B超引導(dǎo)下吸宮和宮腔水囊壓迫用于剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的治療

陳海艷

B超引導(dǎo)下吸宮和宮腔水囊壓迫用于剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的治療

陳海艷

目的 探討B(tài)超引導(dǎo)下吸宮和宮腔水囊壓迫用于剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的效果。方法 選擇丹東市婦女兒童醫(yī)院2010-12—2015-12收治的剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者60例，按照不同治療方案分為觀察組(接受B超引導(dǎo)下吸宮聯(lián)合宮腔水囊壓迫治療，40例)和常規(guī)組(接受B超引導(dǎo)下吸宮聯(lián)合止血、縮宮藥物治療，20例)，觀察兩組手術(shù)效果。結(jié)果 觀察組止血顯效時間、術(shù)后24 h出血量均明顯少于對照組，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05；觀察組住院時間、血β-HCG值降至正常時間均明顯少于對照組，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。結(jié)論 B超引導(dǎo)下吸宮和宮腔水囊壓迫治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠可大大減少患者出血量，縮短了住院天數(shù)，為剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的治療提供了一個較好的選擇。

B超；清宮術(shù)；水囊；剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠是指有剖宮產(chǎn)史孕婦，再次受孕時胚胎著床于剖宮產(chǎn)切口瘢痕處，是一種特殊部位的異位妊娠，往往有胎盤或絨毛的植入，會對子宮造成較大損傷，對于該病延遲的診斷和處理可能導(dǎo)致大出血，需切除子宮，甚至增加死亡的風(fēng)險(xiǎn)[1]。隨著剖宮產(chǎn)率的上升，剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的發(fā)病率逐漸升高，國內(nèi)報(bào)道為4.4%[2]。對于該病的治療目前尚無標(biāo)準(zhǔn)化的治療方案，可采取藥物保守治療、子宮動脈栓塞術(shù)或腹腔鏡病灶切除術(shù)等，但起效慢，而且有些治療方案屬于創(chuàng)傷性手術(shù)，患者不易接受[3]。本文主要對我院剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者采用B超引導(dǎo)下吸宮聯(lián)合宮腔水囊壓迫用于剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的可行性進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2010-12—2015-12收治的剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者60例，按照不同治療方案分為觀察組(接受B超引導(dǎo)下吸宮聯(lián)合宮腔水囊壓迫治療，40例)和常規(guī)組(接受B超引導(dǎo)下吸宮聯(lián)合止血、縮宮藥物治療，20例)。觀察組年齡25～36歲，平均(27.5±2.1)歲，剖宮產(chǎn)距本次妊娠1～5年，停經(jīng)44～70 d。常規(guī)組年齡22～39歲，平均(28.9±2.8)歲，剖宮產(chǎn)距本次妊娠1～7年，停經(jīng)42～68 d。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，具有可比性，入院后完善相關(guān)檢查均未發(fā)現(xiàn)手術(shù)禁忌證，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①妊娠囊位于膀胱與子宮壁之間。②宮腔內(nèi)未探及妊娠物。③膀胱壁與妊娠囊之間子宮肌層有缺陷。④妊娠囊周邊可見血流信號。⑤經(jīng)血絨毛膜促性腺激素(HCG)、陰道超聲檢查(TVS)、彩色多普勒(CDFI)確診。

1.3 方法 兩組患者均接受甲氨喋呤(MTX)或米非司酮的預(yù)處理，待血絨毛膜性腺激素下降到一定范圍后行清宮治療。

1.3.1 觀察組 觀察組患者在B超引導(dǎo)下吸宮治療，患者取截石位，充盈膀胱，B超監(jiān)視下妊娠囊定位，對病灶及子宮肌層關(guān)系進(jìn)行探查，擴(kuò)張宮頸，選擇適合吸管送入宮底部，吸引宮腔內(nèi)積血，再將吸引管口置于病灶位置，吸出胚胎組織，負(fù)壓控制在400 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，吸出妊娠囊后，再吸宮腔1～2周，折疊吸管后取出，吸出物及時送檢驗(yàn)室檢查。宮頸內(nèi)注射10 U縮宮素，觀察宮頸口出血10 min，患者流血量＞100 mL時，在B超引導(dǎo)下給予宮腔水囊壓迫輔助治療，宮腔內(nèi)置入氣囊導(dǎo)尿管，注入10 mL質(zhì)量濃度為0.009 g/mL的生理鹽水，形成水囊，使水囊對子宮峽部前壁出血部位形成壓迫，直至宮頸口無新鮮血液流出，給予碘伏大紗布塞入陰道內(nèi)，將導(dǎo)尿管連接尿袋，引流宮腔內(nèi)的積血。待24 h內(nèi)無明顯流血，抽出氣囊內(nèi)鹽水，取出水囊。水囊可重復(fù)放置，更換新的水囊，必要時可增加水囊注水量，整個手術(shù)過程均在B超監(jiān)視下完成，術(shù)后酌情使用縮宮素、止血藥和抗生素。

1.3.2 常規(guī)組 常規(guī)組B超引導(dǎo)下吸宮同觀察組，清宮后不使用水囊壓迫，只給予止血和縮宮藥物。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察兩組術(shù)中出血量、止血顯效時間、術(shù)后24 h出血量、宮腔內(nèi)積血和血腫的發(fā)生率、術(shù)后感染率、手術(shù)時間、住院時間、治療費(fèi)用以及血β-HCG值降至正常時間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 本組研究數(shù)據(jù)由同一人員錄用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包，計(jì)量數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中出血量、止血顯效時間、術(shù)后24 h出血量、宮腔內(nèi)積血和血腫的發(fā)生率、術(shù)后感染率等指標(biāo)對比 觀察組止血顯效時間、術(shù)后24 h出血量均明顯少于對照組，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05(表1)。

