新疆縣級公立醫(yī)院收支結(jié)構(gòu)研究

王海燕 姜錫明

[提要] 本文通過對新疆縣級公立醫(yī)院實施藥品零差率政策后，其收支結(jié)構(gòu)、成本補償及服務(wù)效率的調(diào)查分析，發(fā)現(xiàn)實施藥品零差率政策后，新疆縣級公立醫(yī)院藥品收入比重下降，檢查收入比重上升，患者總體費用水平持續(xù)上升；試點期間由于財政資金的大力扶持，資產(chǎn)規(guī)模擴張過快，但衛(wèi)技人員服務(wù)能力跟不上需求，導(dǎo)致設(shè)備使用效率降低，服務(wù)效率和投資效率低下。為此，本文提出貧困地區(qū)公立醫(yī)院應(yīng)從增加收入和控制虛增費用兩個緯度來提高醫(yī)院的投資管理效率。

關(guān)鍵詞：藥品零差率；收支結(jié)構(gòu)；服務(wù)效率

基金項目：本文系2013年度教育部人文社會科學研究一般項目：“藥品零差率下新疆縣級公立醫(yī)院補償現(xiàn)狀分析與對策研究”（13YJA630036）階段性研究成果；新疆維吾爾自治區(qū)哲學社會科學基金項目：“新疆公立醫(yī)院財務(wù)資源配置及運營績效研究”（13BGL031）階段性研究成果

中圖分類號：F27 文獻標識碼：A

收錄日期：2016年1月13日

基本藥物零差率政策的推行，目的是通過打破“以藥養(yǎng)醫(yī)”的困局，來減輕群眾就醫(yī)負擔，凸顯醫(yī)療服務(wù)的公益性質(zhì)，從而有效緩解“看病貴”問題。從2006年最早開始試點零差率政策的北京、天津、杭州等地的推行經(jīng)驗來看，在配套制度的建設(shè)、零差率藥品目錄和實施效果上都存在不同的問題。在借鑒這些大城市推行經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，新疆作為西部經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)，在推行藥品零差率政策中還存在哪些特性問題？如何在貧困地區(qū)更好地實現(xiàn)藥品零差率的政策效果？這些問題將是本文選擇典型案例進行分析的關(guān)注點。

一、問題的提出

（一）新疆貧困縣公立醫(yī)院案例樣本基本概況。該醫(yī)院始建于1957年，占地面積1.9萬平方米，建筑面積2.5萬平方米，目前擁有病床150張，人員編制210名，其中，專業(yè)技術(shù)人員181人，中高級以上職稱的專技人員約為15%，本科以上學歷約為33%。2013年醫(yī)院診療人數(shù)達61，365人，其中：門急診人次數(shù)55，401人次，每位醫(yī)師每天的門診人數(shù)為5.68人/天，出院人數(shù)5，964人/年。

2011年在縣政府財政支持下，該醫(yī)院率先實行縣級醫(yī)院藥品零差率銷售試點改革，在破除以藥養(yǎng)醫(yī)機制的改革中邁出了第一步。目前，醫(yī)院所有藥品（中藥飲片除外）全部按實際進價實行零差率銷售，嚴格控制國家基本藥物、醫(yī)保甲、乙類藥物以及自費藥品的使用比例，國家基本藥物使用占藥品總品種的698種，使用率達60%以上。

（二）樣本醫(yī)院案例的典型性。樣本醫(yī)院所在地區(qū)屬于國家級貧困縣，90%以上的面積是山地、戈壁、荒灘，總?cè)丝?萬余人，年財政收入不足3億元，惡劣的生態(tài)環(huán)境和生存條件是導(dǎo)致貧困的主要原因。樣本醫(yī)院是該地區(qū)首家通過自治區(qū)審核的集醫(yī)療、保健、教學、急救、預(yù)防于一體的二級甲等綜合醫(yī)院，在這樣一個多民族聚居的邊境貧困縣，如果藥品零差率政策能有效實施，在貧困地區(qū)能切實減輕群眾的就醫(yī)負擔，解決因病致貧、因病返貧的問題，無疑對新疆地區(qū)的穩(wěn)定、民生及經(jīng)濟發(fā)展有很大的促進作用。

本文通過對新疆貧困縣公立醫(yī)院2011年試點藥品零差率政策前后4年的收支結(jié)構(gòu)及運行情況進行了對比分析，期望通過對該醫(yī)院的典型案例研究，為西部經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)政策推行的效果、經(jīng)濟保障和可持續(xù)性問題提供借鑒和參考。

