CT冠狀動(dòng)脈成像檢查中特殊患者呼吸干預(yù)法的臨床應(yīng)用研究

方 紅王 萍樊紅霞梁 鵬蔣瑞靜龔萬(wàn)灃王春艷田 雨祝紅線

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CT冠狀動(dòng)脈成像檢查中特殊患者呼吸干預(yù)法的臨床應(yīng)用研究

方 紅①王 萍①樊紅霞①梁 鵬①蔣瑞靜①龔萬(wàn)灃①王春艷①田 雨①祝紅線①

方紅,女,(1968- ),本科學(xué)歷，副主任技師?？哲娍傖t(yī)院磁共振科，從事放射技術(shù)工作。

目的：探索呼吸完全不能配合的患者在CT冠狀動(dòng)脈成像檢查中新方法，以期獲得滿意的圖像質(zhì)量。方法：分析58例CT冠狀動(dòng)脈造影檢查過(guò)程中呼吸不能配合的特殊臨床資料，通過(guò)技術(shù)人員對(duì)其進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，并配合捏鼻干預(yù)法，比較常規(guī)屏氣法和捏鼻呼吸干預(yù)法基礎(chǔ)心率和檢查成功率。結(jié)果：常規(guī)屏氣法患者平均基礎(chǔ)心率為(77.10±5.56)次/min，捏鼻呼吸干預(yù)法患者平均基礎(chǔ)心率為(64.04±4.50)次/min，兩組數(shù)據(jù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=8.68，P＜0.05)；常規(guī)屏氣法患者檢查成功率為0；捏鼻呼吸干預(yù)法患者檢查成功率為100%，兩組數(shù)據(jù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=118.000，P＜0.05)。結(jié)論：捏鼻呼吸干預(yù)法配合呼吸訓(xùn)練可提高冠狀動(dòng)脈成像檢查的成功率，改善圖像質(zhì)量。

冠狀動(dòng)脈；圖像質(zhì)量；呼吸干預(yù)；冠脈CT血管成像

①空軍總醫(yī)院磁共振科 北京 100142

[First-author’s address] Center of Nuclear Magnetic Resonance, Air Force General Hospital Beijing 100142, China.

近年來(lái)，隨著我國(guó)人口老齡化的加劇，冠心病的發(fā)病率和病死率呈現(xiàn)上升趨勢(shì)。由于年齡、高血壓、高脂血癥及糖尿病等易患因子較多，其發(fā)病在老年人群中更為常見[1]。對(duì)于中、重度冠脈狹窄的患者，能否及時(shí)準(zhǔn)確的檢查出，直接關(guān)系到能否及時(shí)采取適當(dāng)?shù)母深A(yù)治療措施，具有重要的臨床意義。

目前，CT冠狀動(dòng)脈成像檢查作為一種新的篩查冠心病方法和診斷技術(shù)，已成為臨床上的首選[2]。但成像質(zhì)量的優(yōu)劣受呼吸運(yùn)動(dòng)、心率和心律等多種因素的影響，針對(duì)其中的呼吸運(yùn)動(dòng)因素，本研究采用呼吸干預(yù)法(即囑患者捏住鼻子控制呼吸)對(duì)58例呼吸完全不能配合的冠狀動(dòng)脈成像檢查患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，取得了滿意的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年1月至2013年10月在空軍總醫(yī)院行CT冠狀動(dòng)脈造影時(shí)呼吸完全不能配合的58例患者，其中男性23例，女性35例，年齡35～83歲，平均(58.66±10.96)歲。對(duì)患者先進(jìn)行常規(guī)CT檢測(cè)方法的訓(xùn)練，即囑咐患者自行屏住呼吸配合進(jìn)行CT檢查，然后對(duì)同一患者進(jìn)行捏鼻呼吸干預(yù)法訓(xùn)練，再行CT檢查。比較兩組呼吸方法的基礎(chǔ)心率及檢查成功率等療效指標(biāo)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：因智力障障(包括老年癡呆癥)、理解力較差、不懂普通話及國(guó)籍不同等原因無(wú)法完成檢查者。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：可按常規(guī)方法完成檢查者、對(duì)比劑過(guò)敏者、孕婦以及年老體弱、心肺功能不全無(wú)法耐受檢查者。

