經(jīng)皮膚入路鼻外側(cè)截骨術(shù)在鼻整形中的應(yīng)用

尉遲海深， 林金德， 孫 露， 陳小平， 鄭翔宇， 萬(wàn)昌陽(yáng)

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論著-鼻整形專題

經(jīng)皮膚入路鼻外側(cè)截骨術(shù)在鼻整形中的應(yīng)用

尉遲海深， 林金德， 孫 露， 陳小平， 鄭翔宇， 萬(wàn)昌陽(yáng)

目的 探討經(jīng)皮膚入路鼻外側(cè)截骨術(shù)在鼻整形中的應(yīng)用效果。方法 對(duì)12例鼻外形不佳者行皮膚入路鼻外側(cè)截骨術(shù)，于雙側(cè)鼻面溝中部做一長(zhǎng)約2 mm的皮膚切口，通過(guò)此切口插入一鋒利的寬為2 mm的截骨刀直達(dá)骨膜下，沿雙側(cè)鼻面溝設(shè)計(jì)的截骨線每隔2 mm間斷截?cái)嗌项M骨額突。完成截骨后，用指力向內(nèi)側(cè)擠壓鼻骨，造成青枝骨折，重塑理想的骨性鼻錐。7例患者同時(shí)行假體隆鼻、鼻中隔延長(zhǎng)等手術(shù)。結(jié)果 所有患者術(shù)后骨性鼻錐外形均得到明顯改善。術(shù)后早期眶周淤血、水腫等癥狀較輕，隨訪2～9個(gè)月未發(fā)生通氣功能異常，雙側(cè)鼻骨未發(fā)生明顯的不對(duì)稱，皮膚切口瘢痕不明顯，未發(fā)生色素沉著等并發(fā)癥。結(jié)論 采用經(jīng)皮膚入路鼻外側(cè)截骨術(shù)重塑骨性鼻錐，易于操作，方法精確、安全，效果確切，術(shù)后并發(fā)癥較少，是一種值得推廣的手術(shù)方法。

鼻整形術(shù)； 鼻外側(cè)截骨術(shù)； 皮膚入路； 骨性鼻錐

自2014年5月至2016 年1月，南京醫(yī)科大學(xué)附屬友誼整形外科醫(yī)院整形外科采用經(jīng)皮膚入路鼻外側(cè)截骨術(shù)矯正鼻部骨性畸形患者12例，手術(shù)效果良好。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組共12例患者。均為女性；年齡23～31歲，平均27歲。均為先天性寬鼻畸形，其中5例行經(jīng)皮膚鼻外側(cè)截骨術(shù)單純糾正寬鼻，7例行經(jīng)皮膚鼻外側(cè)截骨術(shù)+假體隆鼻、鼻中隔延長(zhǎng)和鼻翼縮小等綜合鼻整形手術(shù)糾正鼻外形。

2 手術(shù)方法

采用全身麻醉。如果要同時(shí)行隆鼻、鼻中隔延長(zhǎng)、鼻尖成形術(shù)等其他鼻部手術(shù)，一般在其他鼻部手術(shù)完成之后再行截骨，以保證截骨塑形后的穩(wěn)定性。手術(shù)要點(diǎn)：⑴沿鼻面溝設(shè)計(jì)截骨線，上至內(nèi)眥連線。以亞甲藍(lán)于面部標(biāo)記。⑵以1%利多卡因+1∶10萬(wàn)腎上腺素溶液沿雙側(cè)鼻面溝行局部浸潤(rùn)麻醉10 min。⑶在設(shè)計(jì)線的中部做一約2 mm的皮膚切口，通過(guò)此切口插入寬為2 mm的截骨刀直達(dá)骨膜下，用錘子敲打截骨刀尾部，當(dāng)感到一明顯的突破感和截骨聲音改變時(shí)，表示此點(diǎn)的骨質(zhì)已被穿透。沿設(shè)計(jì)線截?cái)嗌喜亢拖虏康纳项M骨額突，每當(dāng)截骨刀移到下一個(gè)截骨點(diǎn)時(shí)，需要確認(rèn)截骨刀尖端所接觸的骨質(zhì)位于設(shè)計(jì)的截骨線的正下方，以確保嚴(yán)格按照預(yù)設(shè)的截骨線截骨，避免截骨出現(xiàn)偏移，導(dǎo)致骨錐的繼發(fā)畸形，每個(gè)截骨點(diǎn)之間保持2 mm的正常骨質(zhì)。截骨在骨膜下進(jìn)行，這樣可以避免損傷內(nèi)眥動(dòng)脈，減少術(shù)中出血及術(shù)后眼周淤血。截骨線始于梨狀孔的下鼻甲前緣處，向上達(dá)內(nèi)眥連線水平。用同樣方法完成對(duì)側(cè)截骨(圖1a,b)。⑷當(dāng)完成兩側(cè)截骨后，用手指將兩側(cè)鼻骨向內(nèi)側(cè)擠壓，造成青枝骨折，將鼻骨移動(dòng)到合適位置。注意避免手指的過(guò)度用力，如果輕力不能壓斷骨質(zhì)，則需沿原截骨線再行多個(gè)穿刺點(diǎn)，縮窄穿刺點(diǎn)間的距離；如果骨質(zhì)過(guò)厚過(guò)硬，則需將截骨點(diǎn)連接起來(lái)。⑸鼻背先用膠布固定，再用鼻外夾板固定。鼻外夾板在術(shù)后第10天去除。如單純行鼻外側(cè)截骨術(shù)，可以不使用抗生素。如聯(lián)合隆鼻或鼻中隔延長(zhǎng)術(shù)，則術(shù)后預(yù)防性使用抗生素72 h。3～4周避免擤鼻涕及劇烈運(yùn)動(dòng)。

