應(yīng)用眶隔筋膜瓣聯(lián)合額肌瓣懸吊矯正重度上瞼下垂的臨床分析

孫玉峰， 張 芳， 王俊河， 石英光

作者單位：450000 河南 鄭州,鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院 整形外科

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論 著

應(yīng)用眶隔筋膜瓣聯(lián)合額肌瓣懸吊矯正重度上瞼下垂的臨床分析

孫玉峰， 張 芳， 王俊河， 石英光

作者單位：450000 河南 鄭州,鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院 整形外科

目的 探討眶隔筋膜瓣聯(lián)合額肌瓣懸吊術(shù)在治療重度上瞼下垂中的臨床療效及優(yōu)勢(shì)。方法 將2010年9月至2014年9月收治的22例(42只眼)重度上瞼下垂患者隨機(jī)分為兩組(每組11例)，分別采用改良單切口額肌筋膜瓣懸吊術(shù)和眶隔筋膜瓣聯(lián)合額肌瓣懸吊術(shù)治療，并比較其臨床療效。結(jié)果 術(shù)后隨訪1周，1、3、6個(gè)月，22例患者(42只眼)4周內(nèi)上瞼均能完全閉合，重瞼外形良好，未發(fā)生暴露性角膜炎。改良單切口額肌筋膜瓣組中，1例患者術(shù)后欠矯，1例出現(xiàn)上瞼內(nèi)翻，5例上瞼遲滯；眶隔筋膜瓣聯(lián)合額肌瓣懸吊組中，1例術(shù)后復(fù)發(fā)。兩組患者中，改良單切口額肌筋膜瓣懸吊術(shù)矯正程度略高(P<0.05)；術(shù)后6個(gè)月，觀察兩組療效差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1個(gè)月，眶隔筋膜瓣聯(lián)合額肌瓣懸吊組較單切口額肌筋膜瓣懸吊組術(shù)后上瞼回縮量明顯減少；術(shù)后6個(gè)月，兩組上瞼回縮量差異有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)論 兩種手術(shù)方法均是治療重度上瞼下垂的有效方法，手術(shù)安全性高，滿意度高。但相對(duì)來(lái)說(shuō)，眶隔筋膜瓣聯(lián)合額肌瓣懸吊術(shù)具有并發(fā)癥少，遠(yuǎn)期效果較穩(wěn)定，手術(shù)創(chuàng)傷小的優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。

上瞼下垂； 額肌筋膜瓣； 眶隔筋膜瓣； 提上瞼肌腱膜

上瞼下垂是整形外科中常見(jiàn)的眼部畸形，從其病因上可分為外傷性、神經(jīng)原性、肌原性、假性上瞼下垂及上瞼皮膚松弛等[1]。目前矯正上瞼下垂的方法較多，有其各自的優(yōu)缺點(diǎn)，因此，如何根據(jù)其病癥在掌握適應(yīng)證的基礎(chǔ)上，通過(guò)優(yōu)化手術(shù)方法來(lái)達(dá)到滿意的手術(shù)效果十分關(guān)鍵。自2010年9月至2014年9月，鄭州中心醫(yī)院整形外科對(duì)收治的22例(42只眼)重度上瞼下垂[2]患者隨機(jī)分為兩組，分別采用改良單切口額肌筋膜瓣懸吊術(shù)和眶隔筋膜瓣聯(lián)合額肌瓣懸吊術(shù)[3]，并對(duì)其術(shù)后療效進(jìn)行評(píng)估，旨為臨床科學(xué)合理地選擇術(shù)式提供準(zhǔn)確依據(jù)。

1 臨床資料

本組共22例(42只眼)患者。男性12例，女性10例；年齡7～49歲。其中，單側(cè)2例，雙側(cè)40例；先天性上瞼下垂14例，外傷性上瞼下垂3例，線粒體肌病1例，小瞼裂綜合征4例。

