結(jié)核性腦膜炎腦脊液細胞學動態(tài)分析

唐黎黎，吳元波，方傳勤，饒　靜，高宗良

(安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，安徽 合肥　230601)

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結(jié)核性腦膜炎腦脊液細胞學動態(tài)分析

唐黎黎，吳元波，方傳勤，饒靜，高宗良

(安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，安徽 合肥230601)

摘要：目的探討結(jié)核性腦膜炎患者腦脊液細胞學的特點及其診斷價值。方法運用玻片細胞沉淀細胞學方法，對29例結(jié)核性腦膜炎患者的60份腦脊液標本分類進行動態(tài)分析以評估療效及預后。結(jié)果結(jié)核性腦膜炎患者腦脊液中白細胞總數(shù)升高，早期表現(xiàn)可不典型，呈淋巴細胞為主型或混合細胞型反應(yīng)，隨著病情發(fā)展，中期可以混合細胞型反應(yīng)為主，恢復期則轉(zhuǎn)為以淋巴細胞、單核細胞為主。結(jié)論腦脊液細胞學檢查操作簡單，流程迅速，結(jié)果準確，對結(jié)核性腦膜炎的診斷及預后判斷具有較好的輔助價值。

關(guān)鍵詞：結(jié)核,腦膜；腦脊髓液;細胞診斷學;細胞計數(shù)

結(jié)核性腦膜炎(tuberculousmeningitis,TBM)是最常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病之一，死亡率較高，其預后與早期診斷、早期正規(guī)抗結(jié)核治療密切相關(guān)[1-2]。結(jié)核性腦膜炎早期臨床表現(xiàn)多不典型，常與其他類型腦膜炎混淆，目前尚缺乏快捷有效的確診手段。由于神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)和腦脊液生成、循環(huán)特點，腦脊液細胞學可以提示腦膜疾病的性質(zhì)，與中樞神經(jīng)系統(tǒng)病理改變存在對應(yīng)關(guān)系，此為腦脊液細胞學診斷的重要基礎(chǔ)。腦脊液細胞學檢查開展方便、投入少，流程快捷、結(jié)果可靠，并且對結(jié)核性腦膜炎的診斷具有一定的特異性[3]。本實驗收集了29例確診結(jié)核性腦膜炎患者的腦脊液標本，對其細胞學檢查結(jié)果加以分析，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組病例為2014年8月至2015年12月期間，安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科確診為結(jié)核性腦膜炎的患者，共29例，腦脊液共60份。上述病例符合2010國際結(jié)核病專家診斷共識[4]，其中男性19例，女性10例，年齡18～81歲，平均年齡為(49±27)歲，其腦脊液+標本行細胞學檢查，按送檢時間先后納入實驗，最早送檢時間為發(fā)病后1d，最遲為發(fā)病后120d。

1.2臨床特點29例患者中，3例患者伴有肺結(jié)核或其他肺外結(jié)核，2例既往有結(jié)核病史。全部患者均有不同程度的發(fā)熱、頭痛，部分患者伴有惡心、嘔吐、意識障礙、癲癇發(fā)作等，具體見表1。29例患者治療后，21例明顯好轉(zhuǎn)，5例因放棄治療自動出院預后不詳。其中3例經(jīng)治療療效不佳，患者一般情況差，多次復查腰穿壓力持續(xù)較高，行腦脊液細胞學檢測，分類示中性粒細胞長期升高或存在，預后不良。

表1　主要臨床特點(癥狀、體征、輔助檢查、合并其他疾病)

1.3腦脊液細胞學檢查方法觀察腦脊液透明度和顏色，行細胞學計數(shù)，根據(jù)白細胞數(shù)目，取腦脊液0.1～0.5mL，采用FMU-6微型細胞玻片離心沉淀器，低速離心(700r·min-1，2～5min)，將有濃集后細胞的玻片進行May-Grunwald-Giemsa(MGG)染色10min，沖洗后自然干燥，用OLYMPUS光學顯微鏡在油鏡下進行細胞學分類及計數(shù),統(tǒng)一計總數(shù)200個細胞，分類以百分比表示。

1.4實驗分組將29例結(jié)核性腦膜炎患者的60份腦脊液標本，按留取標本時間先后順序，將發(fā)病后0～2周、3～4周、>4周分為3組，比較3組間細胞學分類變化情況。

2結(jié)果

2.1標本分布所有標本按照發(fā)病后送檢時間納入實驗，其中發(fā)病2周內(nèi)送檢共9份，3～4周內(nèi)送檢共28份，可以看出絕大多數(shù)病例集中在發(fā)病后3～4周。

2.2不同病程白細胞計數(shù)情況分析所有送檢腦脊液中白細胞總數(shù)均呈現(xiàn)不同程度的升高。對不同時期白細胞總數(shù)進行比較，結(jié)果提示不同病程組間差異有計學意義(P<0.05)。由此可見，發(fā)病后3～4周白細胞計數(shù)明顯升高，細胞總數(shù)波動于(100～300)×106·L-1之間，見表2。

表2　29例患者發(fā)病后不同時間段60份標本的

注：三組比較，χ2=22.182，P<0.05。

2.3不同病程白細胞分類變化分析患者細胞學分類以淋巴細胞為主，單核細胞其次。早期中性粒細胞較正常升高，偶見漿細胞及嗜酸性粒細胞。隨著病情發(fā)展，后期腦脊液液中以激活的淋巴細胞為主，漿細胞及嗜酸性粒細胞出現(xiàn)率無明顯變化，見表3。