3 結(jié)果

本組共12例患者。因聯(lián)合其他手術(shù)，所有患者住院期間(3 d左右)眶周水腫和淤斑等表現(xiàn)明顯。術(shù)后隨訪2～9個(gè)月，所有患者術(shù)后均恢復(fù)良好，未發(fā)生通氣功能異常，無(wú)明顯的雙側(cè)鼻骨不對(duì)稱、皮膚穿刺點(diǎn)瘢痕增生、色素沉著等并發(fā)癥發(fā)生。

4 典型病例

例1，患者女性，25歲。單純行經(jīng)皮膚入路鼻外側(cè)截骨術(shù)，術(shù)中損傷小，眶周腫脹程度輕。術(shù)后9個(gè)月，切口瘢痕不明顯(圖1c,d)。

例2，患者女性，31歲。因鼻背低平、寬鼻畸形行“假體隆鼻+鼻中隔延長(zhǎng)+寬鼻畸形矯正術(shù)”。經(jīng)皮膚入路行鼻外側(cè)截骨術(shù)矯正寬鼻畸形，術(shù)后鼻背縮窄明顯。術(shù)后2個(gè)月，鼻外形滿意(圖2)。皮膚切口少許瘢痕，顏色稍紅。

圖1 單純經(jīng)皮膚入路鼻外側(cè)截骨術(shù)前后對(duì)比 a.完成右側(cè)截骨 b.完成雙側(cè)截骨 c.術(shù)前 d.術(shù)后9個(gè)月 圖2 假體隆鼻+鼻中隔延長(zhǎng)+寬鼻畸形矯正術(shù)前后對(duì)比 a.術(shù)前 b.術(shù)后2個(gè)月

Fig 1 Comparison between preview and postview of transcutaneous lateral nasal osteotomy. a.complete image of right side osteotomy. b.complete image of bilateral osteotomy. c.preview. d.postview at 9 months. Fig 2 Comparison between preview and postview of augmentation rhinoplasty, septal extension and correction of wide nasal deformity. a.preview. b.postview at 2 months.

5 討論

鼻外側(cè)截骨術(shù)是矯正鼻骨性支架畸形的必需手術(shù)步驟之一[1-6]。傳統(tǒng)的鼻外側(cè)截骨術(shù)是通過(guò)鼻內(nèi)或口內(nèi)入路，分離的軟組織較多，充分顯露鼻骨和部分上頜骨額突后，將截骨線周圍的骨膜完全剝離，再用寬截骨刀連續(xù)截?cái)嗌项M骨額突，重塑鼻骨性支架。由于盲視操作，這種傳統(tǒng)的截骨術(shù)損傷較大，截骨準(zhǔn)確性和可控性較差。手術(shù)效果更多地依賴術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)，截骨可能不精確，不能達(dá)到理想的手術(shù)效果。

1984年，CN Ford等通過(guò)尸體研究比較鼻內(nèi)入路連續(xù)截骨與間斷截骨術(shù)的效果，再用CT掃描，發(fā)現(xiàn)間斷截骨能保留骨膜與骨片的連接，減少了死腔的形成，減輕了對(duì)氣道的不良影響，并增加了骨性鼻拱的穩(wěn)定性。1993年，M Goldfard等在其臨床試驗(yàn)中回顧了100多例行鼻外側(cè)間斷穿刺截骨的患者，在2年的隨訪期內(nèi)，發(fā)現(xiàn)術(shù)后淤血、水腫輕微且發(fā)生率很低。