病例的篩選與分度是以正常平視時(shí)，上瞼緣遮蓋角膜的毫米數(shù)為標(biāo)準(zhǔn)[4]：輕度上瞼下垂為<2 mm；中度上瞼下垂為2～3 mm；重度上瞼下垂為≥4 mm。本組患者均為重度上瞼下垂，其額肌功能均正常，貝爾氏征(Bell征)陽(yáng)性、無(wú)復(fù)視、斜視、上瞼遲滯，排除重癥肌無(wú)力、下頜瞬目癥等癥狀。

2 手術(shù)方法

采用1%利多卡因+1∶20萬(wàn)腎上腺素行局部浸潤(rùn)麻醉；患兒一般采用基礎(chǔ)麻醉+局部浸潤(rùn)麻醉。

2.1 切口設(shè)計(jì) 重瞼線設(shè)計(jì)應(yīng)比正常重瞼線略低1～2 mm，單眼皮的重瞼線設(shè)計(jì)應(yīng)為5 mm[5]。對(duì)單側(cè)上瞼下垂者，在征求患者及其家屬同意后設(shè)計(jì)對(duì)稱重瞼線，用亞甲藍(lán)標(biāo)記出擬剝離范圍(經(jīng)過(guò)眉中、內(nèi)1/3交界及中外1/3處，分別做垂線與眉上1.5 cm水平線所圍成的區(qū)域)。

2.2 皮瓣的制作與固定 ⑴改良單切口額肌筋膜瓣。切開(kāi)上瞼皮膚(視情況去除少量皮膚)，去除1、2條眼輪匝肌，充分顯露瞼板，分別在兩個(gè)解剖平面：皮膚層與眼輪匝肌層，眼輪匝肌與眶隔、骨膜間向上鈍性分離，直達(dá)眉弓上1.5 cm；用瞼板拉鉤顯露已剝離的額肌筋膜瓣，將其內(nèi)、外側(cè)局部松解，并從眼輪匝肌與眶隔之間推至重瞼切口處，用3-0絲線于內(nèi)、中、外固定于瞼板中下緣水平線。通常為了獲得較好的術(shù)后效果，設(shè)計(jì)雙側(cè)上瞼下垂的瞼緣位置應(yīng)于角膜上緣或其下1 mm處。⑵眶隔筋膜瓣聯(lián)合額肌瓣。切開(kāi)上瞼皮膚(視情況去除少量皮膚)，去除1、2條眼輪匝肌，充分顯露瞼板，在瞼板上緣1.5 cm處打開(kāi)眶隔膜，制作舌形眶隔筋膜瓣；采用瞼板拉鉤推開(kāi)眶隔脂肪，充分顯露上瞼提肌腱膜，在眶隔內(nèi)平面向上鈍性分離，直達(dá)眉弓上1.5 cm，形成額肌瓣，將其從眶隔膜與眶隔脂肪之間引入眶隔筋膜瓣與上瞼提肌間的結(jié)合部，最后由淺至深縫合，其解剖結(jié)構(gòu)為眶隔筋膜瓣、額肌瓣、提上瞼肌三重結(jié)構(gòu)，三者于內(nèi)、中、外行褥式縫合固定。

2.3 皮膚縫合 應(yīng)用6-0絲線間斷閉合重瞼切口，縫合時(shí)縫掛于覆蓋在瞼板前方的額肌筋膜瓣形成重瞼，下瞼做Frost縫線固定以閉合瞼裂。

2.4 術(shù)后護(hù)理 日間結(jié)膜囊內(nèi)給予氧氟沙星滴眼液，夜間涂紅霉素眼膏；額部術(shù)區(qū)以彈力繃帶加壓包扎24～72 h，5～7 d拆線。

