三物黃芩湯聯(lián)合阿維A治療陰傷濕熱型掌跖膿皰病臨床觀察

繆澤群，孫祥銀，盛晚香，宋繼權(quán)（湖北省武漢大學(xué)中南醫(yī)院，武漢　430071）

?

三物黃芩湯聯(lián)合阿維A治療陰傷濕熱型掌跖膿皰病臨床觀察

繆澤群，孫祥銀，盛晚香，宋繼權(quán)
（湖北省武漢大學(xué)中南醫(yī)院，武漢430071）

摘要：目的探討三物黃芩湯聯(lián)合阿維A治療陰傷濕熱型掌跖膿皰病的臨床療效。方法將入選的60例掌跖膿皰病患者隨機(jī)分為2組，治療組（30例）予三物黃芩湯聯(lián)合阿維A口服治療；對(duì)照組（30例）僅予阿維A口服治療，療程為6周。在治療前及治療后評(píng)估記錄各觀察指標(biāo)并判斷療效。結(jié)果①治療后患者的PASI評(píng)分和VAS評(píng)分均降低（P＜0.05），且治療組患者的PASI評(píng)分和VAS評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05）；②治療組與對(duì)照組有效率分別為86.67%和56.67%，治療組有效率高于對(duì)照組（P＜0.05）；③治療組與對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率分別為33.33%和63.33%，治療組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論三物黃芩湯聯(lián)合阿維A治療陰傷濕熱型掌跖膿皰病安全有效。

關(guān)鍵詞：三物黃芩湯；阿維A；陰傷濕熱；掌跖膿皰病

掌跖膿皰?。≒almoplantar pustulosis，PPP）是指局限于掌跖部的慢性復(fù)發(fā)性皮膚病，以在紅斑的基礎(chǔ)上出現(xiàn)周期性的無菌性小膿皰，伴角化、鱗屑為臨床特征，部分患者有個(gè)人或家族銀屑病史。目前掌跖膿皰病與連續(xù)性肢端皮炎皆被列為局限性膿皰型銀屑病的范疇［1］，病因尚不清楚，病情遷延不愈，是皮膚科疑難頑癥。掌跖膿皰病臨床特點(diǎn)與中醫(yī)古代文獻(xiàn)所載“渦瘡”大致相符，病因病機(jī)多為濕熱蘊(yùn)結(jié)、熱毒傷陰［2］。此病臨床治療方法較多，如內(nèi)服外用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等，均有一定療效，但有治愈率低、復(fù)發(fā)率高、不良反應(yīng)大等缺點(diǎn)。近年來我們采用三物黃芩湯聯(lián)合小劑量阿維A治療陰傷濕熱型掌跖膿皰病，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料選取本院2013年10月—2014年10月本科門診確診的掌跖膿皰病患者62例，2例患者因自動(dòng)終止治療或失訪而被剔除，實(shí)際完成60例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合陰傷濕熱型掌跖膿皰病診斷標(biāo)準(zhǔn)［2-3］，3年內(nèi)無生育計(jì)劃，年齡18歲以上；②入選前2周內(nèi)未接受過任何治療；③為非妊娠期及哺乳期的婦女；④無嚴(yán)重的肝腎功能損害及糖尿病和心臟疾病；⑤患者自愿簽署知情同意書。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)復(fù)核不符合入選標(biāo)準(zhǔn)者；②自動(dòng)終止治療者；③因故失訪者。60例掌跖膿皰病按照就診順序隨機(jī)分為兩組。治療組30例，其中男11例，女19例；年齡21～67歲，平均（43.75±11.53）歲；病程0.75～16年，平均（6.25±3.72）年。對(duì)照組30例，其中男10例，女20例；年齡19～68歲，平均（26.81±11.02）歲；病程0.5～15年，平均（6.75±3.91）年。2組患者的性別、年齡、病程及病情等均具有可比性（均P＞0.05）。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2治療方法對(duì)照組給予阿維A膠囊（重慶華邦制藥有限公司生產(chǎn)）口服，10 mg/次，2次/d。治療組在單純西藥對(duì)照組的基礎(chǔ)上加中藥三物黃芩湯內(nèi)服治療，處方：蒼術(shù)15 g，生地黃30 g，黃芩10 g，苦參15 g，丹皮15 g，赤芍15 g。1劑/d，水煎服，6周為1個(gè)療程。