1.3 檢查方法

在CT檢查前對(duì)所有的患者先進(jìn)行常規(guī)CT檢測(cè)方法的訓(xùn)練，即囑咐患者自行屏住呼吸配合進(jìn)行CT檢查，然后對(duì)同一患者進(jìn)行呼吸干預(yù)法訓(xùn)練(即囑患者捏住鼻子控制呼吸配合檢查)，再行CT檢查，比較兩組方法的基礎(chǔ)心率及檢查成功率等療效指標(biāo)。

1.3.1 常規(guī)CT檢測(cè)方法的訓(xùn)練

檢查前進(jìn)行常規(guī)指導(dǎo)，向患者說(shuō)明檢查的目的、要求，推注對(duì)比劑時(shí)身體所發(fā)生的熱反應(yīng)以及檢查過(guò)程機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)所產(chǎn)生的噪音均為正?，F(xiàn)象等，使患者對(duì)整個(gè)檢查過(guò)程有所了解，以便緩解其緊張的心理，并囑患者在行CT檢查時(shí)自行屏住呼吸配合檢查。

1.3.2 捏鼻呼吸干預(yù)法的訓(xùn)練

由技術(shù)人員對(duì)患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，當(dāng)聽到“吸氣～憋住”指令時(shí)在平靜呼吸后深吸一口氣，閉嘴屏住呼吸，同時(shí)捏住鼻子，保持約10 s，當(dāng)聽到“正常呼吸”指令時(shí)方可呼吸，并強(qiáng)調(diào)每次呼吸幅度需要保持一致。

1.3.3 心率及心律波動(dòng)的要求

檢查前患者需在候診室休息15～20 min，心率在70 次/min以上的患者需在檢查前30 min口服美托洛爾50 mg，直至心率＜70次/min。當(dāng)患者進(jìn)入檢查室平臥于檢查床后再次觀察心率和心率波動(dòng)情況，若心率＞70 次/min，心率波動(dòng)＞10次/min，或頻發(fā)室性早搏，則停止本次檢查，需重新候診。

1.3.4 檢查設(shè)備

檢查設(shè)備均為西門子雙源螺旋C T掃描儀(SIEMENS SOMATOM Definition，德國(guó))，注射器使用Extravasation Detection Accessory雙筒高壓注射器，對(duì)比劑為碘海醇350(350 mgI/ml，揚(yáng)子江藥業(yè))或優(yōu)維顯370(370 mgI/ml，先靈公司，德國(guó))。

1.3.5 掃描參數(shù)

螺旋模式(Helical→Spiral)，管電流為200 mAs，管電壓為100 kV，監(jiān)測(cè)掃描的軸掃模式轉(zhuǎn)化為螺旋掃描模式的最少時(shí)間為(Delay time)3 s，管球旋轉(zhuǎn)速度為(Rotation time)0.33 s，螺距(pitch)1.5，掃描野(FOV)300 mm，采集模式(Acq)64 mm×0.6 mm，層厚(slice)5 mm，層間隔(increment)5 mm，掃描時(shí)間(Scan time)控制在4.01～4.99 s內(nèi)。

掃描層厚0.625 mm，機(jī)架轉(zhuǎn)運(yùn)速度0.33 s/360o，管電壓為120 kV，管電流200～250 mAs，螺距0.2。使用雙筒高壓注射器以5 ml/s的速度經(jīng)肘前靜脈注射對(duì)比劑80 ml，對(duì)比劑注射完畢后以相同的速度注射生理鹽水30 ml，以防止對(duì)比劑濃度過(guò)高使上腔靜脈和右心房產(chǎn)生偽影。掃描范圍從氣管隆突至心臟膈面下方，冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后患者從鎖骨下緣至心膈下方，掃面時(shí)間9～15 s。

1.4 圖像后處理

應(yīng)用容積再現(xiàn)(volume rending，VR)、最大密度投影(maximum intensity projection，MIP)、曲面重建(curve planar reconstrction，CPR)、多平面重建(multi planar reconstruction，MPR)以及InSpace軟件等方法進(jìn)行冠脈CT血管成像(computed tomography angiography，CTA)重建并對(duì)血管進(jìn)行分析。