表3　29例患者發(fā)病后不同時間段60份標本的

注：單核細胞為主，淋巴細胞形態(tài)正常。

3討論

結(jié)核性腦膜炎在所有結(jié)核病中臨床癥狀最嚴重，致殘率較高，誤診率較高，是結(jié)核病死亡的主要原因[5]。對臨床診斷結(jié)核性腦膜炎，抗結(jié)核藥物治療有效的患者，進行腦脊液細胞學的動態(tài)分析，有助于結(jié)核性腦膜炎的臨床鑒別診斷和療效評估[3,6]。

正常腦脊液一般為無色透明液體，細胞數(shù)(0～10)×106·L-1，以單核細胞或淋巴細胞為主，比例一般為6∶4到3∶7之間(圖1)。病理情況下，細胞比例可發(fā)生明顯變化，表現(xiàn)為比例的倒錯或絕對值的升高，同時可伴有細胞形態(tài)的異常。而正常腦脊液中一般不含有嗜中性粒細胞，但在出現(xiàn)穿刺損傷時，可有血液來源的嗜中性粒細胞污染。漿細胞則見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，尤其是結(jié)核性或病毒性腦膜炎[7]。結(jié)腦患者的腦脊液外觀可為無色透明，或淡黃毛玻璃樣，細胞數(shù)波動于(100～1 000)×106·L-1之間不等。本研究通過對29例結(jié)腦患者的60份腦脊液標本的細胞學檢查進行動態(tài)分析，結(jié)果提示所有患者腦脊液中白細胞總數(shù)均升高，大多數(shù)升高明顯，最高達1 222×106·L-1，同時伴有細胞學分類的明顯異常。且隨著病程的進展和對治療的反應(yīng)，白細胞呈逐步下降的趨勢，這與國內(nèi)的相關(guān)研究結(jié)果一致[3,6,8]。

結(jié)核性腦膜炎早期可有嗜中性粒細胞比例升高，如其與淋巴細胞、激活的淋巴細胞、單核細胞以及激活的單核細胞并存，比例相差不過分懸殊，則稱為混合細胞型反應(yīng)，是結(jié)腦腦脊液細胞學最顯著的特征。混合細胞型反應(yīng)中以淋巴細胞為主型最常見。發(fā)病2周內(nèi)，腦脊液細胞學尚不典型，可以淋巴細胞或單核細胞為主，白細胞總數(shù)也可不高，難以與病毒性腦膜炎區(qū)分。本研究提示有28份腦脊液中完全無嗜中性粒細胞存在，占總數(shù)的46.7 %，淋巴細胞比例最高可達100%。其中有明顯嗜中性粒細胞升高并呈現(xiàn)混合型細胞反應(yīng)的共22份，占總數(shù)的36.7%。隨著病程進展，嗜中性粒細胞比例逐漸下降，淋巴細胞和單核細胞比例增高，激活的淋巴細胞增多，鏡下可見明顯核分葉。發(fā)病2～4周的細胞學分類多提示典型的混合細胞型反應(yīng)(圖2)。隨著病程延長及使用正規(guī)、足量、長程的抗結(jié)核藥物治療，4周后患者腦脊液細胞學分類多以淋巴細胞及單核細胞為主，中性粒細胞則減少或消失(圖3)。與國內(nèi)外相關(guān)研究結(jié)果一致[3,6,8-9]。

注：單核細胞為主，淋巴細胞形態(tài)正常。

圖1正常人腦脊液中的白細胞(MGG染色×100)

注：中性粒細胞、淋巴細胞比例升高，部分激活。

圖2結(jié)核性腦膜炎患者腦脊液中的白細胞(病程2～4周)

(MGG染色×100)

注：淋巴細胞為主，大部分激活，可見分葉核。

圖3結(jié)核性腦膜炎患者腦脊液中的白細胞(病程>4周)

(MGG染色×100)

腦脊液細胞學檢查是判斷結(jié)核性腦膜炎療效與預后的最佳指標之一。本研究提示如腦脊液呈持續(xù)混合細胞型反應(yīng)，則預后差；如治療后白細胞總數(shù)下降迅速，分類呈淋巴細胞為主型，則預后較好；如恢復期嗜中性粒細胞再次出現(xiàn)或升高，則提示病情加重。對以淋巴細胞比例升高為主而無明顯混合細胞型反應(yīng)者，持續(xù)出現(xiàn)激活的淋巴細胞，則預后較差；治療后淋巴細胞形態(tài)恢復正常、比例下降，則預后較好。

綜上所述，結(jié)核性腦膜炎患者發(fā)病2～4周時，腦脊液細胞學分類多數(shù)呈典型的混合細胞型反應(yīng)，在這一時期行腰穿檢查送檢腦脊液，診斷結(jié)腦的陽性率最高。如細胞學無典型特征，而以淋巴細胞為主，則觀察細胞形態(tài)、計算激活的淋巴細胞所占比例，綜合治療后細胞學分類的變化有助于結(jié)腦的診斷。病原學檢查仍舊是確診結(jié)腦的金標準，目前隨著結(jié)核桿菌培養(yǎng)和抗酸染色方法的進步，越來越多的結(jié)腦病例得以確診，但其耗時長、花費大，影響患者的早期診治，故腦脊液細胞學檢查仍是診斷結(jié)腦并協(xié)助判斷其預后、轉(zhuǎn)歸不可缺少的指標之一。目前該研究所收集樣本量尚小，待進一步擴大后可進行與其他類型腦炎相關(guān)的研究，進一步驗證腦脊液細胞學在各類型腦炎診治當中的重要作用。

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基金項目:安徽省自然科學基金項目(1608085MH209)

通信作者：高宗良，男，主任醫(yī)師，碩士生導師，研究方向：神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，E-mail：gzl2013@163.com

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2016.06.028

(收稿日期：2016-03-04，修回日期：2016-04-26)