1.3療效判定①參照銀屑病皮損面積和嚴(yán)重程度（Psoriasis area and severity index，PASI）評(píng)分對(duì)皮損進(jìn)行評(píng)價(jià)［4］，據(jù)患者的癥狀和體征（瘙癢、紅斑面積、鱗屑、膿皰）按0～3級(jí)程度進(jìn)行評(píng)分。0=無皮損、無瘙癢；1=輕度，紅斑總面積≤20 cm2、少許糠樣鱗屑、膿皰≤10個(gè)、輕度瘙癢可忍受，不影響日常工作和睡眠；2=中度，20 cm2≤紅斑總面積≤40 cm2、較多鱗屑、膿皰11～20個(gè)、瘙癢有時(shí)不能忍受，時(shí)而影響日?；顒?dòng)或睡眠；3=重度，紅斑總面積＞40 cm2、大量鱗屑、膿皰＞20個(gè)、瘙癢難以忍受，嚴(yán)重影響日?；顒?dòng)或睡眠。②采用視覺模擬尺度（Visual analogue scale，VAS）評(píng)分對(duì)瘙癢程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，0為無瘙癢、10為劇烈瘙癢。③根據(jù)PASI積分下降指數(shù)進(jìn)行療效判定，PASI積分下降指數(shù)=（治療前PASI評(píng)分-治療后PASI評(píng)分）/治療前PASI評(píng)分×100%。痊愈：積分下降指數(shù)≥90%；顯效：積分下降指數(shù)為60%～89%；好轉(zhuǎn)：積分下降指數(shù)為20%～59%；無效：積分下降指數(shù)≤20%或皮損無變化。痊愈加顯效例數(shù)所占百分比記為總有效率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有數(shù)據(jù)均用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本均數(shù)比較的t檢驗(yàn)，觀察組治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.12組治療前后臨床癥狀評(píng)分比較①治療前治療組患者的PASI評(píng)分和VAS評(píng)分與治療前對(duì)照組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t值分別為0.46和0.28，均P＞0.05）；②治療組治療后患者的PASI和VAS評(píng)分較治療前顯著降低（t值分別為9.61和8.59，均P＜0.05）；③對(duì)照組治療后患者的PASI和VAS評(píng)分較治療前顯著降低（t值分別為5.54和4.97，均P＜0.05）；④治療后治療組患者的PASI評(píng)分和VAS評(píng)分均顯著低于治療后對(duì)照組（t值分別為5.24和6.19，均P＜0.05）。見表1。

表1　2組治療前后PASI和VAS評(píng)分比較?。ā纒）

表1　2組治療前后PASI和VAS評(píng)分比較　（±s）

注：治療后與治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較△P＜0.05；與對(duì)照組治療前比較，▲P＞0.05。

組別　時(shí)間　n　PASI評(píng)分　VAS評(píng)分對(duì)照組　治療前　30　5.21±2.16　6.15±2.64治療后　30　2.45±1.17*　3.02±1.35*治療組　治療前　30　5.47±2.23▲　6.34±2.68▲治療后　30　1.21±0.56*△　1.34±0.61*△

2.22組治療6周后臨床療效比較治療組總有效率為86.67%（26/30），對(duì)照組總有效率為56.67%（17/30）。治療組有效率顯著高于對(duì)照組（χ2=6.65，P＜0.05）。具體情況見表2。

表22組治療6周后臨床療效　例

2.3不良反應(yīng)30例治療組患者中有10例出現(xiàn)不良反應(yīng)，表現(xiàn)為皮膚黏膜干燥、脫屑及瘙癢癥狀8例；胃腸道輕度惡心不適1例；血脂輕度升高1例。30例對(duì)照組患者中有19例出現(xiàn)不良反應(yīng)，表現(xiàn)為皮膚黏膜干燥、脫屑及瘙癢癥狀13例；胃腸道輕度惡心不適2例；谷丙轉(zhuǎn)氨酶輕度升高1例，血脂輕度升高2例，甲溝炎1例。治療組不良反應(yīng)發(fā)生率33.33%，顯著低于對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率63.33%，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.41，P＜0.05）。各種不良反應(yīng)均給予對(duì)癥處理并逐漸恢復(fù)正常，不影響繼續(xù)治療，也無因不良反應(yīng)中途退出者。