二、藥品零差率下新疆貧困縣公立醫(yī)院收入來源及其構(gòu)成

（一）新疆貧困縣公立醫(yī)院總收入來源及構(gòu)成分析。圖1為新疆貧困縣公立醫(yī)院2010～2013年總收入的變動趨勢及構(gòu)成情況。4年間該醫(yī)院的總收入增長趨勢明顯，其中，在2011年實施基本藥物零差率政策后，醫(yī)院的總收入增幅最大。導(dǎo)致總收入增長的主要來源是財政補助收入出現(xiàn)大幅度增長，從基本藥物制度實施前2010年的794萬元上升到2011年的1，245萬元，增幅達57%，這主要是因為該醫(yī)院2011年1月起對基本藥物實行零差率銷售，僅此一項縣財政每年補差80～85萬元左右，此外，縣政府還加大了對醫(yī)院的基本建設(shè)、設(shè)備購置、重點?？平ㄔO(shè)的財政投入，導(dǎo)致2011年醫(yī)院的財政補助收入有了大幅度的增長。2013年政府又投入1，500萬元在該院建設(shè)康復(fù)中心，2014年財政又劃撥專項資金300萬元用于公立醫(yī)院改革補助?？梢?，財政補助收入是新疆貧困縣公立醫(yī)院試點零差率政策的最有力推手。

（二）新疆貧困縣公立醫(yī)院業(yè)務(wù)收入來源及構(gòu)成分析。2010～2013年間新疆貧困縣公立醫(yī)院的業(yè)務(wù)收入波動較大，我們進一步剖析了該醫(yī)院業(yè)務(wù)收入波動的主要原因。由圖2可以看出，醫(yī)院的藥品收入占業(yè)務(wù)收入的比例逐年下降，從2010年的40%下降到2013年的23%，初步體現(xiàn)了藥品零差率政策的實施效果，減輕了群眾的用藥負擔。醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)收入在4年間總體增幅不大，而導(dǎo)致業(yè)務(wù)收入增長的主要原因是其他收入，如圖2所示。2012年和2013年的其他收入占比較高，主要是因為對口援疆的捐贈增加，2012年其對口援疆城市提供460萬元的援疆資金為該醫(yī)院添置了腹腔鏡、肺功能儀、多功能呼吸機、新生兒監(jiān)護儀等一批醫(yī)療設(shè)備，當年衛(wèi)生局為該醫(yī)院援贈了一輛價值近25萬元的救護車；2013年市制藥企業(yè)向醫(yī)院捐贈50萬元藥品。值得注意的是，近年來成為新疆貧困縣公立醫(yī)院業(yè)務(wù)收入主要來源之一的其他收入在未來必然具有較強的不確定性和不可持續(xù)性。（圖1、圖2）

（三）新疆貧困縣公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)收入構(gòu)成分析。醫(yī)療服務(wù)收入是醫(yī)院業(yè)務(wù)收入的主要來源，占業(yè)務(wù)收入的60%以上，體現(xiàn)了醫(yī)院自身的造血能力和成本補償?shù)目沙掷m(xù)能力。我們發(fā)現(xiàn)新疆貧困縣公立醫(yī)院2010～2014年間醫(yī)療服務(wù)收入增長的主要原因是檢查收入從2010年不到1%上升到2012年的30%，說明醫(yī)院為彌補藥品收入下降帶來的缺口，增加了患者的檢查成本。（圖3，注：除檢查收入以外的醫(yī)療收入均歸為其他醫(yī)療收入）

基于以上分析，新疆貧困縣公立醫(yī)院在實行藥品零差率政策后，藥品收入比例持續(xù)下降，有效緩解了“以藥養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)狀，藥品收入的減少，大部分通過財政補助收入的增長予以彌補，還有一部分通過增長的業(yè)務(wù)收入予以彌補，但業(yè)務(wù)收入的增長主要是依靠具有一定偶然性的其他收入增長帶來的，這成為該醫(yī)院政策推行后期成本補償不足的潛在風險。同時，新疆貧困縣公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)收入中，檢查收入的比重上升較快。因此，新疆貧困縣公立醫(yī)院在后續(xù)的零差率政策推行中，政府財政負擔將會持續(xù)增加，而且“以技養(yǎng)醫(yī)”的趨勢抬頭，無法從根本上解決患者看病貴的問題。

