緩慢連續(xù)性超濾治療合并腎衰的難治性心衰療效評價

董 宏張慧智張 英

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緩慢連續(xù)性超濾治療合并腎衰的難治性心衰療效評價

董 宏①張慧智①張 英①

董宏,男,(1973- ),碩士，副主任醫(yī)師。天津海濱人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科，從事臨床研究工作。

目的：觀察緩慢連續(xù)性超濾(SCUF)治療合并腎衰的難治性心衰的療效及安全性，探討液體平衡規(guī)律與治療后并發(fā)癥之間的相關性。方法：回顧性選擇30例合并腎衰的難治性心衰患者，所有患者均采用深靜脈置管后進行SCUF治療，血流量為100～150 ml/min，治療時間為24～48 h。同時利用脈搏指數連續(xù)心輸出量監(jiān)測(PiCCO)進行血流力學參數監(jiān)測及治療前后血壓、血氧飽和度、心率以及電解質的監(jiān)測。結果：所有患者的血流動力學指標與治療前比較均明顯改善，心功能有顯著改善，心率、血壓穩(wěn)定，血氧飽和度上升且無低血壓發(fā)生，電解質紊亂改善，臨床癥狀減輕。出現并發(fā)癥和病死的患者術后2 d內總液體平衡量明顯高于無并發(fā)癥患者。結論：SCUF治療合并腎衰的難治性心衰安全有效，治療后早期的液體平衡情況與術后并發(fā)癥的發(fā)生具有明顯相關性。

緩慢連續(xù)性超濾；合并腎衰；難治性心衰；脈搏指數連續(xù)心輸出量監(jiān)測；安全性；液體平衡

①天津海濱人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科 天津 300280

難治性心衰(refractory heart failure，RHF)是指心衰患者在常規(guī)治療下仍長期持續(xù)無變化或呈進行性加重，多發(fā)于已進入末期的嚴重器質性心血管病患者。因多數難治性心衰屬于慢性心衰(chronic heart failure，CHF)不良發(fā)展的晚期表現，亦稱終末期心衰[1-2]。難治性心衰癥狀持續(xù)而且對各種治療反應效果差，通常病情會迅速惡化，以致出現多器官受累，治療非常困難。合并腎衰的RHF，是指心力衰竭患者受到腎功能損害或者原有的腎功能損害進一步加重惡化，以致最終引起腎功能不全或腎功能衰竭的臨床綜合征[3-5]。由于傳統(tǒng)的強心利尿及擴血管藥物治療對患者的療效差，極易惡化從而導致死亡，是醫(yī)學界長期以來的難題之一。為研究緩慢連續(xù)性超濾方法治療合并腎衰的RHF臨床效果及安全性，對30例合并腎衰的RHF患者臨床資料進行了回顧性分析，并探討液體平衡規(guī)律與治療后并發(fā)癥之間的相關性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1-12月天津海濱人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科收治的30例合并腎衰的難治性心衰患者的臨床資料進行回顧性分析，其中男性18例，女性12例；年齡(34±6.5)歲，所有患者均符合合并腎衰的RHF診斷及分型標準[6]。

1.2 納入與排除標準

(1)納入標準：為連續(xù)性血液凈化治療的多器官功能障礙患者，符合2005年美國胸科醫(yī)師學會、重癥醫(yī)學會(ACCP/SCCM)標準；不限定患者的年齡、性別、種族和地域。

(2)排除標準：①轉入本科室前曾采用連續(xù)性血液凈化(CBP)治療；②高血壓病、風濕性心臟病、擴張性心肌病及冠心病等；③并發(fā)腎功能衰竭(腎衰)、伴嚴重電解質紊亂。根據紐約心臟病協(xié)會NYHA分級[8]為Ⅲ級和Ⅳ級的患者；④采用常規(guī)強心利尿、擴張血管等藥物治療后，心腎功能改善不明顯或繼續(xù)惡化而接受緩慢連續(xù)性超濾治療的患者。

1.3 治療方法

所有患者接受行股靜脈穿刺置入雙腔導管，以建立臨時血管通路，使用百特Baxter-250透析機(美國，百特國際有限公司)，血濾器為尼普洛(日本尼普洛株式會社產：乳醚砜膠空心纖維透析器)。血流量為100～150 ml/min，超濾量為100～150 ml/h。采用低分子肝素抗凝，根據部分凝血酶原時間調整肝素的用量，治療時間為24～48 h。改良Port配方作為置換液：100 ml質量分數為5%的葡萄糖液300 ml，生理鹽水25 ml，質量分數為5%的碳酸氫鈉1 ml，質量分數為10%的氯化鈣0.16 ml，質量分數為5%的硫酸鎂，相同溶液共配置10份，其中同步輸入碳酸氫鈉注射液。同時根據患者血液中鈣離子(Ca2+)、鈉離子(Na+)及鉀離子(K+)濃度，適當加入10%氯化鉀(KCl)溶液、氯化鈣(CaCl2)溶液及生理鹽水。置換液流量為2500～4000 ml/h，超濾量≤1000 ml/h，平均400 ml/h。