2.5 術(shù)后觀察指標(biāo) ⑴術(shù)后上瞼緣位置。完全矯正：上瞼緣位于角膜下1～2 mm；基本矯正：上瞼緣遮蓋角膜2～3 mm；部分矯正：上瞼緣遮蓋瞳孔上緣；未矯正：上瞼緣遮蓋瞳孔≥1/2。⑵上瞼回縮量。0<上瞼回縮量<4 mm。⑶瞼裂對(duì)稱度。平視：滿意<1 mm，欠佳1～2 mm,差>2 mm；上視：滿意<1 mm,欠佳1～2 mm，差>2 mm。⑷上瞼緣形態(tài)。滿意：上瞼緣弧度流暢、自然；差：有成角畸形或瞼緣切跡。⑸眼瞼閉合程度。滿意：雙瞼自然閉合相差<2 mm；基本滿意：2～3 mm；不滿意：>3 mm。⑹重瞼皺襞。明顯變淺或消失。⑺出現(xiàn)上瞼遲滯現(xiàn)象，瞼內(nèi)、外翻及暴露性角膜炎[6]。

2.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 15.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。兩種手術(shù)方法的術(shù)后相關(guān)指標(biāo)采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；對(duì)兩種手術(shù)方法的術(shù)后矯正效果和并發(fā)癥采用2進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

本組共22例患者，隨機(jī)分組后分別采用兩種手術(shù)方法。比較其性別因素差異經(jīng)t檢驗(yàn)，顯示性別間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。術(shù)后6個(gè)月，比較兩種手術(shù)方法的術(shù)后效果，其差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。術(shù)后1周，1、3、6個(gè)月觀察兩種手術(shù)方法上瞼回縮量的結(jié)果：術(shù)后1個(gè)月，分別為(0.230+0.417) mm、(0.260+0.596) mm，提示早期采用改良的單切口額肌筋膜瓣懸吊術(shù)后，上瞼回縮量小，矯正效果相對(duì)較好；術(shù)后3、6個(gè)月，兩組上瞼回縮量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，尤其在6個(gè)月時(shí)，上瞼回縮量差異有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。從上瞼回縮量的遠(yuǎn)期觀察來(lái)看，眶隔筋膜瓣聯(lián)合額肌瓣懸吊組的上瞼回縮量少(圖1)，遠(yuǎn)期效果佳(表2)。對(duì)兩種術(shù)式術(shù)后并發(fā)癥[7]比較，改良單切口額肌筋膜瓣懸吊組，上瞼遲滯現(xiàn)象相對(duì)較多，眼瞼閉合不佳，上瞼臃腫明顯，提示眶隔筋膜瓣聯(lián)合額肌瓣懸吊組更加符合生理。兩種術(shù)式的上瞼對(duì)稱度基本滿意(表3)。

表1 術(shù)后6個(gè)月兩組手術(shù)效果比較

Tab 1 Comparison of surgical results between two group at 6 mon- ths postoperatively

組別例數(shù) 手術(shù)效果完全矯正基本矯正部分矯正未矯正單切口懸吊組11 7211聯(lián)合懸吊組11 911總計(jì)22 16321

注：χ2=1.021,P=0.342 ，P>0.05

表2 兩組術(shù)后不同時(shí)間的上瞼回縮量

組別術(shù)后時(shí)間1周1個(gè)月3個(gè)月6個(gè)月單切口懸吊組0．210+0．4350．230+0．4170．350+0．5290．410+0．375聯(lián)合懸吊組0．220+0．1370．260+0．5960．250+0．4340．160+0．427t-2．542-1．427-1．974-2．229P0．0510．0180．0190．007

表3 兩組術(shù)后上瞼緣位置的對(duì)稱度評(píng)價(jià)