1.5 檢查成功率及圖像評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

如患者完全不能屏住呼吸，腹部仍在起伏運(yùn)動(dòng)，手指試探鼻孔有氣漏出，此類患者不予以冠脈成像掃描，掃描視為不成功。

應(yīng)用4分法對(duì)冠狀動(dòng)脈成像質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)：1分，表示顯影最差，有嚴(yán)重的偽影或是血管不顯影；2分，顯示血管周圍有偽影但是可以判斷；3分，可見血管周圍有少見的偽影；4分，顯示顯影最好，血管光滑且清晰。2分以上能夠滿足影像學(xué)評(píng)價(jià)，為檢查成功。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，用自身前后比較的配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩種方法基礎(chǔ)心率與檢查成功率比較

常規(guī)屏氣法檢測(cè)患者基礎(chǔ)心率為(76.27±7.38)次/ min，捏鼻呼吸干預(yù)法后患者基礎(chǔ)心率為(63.25±6.36) 次/min，兩組數(shù)據(jù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=8.68，P＜0.01)，見表1。

表1 兩種方法基礎(chǔ)心率比較(±s)

表1 兩種方法基礎(chǔ)心率比較(±s)

捏常鼻呼規(guī)呼吸P t屏吸值值方氣干法法預(yù) 法例55 數(shù)88 基礎(chǔ)76 74 心..100 率8 04..±±0 ( 60 次8 540../55 m60 in)

常規(guī)屏氣法成像質(zhì)量評(píng)分均＜2分，檢查成功率為0；捏鼻呼吸干預(yù)法成像質(zhì)量評(píng)分均＞2分，檢查功率為100%，兩組數(shù)據(jù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=118.000，P＜0.01)，見表2。

表2 兩種方法檢測(cè)成功率比較(%)

2.2 兩組方法圖像偽影情況比較

(1)使用常規(guī)屏氣法，患者的CT圖像顯示血管中斷呈階梯狀，邊緣模糊，無(wú)法做出正確的判斷(如圖1、圖2中箭頭所示位置)。

圖1 常規(guī)屏氣法的患者CT圖像，顯示血管中斷呈階梯狀

圖2 常規(guī)屏氣法的患者CT圖像，顯示血管中斷呈階梯狀

(2)使用捏鼻呼吸干預(yù)法后，患者的CT圖像血管顯示連貫、清晰(如圖3、圖4、圖5和圖6中箭頭所示位置)。

圖3 捏鼻呼吸干預(yù)法的患者CT圖像，血管顯示連貫、清晰

圖4 捏鼻呼吸干預(yù)法的患者CT圖像，血管顯示連貫、清晰

圖5 捏鼻呼吸干預(yù)法的患者CT圖像，血管顯示連貫、清晰

圖6 捏鼻呼吸干預(yù)法的患者CT圖像，血管顯示連貫、清晰

3 討論

目前，隨著影像學(xué)技術(shù)和設(shè)備的不斷提高和進(jìn)步，CT冠狀動(dòng)脈成像已作為一種新的冠狀動(dòng)脈疾病篩查和初診的方法，日益顯示出較高的特異性和敏感性，其檢查安全可靠、無(wú)創(chuàng)以及快速，成為評(píng)估冠狀動(dòng)脈狹窄情況和冠心病早期篩查、診斷的最重要手段[2-4]。然而，成像質(zhì)量的優(yōu)劣受患者心率、呼吸運(yùn)動(dòng)等因素影響，因此，檢查過(guò)程中患者的配合及技術(shù)人員恰當(dāng)?shù)母深A(yù)措施是提高圖像質(zhì)量，取得檢查成功的關(guān)鍵[5-6]。

心率是影響冠狀動(dòng)脈成像質(zhì)量的重要因素，心率的變化通常與圖像的質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)[7-8]。心率過(guò)快可縮短心動(dòng)周期，增加心臟搏動(dòng)所產(chǎn)生的偽影，使冠狀動(dòng)脈血流減少，血管內(nèi)對(duì)比劑也隨之減少，導(dǎo)致成像質(zhì)量下降[9-10]。有研究表明，冠狀動(dòng)脈疾病的患者普遍存在緊張、焦慮等不良情緒，緊張、焦慮可使血液中兒茶酚胺分泌水平增高，進(jìn)而促使患者心率加快、波動(dòng)幅度過(guò)大[11]。因此，檢查前的準(zhǔn)備工作至關(guān)重要，護(hù)理人員對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)的健康指導(dǎo)教育，使患者對(duì)檢查過(guò)程和可能出現(xiàn)的問題有充分認(rèn)識(shí)和思想準(zhǔn)備，積極配合技術(shù)人員，可減輕緊張焦慮、恐懼等不良的心理反應(yīng)，焦慮程度的明顯下降，可有效穩(wěn)定患者心率和降低檢查時(shí)的心率波動(dòng)幅度，從而提高檢查成功率[12-13]。

