兩個(gè)病歷帶來的深思
——從末梢血涂片檢查說起

文/張德光

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兩個(gè)病歷帶來的深思
——從末梢血涂片檢查說起

病例1：雷XX，女，54歲，2 0 1 5年1 1月1日晚9點(diǎn)因面部皮疹來家求診，也是熟診的病人，曾有甲減史、白細(xì)胞減少癥，處理完畢后，病人給我講：“上次我查血，還用顯微鏡慢慢看，你們醫(yī)院太落后了！”話語繪聲繪色且情緒激動(dòng)地說。

病例2：向XX，女，66歲，2 0 1 5年1 1月2日下午4點(diǎn)就診，落坐即說：“醫(yī)生，我連續(xù)晚上出現(xiàn)發(fā)冷癥狀。因?yàn)槲一加小粤＜?xì)胞性白血病’,所以檢查了血常規(guī)?！甭犕晔稣f，即測體溫正常，血壓正常，輕度貧血貌，全身無出血點(diǎn)及瘀斑，心律齊，未聞及雜音，肝脾未觸及，咽充血，考慮：上呼吸道病毒感染。

面對病人，不是所有病人都需要高精尖設(shè)備檢查，有的普通價(jià)廉的末梢血涂片即能確診。然而，就在兩天時(shí)間里，也就是不到24小時(shí)，接診的兩個(gè)病人的話給了我極大的震憾。

“查血常規(guī)的同時(shí)，再加一項(xiàng)末梢血涂片檢查，觀察血細(xì)胞形態(tài)有無異?！保覍Σ∪苏f道。

“你們醫(yī)院可以查嗎？要多少錢？我2008年診斷‘慢?！?，7年來經(jīng)常復(fù)查，在縣醫(yī)院，甚至在上海大醫(yī)院，從來沒有醫(yī)生給我說過末梢血涂片檢查。7年前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞3萬多，隨即在上海大醫(yī)院骨髓檢查確診，口服三年瑞士產(chǎn)的格列衛(wèi)，又口服三年價(jià)格稍低的印度產(chǎn)的同類藥，今年11月1日開始口服價(jià)格很低的國產(chǎn)仿制藥‘格列可’，多次復(fù)查骨髓涂片，病情趨于穩(wěn)定?！?/p>

約20分鐘，病人和家屬取來檢驗(yàn)單，血常規(guī)和末梢血涂片，血細(xì)胞分類及形態(tài)無異常，僅見輕度貧血。

我先后向兩位病人娓娓道來：在臨床中，當(dāng)發(fā)現(xiàn)病人白細(xì)胞低于正常值，或超過正常值特別高，出于對病人負(fù)責(zé)，弄清楚原因，不漏診，醫(yī)生應(yīng)該開具末梢血涂片檢查申請單，再由檢驗(yàn)醫(yī)生取血、涂片、染色、顯微鏡下檢查，主要目的是觀察血細(xì)胞形態(tài)有無異常，可以說，有些白血病憑此就可初步診斷。

此檢查價(jià)格低廉，簡便易行，但關(guān)鍵是臨床醫(yī)生的臨床思維要有意識，也就是要想到，而且對檢驗(yàn)科醫(yī)生來說，末梢血涂片檢查，費(fèi)時(shí)又慢，與現(xiàn)代化實(shí)驗(yàn)室作比較，就是純手工打造的作品，顯微鏡下是一個(gè)色彩斑斕的血細(xì)胞世界。

兩位病人聽了我的講解，茅塞頓開，不約而同地說：“我明白了?！睅е⑿﹄x去。

末梢血涂片，不能丟的傳統(tǒng)檢查，也就是手工檢查。

首先，我們要學(xué)好生理學(xué)。凡是醫(yī)學(xué)院校不論什么專業(yè)，特別是全科醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、檢驗(yàn)學(xué)專業(yè)的學(xué)生，要學(xué)會(huì)看血細(xì)胞圖譜，學(xué)會(huì)辨認(rèn)血細(xì)胞圖譜，學(xué)會(huì)思考血細(xì)胞圖譜。為什么要看血細(xì)胞形態(tài)？它和病人有什么關(guān)聯(lián)？檢驗(yàn)學(xué)也要像臨床醫(yī)學(xué)一樣，需要師父（也就是老師）傳、幫、帶。老師手把手教，學(xué)生認(rèn)認(rèn)真真學(xué)，掌握看圖識圖的基本功。

其次，住院醫(yī)師（全科醫(yī)師）規(guī)范化培訓(xùn)，在大內(nèi)科或血液科，加強(qiáng)親自制作末梢血涂片的能力，在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，把主管的每一個(gè)血液科病人和每一張末梢血涂片相結(jié)合學(xué)習(xí)，從病狀到體征，從血常規(guī)到末梢血涂片到骨髓涂片，從病人到血細(xì)胞變化，再從異常血細(xì)胞到病人，從細(xì)胞學(xué)視角去理解和關(guān)愛病人。

再次，在臨床醫(yī)生終生繼續(xù)教育過程中，學(xué)習(xí)末梢血涂片檢查是其中一項(xiàng)微不足道的看病治病技能，需要學(xué)習(xí)、學(xué)習(xí)、再學(xué)習(xí)。臨床醫(yī)生要主動(dòng)多與檢驗(yàn)科醫(yī)生溝通，相互交流。把自己診斷過病人的末梢血涂片，在檢驗(yàn)醫(yī)生引導(dǎo)下觀察學(xué)習(xí)，即使未曾診斷到的血液科病人，也可以借機(jī)會(huì)抽時(shí)間在檢驗(yàn)科觀看，堅(jiān)持和積累，那時(shí)，作為臨床醫(yī)生，臨床境界會(huì)產(chǎn)生質(zhì)的飛躍。

醫(yī)生的基本功要放在心上，裝在腦子里，不僅僅是掌握在手上。

作者單位/重慶市開縣康橋醫(yī)院