3　討論

掌跖膿皰病被認(rèn)為是局限型膿皰性銀屑病中最常見的類型，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療上常用藥物有維甲酸類藥物、甲氨蝶呤、甲砜霉素和雷公藤等。維甲酸類藥物能抑制上皮細(xì)胞的異常增生，誘導(dǎo)其正常分化，干擾各種細(xì)胞因子的合成與分泌，減輕免疫和炎癥反應(yīng)，生物活性強(qiáng)，長期使用蓄積較少的特點(diǎn)，逐漸成為治療掌跖膿皰病的首選藥物。維甲酸類藥物主要不良反應(yīng)包括皮膚黏膜干燥、毛發(fā)脫落、血脂升高、致畸作用、消化道癥狀、血細(xì)胞減少及肝酶升高等，其不良反應(yīng)嚴(yán)重程度與劑量基本呈正相關(guān)，停藥后多消失。阿維A臨床上已作為治療銀屑病的主流藥物，尤其對(duì)膿皰性銀屑病療效較好。近來有報(bào)道小劑量阿維A治療掌跖膿皰病療效確切［5-6］，不良反應(yīng)相對(duì)較低，患者基本可耐受。

掌跖膿皰病的臨床特點(diǎn)與中醫(yī)古代文獻(xiàn)所載“渦瘡”大致相符。如《諸病源候論·渦瘡候》載：“渦瘡者，由膚腠虛，風(fēng)濕之氣，折于血?dú)猓Y(jié)聚所生。多著手足間，遞相對(duì)，如新生茱萸子。痛癢抓搔成瘡，黃汁出，浸淫生長，拆裂，時(shí)瘥時(shí)劇，變化生蟲，故名渦瘡［7］。《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣·渦瘡》云：此證生于指掌之中，形如茱英，兩手相對(duì)而生，亦有成攢者，起黃白膿皰，癢痛無時(shí)，破津黃汁水，時(shí)好時(shí)發(fā)，極其疲頑，由風(fēng)濕客于肌腠而成…若日久不愈，其癢倍增［8］。

《靈樞·癰疽第八十一》云：“熱勝則肉腐，肉腐則為膿，故見膿皰；熱盛則陰傷，故見裂紋疼痛?！薄鹅`樞·玉版第六十》云：“陰陽不通，兩熱相搏，乃化為膿”。張志禮指出掌跖膿皰病的辨證，從“膿”作為切入點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)血熱和濕毒，熱盛則陰傷，久之陰傷濕熱，郁滯不散［2］。薛生白說：“太陰內(nèi)傷，濕飲停聚，客邪再至，內(nèi)外相引，故病濕熱。此皆先有內(nèi)傷，再感客邪”。中醫(yī)認(rèn)為，掌跖膿皰病多因稟賦不足，脾氣不振，復(fù)感熱毒之邪，外客肌膚，與內(nèi)濕相會(huì)，濕熱搏結(jié)，濕毒流溢四末，故而在掌跖反復(fù)出現(xiàn)紅斑、丘皰疹、膿皰、脫屑和痛癢，往往膠著難解，纏綿難愈。

三物黃芩湯，收錄于《備急千金要方·卷三》，習(xí)稱為“《千金》三物黃芩湯”，原出自《金匱要略·婦人產(chǎn)后病脈證并治第二十一》［9］?！督饏T要略》曰：“婦人在草蓐，自發(fā)露得風(fēng)。四肢苦煩熱，頭痛者，與小柴胡湯，頭不痛但煩者，此湯主之”。方由三味藥組成：黃芩一兩，生地四兩，苦參二兩。從條文和藥物組成上可以看出，該方具有清熱涼血，解毒燥濕，滋陰養(yǎng)血之功效。日本學(xué)者矢數(shù)道明認(rèn)為三物黃芩湯應(yīng)用目標(biāo)為四肢苦煩熱，手足心熱，唇舌干燥者，皮膚適應(yīng)證為凍瘡、燒傷、蕁麻疹、汗皰疹、紅斑肢痛癥、頑癬、干癬等［10］。筆者以三物黃芩湯加減，其中以黃芩清濕熱、實(shí)熱、血熱為君藥，一藥三用；苦參助黃芩清濕熱，為臣藥；干地黃助黃芩清血熱為佐藥；蒼術(shù)健脾運(yùn)脾，丹皮、赤芍涼血活血。諸藥相伍，則可發(fā)揮健脾化濕、清熱涼血、解毒化瘀、滋陰潤燥的功效。