Tab 3 Evaluation of the symmetrical degree of the upper eyelid in the two groups

組別例數(shù) 上視滿意尚可差平視 滿意尚可差單切口懸吊組11 830740聯(lián)合懸吊組11 1010920總計(jì)22 18401660

4 討論

上瞼下垂是指在雙眼平視前方時(shí)，因各種原因而導(dǎo)致的上瞼緣覆蓋角膜>2 mm，這不僅會(huì)影響患者的面部美觀，而且可能形成抬眉、仰頭視物[8]困難，甚至出現(xiàn)視覺(jué)剝奪性弱視，因此，積極早期干預(yù)勢(shì)在必行。目前，矯正上瞼下垂的手術(shù)方法主要有：⑴增加上瞼提肌肌力的手術(shù)。此類手術(shù)符合生理，但較適用于輕中度上瞼下垂。⑵間接或直接利用額肌力量的手術(shù)[9-10]。此類手術(shù)較適合矯正重度上瞼下垂，但額肌和上瞼提肌的收縮運(yùn)動(dòng)方向不完全相同，且術(shù)后上瞼閉合不全及暴露性角膜炎的概率相對(duì)較高。⑶利用上直肌肌力，雖其與上瞼提肌相接近，但此方法術(shù)后易發(fā)生斜視、復(fù)視，現(xiàn)逐漸被淘汰。筆者在參考諸多手術(shù)方法優(yōu)缺點(diǎn)的基礎(chǔ)上，選擇改良單切口額肌筋膜瓣懸吊術(shù)和眶隔筋膜瓣聯(lián)合額肌瓣懸吊術(shù)來(lái)矯正重度上瞼下垂，不僅術(shù)后有良好的美容效果，而且能有效地矯正重度上瞼下垂。而采用改良單切口額肌筋膜瓣懸吊術(shù)，避免了眉下輔助切口，創(chuàng)傷小，術(shù)后外形相對(duì)美觀[11]，患者容易接受。傳統(tǒng)的額肌筋膜瓣懸吊術(shù)常需在內(nèi)、外側(cè)斜形剪開(kāi)筋膜瓣，并將其制成上寬下窄的額肌組織瓣，在術(shù)中游離額肌瓣尤其分離外側(cè)時(shí)，若損傷支配額肌的神經(jīng)及血供，會(huì)造成額肌失去收縮功能，并逐漸纖維化，從而導(dǎo)致術(shù)后效果欠佳。我們?cè)谛g(shù)中僅作額肌筋膜的鈍性分離，盡量不剪短內(nèi)、外側(cè)腳，同時(shí)行局部小切口松解，這樣既能降低損傷眶上血管及面神經(jīng)顳支的風(fēng)險(xiǎn)，又保留了較大組織瓣寬度來(lái)保證額肌力量[12]。并將分離的額肌筋膜瓣置于眼輪匝肌與眶隔之間形成類似滑車結(jié)構(gòu)，達(dá)到了術(shù)后上瞼活動(dòng)自如。因此，為防止術(shù)后上瞼臃腫，可視情況去除眶隔脂肪及多余的松弛皮膚。

圖1 眶隔筋膜瓣聯(lián)合額肌瓣懸吊術(shù) a.術(shù)前(單側(cè)) b.術(shù)后1周睜眼 c.術(shù)后1周閉眼

Fig 1 The orbital musculo-fascial flap combined with the frontal muscle flap. a. preview (unilateral). b. postview at 1 week with eyes open. c. postview at 1 week with eyes closed.