表1 兩組出血量、止血顯效時間、24 h出血量、積血和血腫發(fā)生率、感染率比較(±s)

表1 兩組出血量、止血顯效時間、24 h出血量、積血和血腫發(fā)生率、感染率比較(±s)

組別 例數(shù) 術(shù)中出血量(mL) 止血顯效時間(min) 24 h出血量(mL) 積血和血腫發(fā)生率[n(%)]感染率[n(%)]觀察組 40 225.6±19.8 3.56±0.11 45.98±9.12 0 0對照組 20 229.7±22.9 19.68±2.99 220.99±19.36 3(15.0) 2(10.0)P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.2 兩組手術(shù)時間、住院時間和治療費(fèi)用以及血β-HCG值降至正常時間對比 觀察組住院時間、血β-HCG值降至正常時間均明顯少于對照組，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05(表2)。

表2 手術(shù)時間、住院時間術(shù)后血β-HCG值及血β-HCG值降至正常時間對比(±s)

表2 手術(shù)時間、住院時間術(shù)后血β-HCG值及血β-HCG值降至正常時間對比(±s)

組別 例數(shù) 手術(shù)時間(mL) 住院時間(d) 治療費(fèi)用(元) 血β-HCG值降至正常時間(d)觀察組 40 21.96±3.78 12.56±3.89 9 135.98±661.49 22.87±4.78對照組 20 18.99±2.37 20.97±5.86 8 709.12±569.89 28.88±5.79P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠發(fā)病機(jī)制目前尚不明確，可能與剖宮產(chǎn)術(shù)后切口愈合不良有關(guān)[4]。切口愈合不良處的微小裂隙可能成為胚囊侵犯子宮肌層的通道，導(dǎo)致胚囊在裂隙或附近著床。此外，剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠也可因愈合不良部位凹陷、內(nèi)膜損傷，導(dǎo)致部分絨毛直接侵襲甚至穿透肌層[5]。

針對剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的治療臨床主要有藥物和手術(shù)兩種治療方案。藥物通常使用甲氨喋呤，成功率在70%～80%，可監(jiān)測β-HCG和B超評估療效[6]。藥物甲氨喋呤治療的優(yōu)勢是可縮小包塊、減少血流、保留子宮，抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增生，促使絨毛變性壞死致胚胎死亡，便于妊娠物的清除，在孕期8周以下的患者中較為適用。但藥物治療血HCG值下降緩慢，尤其是術(shù)后出血量大，且止血困難，最終導(dǎo)致積血、血腫的發(fā)生率和感染率增加。剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的手術(shù)治療方案較多，如腹腔鏡、開腹、宮腔鏡等，但這些都是創(chuàng)傷性手術(shù)，術(shù)中導(dǎo)致大出血的可能性較高，甚至導(dǎo)致子宮切除，患者不易接受。

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠清宮術(shù)時出血，主要來自妊娠囊著床的瘢痕處的血管，如果止血效果不佳，往往需要子宮切除的根治性措施。宮腔放置水囊是根治性治療前的有效止血方法，水囊內(nèi)注液后囊內(nèi)壓力大于子宮血管壓力，利用擴(kuò)張球囊的機(jī)械壓力迫使子宮壁血管閉鎖，從而實(shí)現(xiàn)物理止血，在此基礎(chǔ)上配合止血藥物的作用，促進(jìn)了化學(xué)止血，形成局部血栓，最終實(shí)現(xiàn)出血快速停止。本研究中，觀察組積血、血腫以及感染的發(fā)生率均為0，這也說明了B超監(jiān)測下吸宮聯(lián)合宮腔水囊壓迫治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的安全性。

本研究中，觀察組止血顯效時間、術(shù)后24 h出血量均明顯少于對照組，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05；觀察組住院時間、血β-HCG值降至正常時間均明顯少于對照組，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。結(jié)果表明B超引導(dǎo)下吸宮和宮腔水囊壓迫治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠創(chuàng)傷小、可大大減少患者出血量，術(shù)后在較短的時間內(nèi)即可觀察到治療效果，縮短了住院天數(shù)，體現(xiàn)了外科的最終理念，即在患者生命體征平衡基礎(chǔ)上能主動控制治療方法及治療節(jié)奏，為剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的治療提供了一個較好的選擇。

[1]丁書貴.經(jīng)宮腔鏡監(jiān)視吸宮術(shù)治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠10例的研究[J].中國臨床研究，2013，26(4)：364-365.

[2]魯海燕，張文華，單君，等.經(jīng)陰道手術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠31例臨床分析[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2011，46(12)：917-922.

[3]黃利瓊，趙純?nèi)?剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠75例的治療及效果觀察[J].重慶醫(yī)學(xué)，2013，42(9)：1027-1029.

[4]馮君，陳雄，席曉薇，等.水囊壓迫在剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕處妊娠早期治療中的應(yīng)用研究[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2014，30(4)：672-673.

[5]邵華江，馬建婷，楊秀兒.剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠診治方法探討[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2010，90(37)：2616-2619.

[6]吳琳琳，劉欣燕.剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的臨床診斷進(jìn)展[J].中國計(jì)劃生育學(xué)雜志，2013，21(4)：282-285.

2016-05-30)

1005-619X(2016)11-1198-02

10.13517/j.cnki.ccm.2016.11.035

118002 丹東市婦女兒童醫(yī)院