目前治療掌跖膿皰病尚無理想方法，筆者在中醫(yī)辨證施治的總體原則指導(dǎo)下，采用中西醫(yī)結(jié)合的方法，相互取長補(bǔ)短，利用西醫(yī)單藥治療效宏的特點(diǎn)，結(jié)合中醫(yī)整體辨證調(diào)理的優(yōu)勢(shì)，運(yùn)用三物黃芩湯聯(lián)合小劑量阿維A治療陰傷濕熱型掌跖膿皰病，既提高了療效，又降低了不良反應(yīng)，值得臨床推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)：

［1］張學(xué)軍，陸洪光，高興華，等.皮膚性病學(xué)［M］.8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：141.

［2］婁衛(wèi)海，王萍，張凡.張志禮治療掌跖膿皰病經(jīng)驗(yàn) ［J］.北京中醫(yī)藥雜志，2012，31（10）：740-741.

［3］趙辨.臨床皮膚病學(xué)［M］.3版.南京：江蘇科技出版社，2001：817.

［4］Mattei PL，Corey KC，Kimball AB.Psoriasis Area Severity Index and the Dermatology Life Quality Index：the correlation between disease severity and psychological burden in patients treated with biological therapies［J］.J Eur Acad Dermatol Venereol，2014，28：333-337.

［5］高宇，錢桂萍.小劑量阿維A聯(lián)合中藥浸泡及西藥外用治療掌跖膿皰病療效觀察［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合皮膚性病學(xué)雜志，2011，10（1）：42-43.

［6］王錳，王瑞，于建斌.小劑量阿維A治療掌跖膿皰病療效觀察［J］.中國皮膚性病學(xué)雜志，2005，19（12）：768-769.

［7］南京中醫(yī)學(xué)院編委會(huì).諸病源候論校釋 ［M］.2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：724-725.

［8］吳謙.醫(yī)宗金鑒［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：1524-1525.

［9］張仲景.金匱要略［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：82.

［10］矢數(shù)道明.臨床應(yīng)用漢方處方解說［M］.北京：學(xué)苑出版社，2008：158.

Clinical Observation on Three Agents Scutellaria Decoction Combined with Acitretin for Impairment of Yin and Damp-Heat Palmoplantar Pustulosis

MIAO Zequn，SUN Xiangyin，SHENG Wanxiang，SONG Jiquan
Zhongnan Hospital，Wuhan University，Wuhan 430071，China

Abstract:ObjectiveIn order to evaluate the clinical efficacy on three agents scutellaria decoction combined with Acitretin for impairment of yin and damp-heat palmoplantar pustulosis.MethodsSixty patients with palmoplantar pustulosis were divided into two groups randomly.Thirty patients in treatment group were treated by three agents scutellaria decoction combined with Acitretin.Thirty patients in control group were treated by Acitretin alone.The treatment had lasted for 6 weeks.Symptom/ sign scores were evaluated at the beginning and at the end of the treatment.Results①PASI score and VAS score of the patients were all decreased significantly after the treatment（P＜0.05），and PASI score and VAS score of the patients in treatment group were significantly lower than those in control group（P＜0.05）.②The effective rates in treatment group and control group were 86.66%and 56.67%，respectively.The effective rates in treatment group were significantly higher than those in control group（P＜0.05）；③The adverse effects rates in treatment group and control group were 33.33%and 63.33%.The adverse effects rates in treatment group were significantly lower than those in control group（P＜0.05）.ConclusionThree agents scutellaria decoction combined with Acitretin for impairment of yin and damp-heat palmoplantar pustulosis issafe and effective.

Key words:Three agents scutellaria decoction；Acitretin；Impairment of yin and damp-heat；Palmoplantar pustulosis

中圖分類號(hào)：R758.6

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1672-0709（2016）01-0019-03

通信作者：繆澤群，E-mail：miaozq222@163.com

收稿日期：（2015-03-09）