眶隔筋膜瓣聯(lián)合額肌瓣懸吊術(shù)的優(yōu)點(diǎn)：⑴額肌瓣、眶隔筋膜瓣、提上瞼肌的重疊吻合，增加了懸吊的穩(wěn)定性，減少了因局部張力大而致組織撕脫的現(xiàn)象。⑵眶隔筋膜瓣的制作易于上瞼筋膜瓣的制作，且Müller′s未做分離，可減少術(shù)后血腫及水腫的概率。⑶眶隔筋膜覆蓋于提上瞼肌腱膜表面，兩者均附著于瞼板上[13]，通過(guò)提拉眶隔筋膜似等同于提拉上瞼提肌腱膜，更加符合生理狀態(tài)。我們通過(guò)相互比較得出以下結(jié)果：⑴兩種手術(shù)方法在術(shù)后6個(gè)月的療效無(wú)明顯差異；⑵術(shù)后1周，1、3、6個(gè)月上瞼回縮量雖有明顯不同，但眶隔筋膜瓣聯(lián)合額肌瓣懸吊組的上瞼回縮量相對(duì)較少，遠(yuǎn)期穩(wěn)定性佳；⑶單切口額肌筋膜瓣懸吊組雖早期矯正程度高，但術(shù)后并發(fā)癥，如上瞼形態(tài)相對(duì)差、上瞼遲滯、上瞼閉合不全[14]等發(fā)生較多，這與額肌收縮運(yùn)動(dòng)的方向和上瞼提肌收縮運(yùn)動(dòng)的方向不同有關(guān)；觀察兩種手術(shù)方法的瞼裂對(duì)稱度，兩種術(shù)式雖都有較好的手術(shù)效果，但從動(dòng)態(tài)方面看，后者優(yōu)于前者。參照Liu等[15]關(guān)于應(yīng)用部分瞼板切除結(jié)合上瞼提肌短縮改良技術(shù)矯正上瞼下垂的新方法，我們得到啟示：?jiǎn)渭儾捎妙~肌瓣懸吊不僅改變了上瞼上提的生理運(yùn)動(dòng)方向，而且術(shù)后往往出現(xiàn)上瞼臃腫、復(fù)發(fā)率高、重瞼外觀不自然，因此，在矯正重度上瞼下垂方面，應(yīng)首選眶隔筋膜瓣聯(lián)合額肌瓣懸吊術(shù)。本研究?jī)H為科學(xué)合理地選擇術(shù)式提供相關(guān)參考。

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Clinical analysis of correction of severe blepharoptosis with the orbital musculo-fascial flap and frontalis muscle flap suspension

SUNYu-feng,ZHANGFang,WANGJun-he,SHIYing-guang.

(DepartmentofPlasticSurgery,CentralAffiliateHospitalofZhengzhouUniversity,Zhengzhou450000,China)

Objective To evaluate the clinical efficacy and advantages of the orbital musculo-fascial flap and frontalis muscle flap suspension on correction of severe blepharoptosis. Methods From September 2010 to September 2014, 22 patients aged from 7 to 49 years (2 cases of unilateral, 20 cases of bilateral) with severe ptosis were divided into 2 groups randomly, and then were treated with 2 surgical methods: the modified single-incision frontails muscle suspension and the orbital musculo-fascial flap and frontalis muscle flap suspension. Results The 22 patients (42 eyes) were followed up for 1week to 6 months. All were satisfied with fully closure of the upper eyelid, good contour of double eyelid and no exposure keratitis. There were some complications occurring in the 2 groups, like insufficiency correction (1 case)， upper eyelid entropion (1 case) and upper eyelid hysteresis (5 cases) in the improved single-incision group and recurrence (1 case) in the combined group.The degree of correction in the modified single-incision was little higher than that in the combined group (P<0.05). There was no statistical significance in the curative effect between the 2 groups at 6 months after operation; The retraction of the upper eyelid in the combined group was more less than that in the modified single-incision (P<0.01) at 1 months after operation; There was statistical significance in the retraction between the 2 groups at 6 months after operation. Conclusion In short, both two surgical methods are the effective methods for correction of severe blepharoptosis with high safety and high satisfaction. Relatively speaking, the combined method has few complications, stable long-term effect and small surgical trauma. It is worthy of positive promotion.

Blepharoptosis; Musculofascial flap ; Orbital musculo-fascial flap; Levator muscle

孫玉峰(1983-)，男，河南鄭州人，住院醫(yī)師，碩士研究生.

10.3969/j.issn.1673-7040.2016.01.011

R622

A

1673-7040(2016)01-0027-04

2015-09-10)