1961年，CR Straatsma介紹了經(jīng)皮膚入路鼻外側(cè)截骨術(shù)，具有損傷輕，不易在鼻背基底形成階梯狀畸形等優(yōu)點(diǎn)。1997年，RJ Rohrich等研究截骨方法和鼻內(nèi)損傷的關(guān)系，在新鮮尸體中發(fā)現(xiàn)，經(jīng)皮膚入路截骨術(shù)鼻黏膜損傷程度比鼻內(nèi)入路連續(xù)鼻外側(cè)截骨術(shù)輕。

理想的鼻外側(cè)截骨術(shù)應(yīng)該是可重復(fù)，效果可控，易于操作，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，并發(fā)癥少[7-14]。經(jīng)皮膚入路鼻外側(cè)截骨術(shù)具有操作簡(jiǎn)單、截骨精確等優(yōu)點(diǎn)。從解剖學(xué)看，內(nèi)眥韌帶通過(guò)淚囊，大范圍剝離骨膜可能損傷內(nèi)眥韌帶；內(nèi)眥動(dòng)脈橫跨截骨線，傳統(tǒng)方法截骨容易損傷內(nèi)眥血管，不剝離骨膜的間斷截骨大大減少了以上情況發(fā)生的可能性，由此導(dǎo)致的皮下出血和腫脹也相應(yīng)減少。另外，經(jīng)皮膚入路鼻外側(cè)截骨術(shù)的青枝骨折更加穩(wěn)定，減少死腔形成，對(duì)氣道的影響更小。因?yàn)橄噜徑毓屈c(diǎn)之間的骨膜是不剝離的，保留了絕大部分骨膜與骨的貼附，能作為支撐力量增加骨折后骨塊的穩(wěn)定性。

如果鼻骨遠(yuǎn)端至內(nèi)眥連線長(zhǎng)度小于1 cm，不建議截骨，因?yàn)檫@會(huì)導(dǎo)致側(cè)鼻軟骨的塌陷，引起鼻部畸形和鼻氣道的阻塞。對(duì)老年患者、戴較重眼鏡和皮膚層較厚患者應(yīng)慎重截骨；非高加索人種如果鼻背過(guò)低或過(guò)寬，則不建議截骨。本術(shù)式盡管在兩側(cè)鼻面溝處各遺留長(zhǎng)約2 mm的皮膚切口，即使不加縫合，切口也不會(huì)有明顯的瘢痕。

綜上所述，經(jīng)皮膚入路鼻外側(cè)截骨術(shù)療效肯定，能精確可控地截骨，所引起的鼻內(nèi)創(chuàng)傷較輕。由于大部分骨膜不被剝離，減少了死腔形成和對(duì)氣道的影響，并增加了鼻骨性支架的穩(wěn)定性，是鼻骨截骨整形術(shù)的一種理想選擇。

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Application of transcutaneous lateral nasal osteotomy in rhinoplasty

YU-CHIHai-shen,LINJin-de,SUNLu,CHENXiao-ping,ZHENGXiang-yu,WANChang-yang.

(DepartmentofPlasticSurgery,FriendshipPlasticSurgeryHospitalofNanjingMedicalUniversity,Nanjing210009,China)Correspondingauthor:LINJin-de,Email:hzljd@sohu.com

Objective To investigate the effect of transcutaneous lateral nasal osteotomy applied in rhinoplasty. Methods Twelve patients with poor nasal shape underwent transcutaneous lateral nasal osteotomy. Using a 2 mm sharp osteotome, a 2 mm incision was made at the middle of the nasofacial junction to the periosteum. An intermittent cut every 2 mm following the cutting line designed along the bilateral nasofacial sulcus was made to the processus frontalis. Subsequently, greenstick fractures of nasal bone were induced by gentle force with fingers to reform the ideal bony nose cone. Seven patients were also treated with other procedures such as implant augmentation and septal extension. Results All patients received obviously improved shape of nasal bony cone after surgery. Early postoperative periorbital edema and congestion were mild. No instances of abnormal ventilation, bilateral nasal bone asymmetry, or pigmentation were found during follow-up for 2 to 9 months, and the skin incision scars were concealed. Conclusion Transcutaneous lateral nasal osteotomy for reshaping nasal bony cone is simpleand convenient for the surgeon, resulting in accurate and safe osteotomy. The obvious effectiveness and few complications make this a procedure worthy of wider application.

Rhinoplasty; Lateral nasal osteotomy; Transcutaneous; Nasal bony cone

210009 江蘇 南京，南京醫(yī)科大學(xué)附屬友誼整形外科醫(yī)院 整形外科

尉遲海深(1988-)，男，河南南陽(yáng)人，碩士.

林金德，210009，南京醫(yī)科大學(xué)附屬友誼整形外科醫(yī)院 整形外科，電子信箱：hzljd@sohu.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2016.10.004

R622

A

1673-7040(2016)10-0589-03

2016-06-16)