小李暗笑了幾聲，丁主任接住話：我的確有，而且營業(yè)部所有人里，就我和張大爺才有這倉庫和大門的鑰匙，所以我和張大爺好像給大家添麻煩了。

抗凝采取低分子肝素抗凝法，Fraxiparine(速碧凝)，用量2～4 kU，且每隔4 h用量增加2 kU。對于有明顯出血傾向的患者使用無肝素抗凝法，每隔1 h用100 ml置換液沖洗濾器1次。治療同時配合抗感染、強心及擴血管治療。如患者表現出明顯療效(心功能恢復到III級)，則停止超濾治療，繼續(xù)擴血管、抗感染、強心及利尿等原有治療。

1.4 療效判定

血流動力學監(jiān)測。建立一條雙腔中心靜脈導管，主腔接壓力傳感器測中心靜脈壓，歸零后監(jiān)測中心靜脈壓(central venous pressure，CVP)。同時創(chuàng)建一條動脈通路，一端連接PiCCO監(jiān)護儀測量動脈血溫，另一端連接換能器測量動脈壓。將患者身高、體重等數據輸入PiCCO后，開始測量[8]。動態(tài)監(jiān)測心率(HB)、心排出量(CO)、體循環(huán)血管阻力指數(SVRI)、電解質平衡、左室射血分數(LVEF)、呼吸頻率(RR)、脈搏血氧飽和度(SaO2)、呼吸困難度以及肺部羅音等指標的變化情況，依據所測得數據調整機器參數及置換液配方。治療后患者心功能恢復到Ⅱ級為顯效，恢復到Ⅲ級為有效，心功能無明顯改善甚至惡化者為無效。

1.5 統(tǒng)計學方法

使用SPSS 12.0軟件包進行數據統(tǒng)計，計量數據以均數±標準差(±s)表示，采用t檢驗，計數資料采用Chi-square檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 治療效果

實施緩慢連續(xù)性超濾方法，本組病例顯效21例，有效8例，無效死亡1例，總有效率為96.67%，治療后患者的RR、SaO2、電解質平衡及心功能均有明顯改善，與治療前比較差異有統(tǒng)計學意義(t=4.25，t=5.248；P＜0.05)。見表1。

表1 30例患者治療前后心肺功能比較(±s)

表1 30例患者治療前后心肺功能比較(±s)

治時療間HBC 心O功能SVRIK+電N解a+質 Cl-LVEF 肺R功R 能SaO2(次/min)(L/min)(dyn?s?cm-5/m2)(mmol/L)(mmol/L)(mmol/L)(%)(次/min)(%)治療前 143.1±15.4 2.5±1.4 2445.7±94.2 3.8±0.4 142.2±13.5 97.5±4.0 30.1±5.2 37.6±4.1 78.3±5.7治療后 82.3±5.7 5.1±0.4 1854.3±87.5 3.9±0.4 140.5±11.4 96.8±3.7 64.2±4.3 19.4±2.6 91.6±7.3 t值 6.710 7.264 5.878 5.224 7.594 4.529 7.340 4.254 5.248 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 液體平衡規(guī)律

實施緩慢連續(xù)性超濾方法治療過程中，患者液體平衡平均量為(1684.3±584.6)ml，治療后6 h內18例患者(占60%)出現液體負平衡，液體平衡平均量為(-451.7±116.2)ml；治療后第1 d、2 d及3 d平均液體平衡量分別為(438.1±154.7)ml、(396.4±136.1)ml 和(401.3±97.6)ml。

2.3 液體平衡與治療后并發(fā)癥的相關性

有18例患者(占60%)治療后1周內出現各種并發(fā)癥，包括非竇性心律失常、肺部感染、肺不張和肺栓塞；經觀察，治療后6 h內出現液體負平衡的患者中并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于液體正平衡的患者，治療前、治療后數據對比具有統(tǒng)計學意義。