呼吸運(yùn)動(dòng)所產(chǎn)生的偽影是影響冠狀動(dòng)脈成像質(zhì)量的主要原因，在所有的影響因素中高居首位，約占總偽影發(fā)生率的70.77%[14]。由于冠狀動(dòng)脈管徑較小，屏氣不良會(huì)使圖像偽影加重，血管中斷呈階梯狀，邊緣模糊，無(wú)法做出正確的判斷[15-16]。而這一現(xiàn)象又難以通過(guò)調(diào)整掃描參數(shù)等來(lái)減輕其對(duì)圖像質(zhì)量的影響，但良好的呼吸模式卻可以通過(guò)患者的主觀控制來(lái)完成，所以，檢查過(guò)程中患者的呼吸配合尤為重要。檢查前技術(shù)人員的指導(dǎo)教育其目的及意義不僅在于穩(wěn)定患者心率，更是為了在檢查中保持高質(zhì)量的呼吸模式，除了使患者對(duì)檢查過(guò)程有所認(rèn)識(shí)和了解外，還需對(duì)其進(jìn)行呼吸訓(xùn)練。這一過(guò)程看似簡(jiǎn)單易行，但由于對(duì)其屏氣質(zhì)量要求較高，并非所有患者都能達(dá)到符合檢查標(biāo)準(zhǔn)的屏氣狀態(tài)和時(shí)間。有關(guān)研究表明，部分患者即使心率控制較好，波動(dòng)范圍很小，也會(huì)因屏氣不佳導(dǎo)致檢查失敗。尤其是一些年老體弱，心肺功能不全，無(wú)法耐受檢查以及部分智力障礙、老年癡呆癥、不同國(guó)籍，無(wú)法理解和溝通的患者[17-18]。還有少數(shù)患者雖無(wú)智力、語(yǔ)言和理解障礙，但檢查前從未做過(guò)屏氣運(yùn)動(dòng)，對(duì)此類患者訓(xùn)練難度較大，經(jīng)反復(fù)訓(xùn)練后可能獲得成功，但由于檢查時(shí)間有限，仍不作為推薦的方法。針對(duì)這一情況，在臨床實(shí)際操作中采取捏鼻法配合呼吸訓(xùn)練，即在檢查過(guò)程患者聽到指令，吸氣后屏住呼吸同時(shí)捏住鼻子，既使患者心率保持穩(wěn)定，又控制了多種原因所導(dǎo)致不自覺的自主呼吸，從而減少了偽影的產(chǎn)生。通過(guò)比較患者捏鼻前后的基礎(chǔ)心率和檢查成功率，發(fā)現(xiàn)捏鼻呼吸干預(yù)法可完全解決因患者不能屏氣而導(dǎo)致檢查失敗這一難題，其成功率達(dá)100%。

綜上所述，行CT冠狀動(dòng)脈成像檢查時(shí)會(huì)遇到部分特殊患者，因屏氣不佳使技術(shù)人員無(wú)法按常規(guī)進(jìn)行操作，對(duì)于此類患者，技術(shù)人員于檢查前需對(duì)患者進(jìn)行健康教育指導(dǎo)，在此基礎(chǔ)上采用捏鼻呼吸干預(yù)法配合呼吸模式訓(xùn)練，可取得滿意的圖像質(zhì)量，提高檢查成功率。

[1]陸再英,鐘南山.內(nèi)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社, 2008:267-274.

[2]方快發(fā),吳慧忠,劉文兵,等.64層螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像對(duì)冠心病早期的診斷價(jià)值[J].遼寧醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 2013,34(4):24-26.

