via anterior transcorporeal approach for cervical disc herniation：Guide wire was inserted between carotid sheath and tracheal esophageal sheath to the vertebra， then working trocar was applied. Burrs was used to make osseous channel in order to achieve access to the target. Herniated fragments and osteophyte were removed，and spinal cord and nerve roots were decompressed through the osseous channel. Operation time， amount of removed disc fragments and operation-related complications were observed and recorded. Clinical results were evaluated with VAS of shoulders and arms at one day before surgery， and postoperatively 1 day， 1 week， 1 month， 3 months 6 months. The follow-up included AP， lateral and dynamic X-ray of cervical spine， cervical CT and MRI. Results The surgeries were successfully performed for all the 9 patients， with an average operation time of （81.5 ± 23.4） min and an average amount of herniated disc fragments of （0.5 ± 0.2） g. One patient developed postoperative headache. One patient reported transient postoperative quadriplegia. Vertebral collapse were observed in 2 patients. The VAS was （75 ± 10） points before surgery， and respectively （32 ± 4） points， （22 ± 3） points， （19 ± 2） points， （16 ± 2） points and （8 ± 2） points at postoperatively 1 day， 1 week， 1 month， 3 months and 6 months. The VAS scores in follow-up were different from the one at 1 day after the surgery. The osseous channel healed in all the 9 patients. Conclusions Percutaneous endoscopic cervical discectomy via anterior transcorporeal approach for cervical disc herniation isfeasible and safe， and therefore could be a valid alternative of PECD. More RCT researches are necessary for this surgical technique.

【Key words】Surgical procedures， minimally invasive； Endoscopes； Intervertebral disc displacement；Cervical vertebrae； Diskectomy， percutaneous

DOI：10.3969/j.issn.2095-252X.2016.05.006中圖分類號(hào)：R681.5， R616.5

作者單位：4000010 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院骨科

通信作者：鄧忠良，Email: zhongliang-deng@qq.com

Corresponding author:DENG Zhong-liang， Email：zhongliang-deng@qq.com

收稿日期：（2016-02-08）