3 討論

心血管系統(tǒng)和腎臟是人體體液調節(jié)的重要器官。心臟調控體循環(huán)容量而腎臟調節(jié)細胞外液量，兩者功能相互協(xié)調、相互影響[8]。由于心力衰竭，難治性心衰患者會引起腎灌注不足和(或)腎淤血，導致腎功能受損；而腎功能受損反過來導致水、鈉清除困難從而進一步加重心力衰竭。隨著病情的逐步發(fā)展，心輸出量減少和腎灌注量下降會激活腎素-血管緊張素系統(tǒng)，而產生兩種作用，一是維持人體重要器官需要的最低灌注量，二是通過收縮血管、激活交感神經系統(tǒng)、促使釋放炎癥反應因子以及增加血管加壓素，從而導致增加心臟的前后負荷，進一步加重心力衰竭和腎臟損害，形成惡性循環(huán)[9]。傳統(tǒng)的強心利尿及擴血管治療對于心腎綜合征患者療效很差，而洋地黃制劑不能提高其心輸出量，而且容易導致洋地黃中毒。而利尿劑的大劑量使用可引起利尿劑抵抗和電解質紊亂[10]。同時由于高容量負荷，大多伴有嚴重的水、電解質和酸堿平衡紊亂，且其血流動力學不穩(wěn)定，對傳統(tǒng)的血液透析耐受性差[11]。

超濾用于治療腎衰和RHF已有多年的歷史，并取得顯著的效果。Marenzi等[12]報道，患者經單次超濾后，平均濾出體液4.9 L，再加上超濾后患者尿量增加，24 h后體質量平均下降7.4 kg，所有的患者均呈現提高NYHA分級、顯著緩解肺水腫和顯著減輕腹水與外周水腫。緩慢連續(xù)性超濾是通過對流轉運機制，等滲、緩慢地清除血漿中的水和溶質，消除水鈉潴留，明顯減輕心臟負荷，尤其適用于對利尿劑反應不好的患者[13]。本研究30例患者除1例死亡外，經緩慢連續(xù)性超濾治療后心功能均明顯改善，呼吸下降。隨著患者心功能的改善肺淤血情況好轉，氧飽和度均有不同程度的上升，因此心力衰竭引起的缺氧得到改善。此外，頑固性心力衰竭治療時需應用大量血管活性物質和利尿劑，并要糾正電解質、酸堿平衡紊亂，而補充大量液體又會加重患者心力衰竭，應用緩慢連續(xù)性超濾治療，可及時應用血管活性藥物和保持機體內環(huán)境的平衡。由于緩慢連續(xù)性超濾治療使用床旁血濾機，治療過程緩慢，平衡超濾準確，對患者的血流動力學幾乎無影響，患者耐受好，并可維護電解質、酸堿平衡。本研究29例患者無超濾性低血壓及電解質、酸堿平衡紊亂的發(fā)生。Alsous等[14]報道，出現液體負平衡對于膿毒血癥休克患者是預后良好的指標；創(chuàng)傷性出血性休克患者自發(fā)性利尿和液體負平衡表明預后良好[15]。

SCUF治療合并腎衰的難治性心衰安全有效，治療后早期的液體平衡情況與并發(fā)癥的發(fā)生具有明顯相關性。

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Research on congestive refractory heart failure with renal failure treated by slow continuous ultrafiltration and relationship between negative fluid balance and predicts prognosis

DONG Hong, ZHANG Hui-zhi, ZHANG Ying// China Medical Equipment,2016,13(2):83-86.

Objective: To investigate the curative effect and safety of slow continuous ultrafiltration(SCUF) treatment on congestive refractory heart failure with renal failure, and to investigate the correlation between fluid balance and the postoperative complications.Methods: Thirty patients with congestive refractory heart failure with renal failure were chosen to receive slow continuous ultrafiltration treatment after deep vein catheterization, blood flow volume being 100-150 ml/min and therapy time being 24h.PiCCO was used to monitor the hemodynamic parameters, along with the change of blood pressure, blood oxygen saturation, heart beat and electrolyte.Results: After the slow continuous ultrafiltration treatment, the hemodynamic parameters of all patients showed obvious improvements, with better results on cardiac function and electrolyte balance.All the patients patients developed cardiopulmonary complications postoperatively have a larger total fluid balance of the first two days postoperatively than those without complications.Conclusion: SCUF have therapeutic effect and safety for treating congestive refractory heart failure with renal failure, and the status of the fluid balance can be a predictor of the postoperative morbidity and mortality.

Slow continuous ultrafiltration; Renal failure; Refractory heart failure; PiCCO; Safety; Fluid balance

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2016.02.026

1672-8270(2016)02-0083-04

R692.5

A

2015-07-26