[3]Flohr T,Kuttner A,Bruder H,et al,Performance evaluation of a multi-slice CT system with 16-slice detector and increased gantry rotation speed for isotropic submillimeter imaging of the heart[J].Herz,2003,28(1):7-19.

[4]包世敏,鄺碧娟,陳麗玲,等.護(hù)理干預(yù)對(duì)64層螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像的影響[J].現(xiàn)代臨床護(hù)理,2009, 8(5):21-23.

[5]陳曼瓊,譚國(guó)強(qiáng),馬雁秀,等.64排螺旋CT心臟冠狀動(dòng)脈造影的護(hù)理應(yīng)用[J].中國(guó)CT和MRI雜志,2010, 8(1):71-72.

[6]孫學(xué)文.64層螺旋CT冠脈成像質(zhì)量的影響因素及處理方法的研究[J].中外醫(yī)療,2010,29(4):186-187.

[7]石惠,馬強(qiáng),王愛軍,等.雙源CT冠狀動(dòng)脈成像圖像質(zhì)量與影響因素的相關(guān)性分析[J].臨床放射學(xué)雜志, 2012,31(10):1412-1414.

[8]Nakanishi T,Kayashina Y,Inoue R,et al,Pitfalls in 16-detector row CT of the cornary arteries[J].Radiographics,2005,25(2):425-438.

[9]Hoffmann MH,Shi H,Manzke,et al.Noninvasive coronary angiography with 16-detector row CT:effect of heart rate[J].Radiology,2005, 234(6):86-97.

[10]黃裕宏,杜國(guó)忠.64層螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像中圖像質(zhì)量的影響因素分析[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)影像雜志,2011, 12(2):82-85.

[11]金蓮,錢農(nóng),潘昌杰,等.64排CT冠狀動(dòng)脈成像的護(hù)理體會(huì)[J].中國(guó)CT和MRI雜志,2009,7(5):38-40.

[12]郭敏,李佩玲,謝秀麗,等.16層CT冠狀動(dòng)脈成像的護(hù)理配合與體會(huì)[J].中華護(hù)理雜志,2007,42(9): 813-814.

[13]戴燕雪.Orem輔助-教育理論在CT冠脈成像中的應(yīng)用研究[J].中華全科醫(yī)學(xué),2010,8(3):377-379.

[14]吳菊芳,梁立華,陳耀強(qiáng),等.64層螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像偽影產(chǎn)生及解決對(duì)策[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2008, 46(6):6-8.

[15]盛軍,陳宏山,楊奕,等.64排螺旋CT冠狀動(dòng)脈造影對(duì)冠心病的診斷價(jià)值[J].安徽醫(yī)藥,2013,17(8): 1312-1313.

[16]孟雷,許崇永.多層螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像與冠狀動(dòng)脈造影診斷冠心病的意義比較分析[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2012,50(32):84-85.

[17]田國(guó)才,黃勝,王天樂,等.64層冠狀動(dòng)脈成像檢查失敗原因分析[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2010,20(8):1114-1116.

[18]楊震,楊樹欣,高磊,等.CT圖像偽影消除技術(shù)的研究[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)裝備,2015,12(2):30-33.

Clinical application of breathing intervention in special patients in CT coronary angiography

FANG Hong, WANG Ping, FAN Hong-xia, et al// China Medical Equipment,2016,13(2):73-76.

Objective: To explore a new method for getting satisfied quality of images for the patients who can't cooperate with breath in computed tomography(CT) coronary artery imaging.Methods: To analyze 58 cases about the patients who can't cooperate with breathing during the CT coronary angiography in the special clinical data, train them breathing through technical personnel and cooperate with the pinching noses, after that, compare the basis of heart rates and check the success rates before and after pinch the nose.Results: Before being pinching nose, patient’s average basis of heart rates was 77.10±5.56 times/min.The success rate was 0%; After being pinching nose, the average basis of heart rates was64.04±4.50 times/min, the success rate was 100%.There are significant differences after compare the two groups of data(x2=118.000, P<0.05).Conclusion: Kneading nasal method with the breathing exercises can improve the success rates of the coronary artery imaging and images quality.

Coronary artery; Image quality; Pinch the nose; CT angiography

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2016.02.023

1672-8270(2016)02-0073-04

R541.4

A

2015-11-17