三、藥品零差率下新疆貧困縣公立醫(yī)院支出結(jié)構(gòu)及成本補償分析

（一）新疆貧困縣公立醫(yī)院支出結(jié)構(gòu)分析。由表1可見，新疆貧困縣公立醫(yī)院4年間總支出逐年增長，但總支出的增幅略小于總收入的增長，因而醫(yī)院在四年間基本能做到收支平衡，略有結(jié)余。在總支出中，2011年增幅最大為37%，主要是第一年試點零差率政策導(dǎo)致各項改革成本上升，2012～2013年總支出增長率在20%左右。2012年開始醫(yī)院將總支出中的管理費用單獨列示，2013年管理費用增幅達24%，主要是由于當年基本建設(shè)支出增加。上述數(shù)據(jù)說明，新疆貧困縣公立醫(yī)院的支出結(jié)構(gòu)基本合理，但總支出及業(yè)務(wù)支出各年的增幅較大。（表1）

（二）新疆貧困縣公立醫(yī)院成本補償能力分析。收支結(jié)余反映的是醫(yī)院在開展醫(yī)療服務(wù)過程中對服務(wù)成本的補償能力，決定著醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展能力。一旦醫(yī)院的收入不足以彌補支出出現(xiàn)虧損，醫(yī)院的基本建設(shè)、設(shè)備購置與維護、環(huán)境改善等都無法得到資金的支持，業(yè)務(wù)發(fā)展就會受到影響，醫(yī)院的技術(shù)、服務(wù)能力就會受到限制，這樣不僅會威脅到醫(yī)院的生存與發(fā)展，而且會影響整體社會福利和社會安定。（表2）

由表2可見，新疆貧困縣公立醫(yī)院在2010～2013年間總體收支平衡，略有結(jié)余。2011年實施零差率政策后，醫(yī)院業(yè)務(wù)收支結(jié)余率最低，主要是由于醫(yī)療服務(wù)收支結(jié)余率和藥品收支結(jié)余率均出現(xiàn)大幅下降，其中醫(yī)療服務(wù)收支差距增幅達64%，醫(yī)療服務(wù)收入遠遠不能彌補醫(yī)療服務(wù)成本的支出，其虧損部分主要依賴財政補助收入和其他收入彌補，剛好實現(xiàn)收支平衡，結(jié)余率為0.92%。隨著藥品零差率政策的深入執(zhí)行，醫(yī)院從藥品上無法獲得超額利潤，而其他捐贈收入又不具有可持續(xù)性，如果財政補償不到位，將會導(dǎo)致醫(yī)院經(jīng)營困境。當醫(yī)院面臨虧損壓力時就可能在其他方面謀求利益來支持醫(yī)院的持續(xù)經(jīng)營。比如，新疆貧困縣公立醫(yī)院2012年和2013年醫(yī)療服務(wù)收支結(jié)余率比2011年大幅好轉(zhuǎn)，基本平衡，虧損率僅為4%～6%，而醫(yī)療服務(wù)收入增長的主要原因是檢查收入，從2010年的不到1%上升到2012年的30%（見圖3），這種增加收入的方式，其實質(zhì)又在變相增加群眾的看病負擔。

四、藥品零差率下新疆貧困縣公立醫(yī)院服務(wù)效率分析

（一）服務(wù)能力分析。如表3所示，總體來看，新疆貧困縣公立醫(yī)院這4年的診療人次整體呈現(xiàn)上升的趨勢，這主要是因為醫(yī)院在2010年～2013年間依靠財政補償和對口支援，固定資產(chǎn)投資增幅較大，拓寬了醫(yī)院的服務(wù)范圍和可診療的病種，吸引了更多的患者，服務(wù)能力得到提升。表3的數(shù)據(jù)說明：近4年來醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備投資增長較快，至2013年專用設(shè)備金額是2010年設(shè)備金額的近2倍，醫(yī)院相繼購進了C型臂、CT等大型設(shè)備，醫(yī)療設(shè)備更加先進了，患者數(shù)量也不斷增加，總收入出現(xiàn)不斷上升的趨勢。此外，新疆貧困縣公立醫(yī)院的平均在職職工數(shù)也在逐年增加，為醫(yī)院更好地滿足患者的需求打下了良好的人力、物力基礎(chǔ)。（表3）

規(guī)模擴張雖然帶來了服務(wù)能力的增長，但門急診人次的平均增幅遠遠小于固定資產(chǎn)的平均增幅，一方面可能由于外生因素的影響，以及宣傳不到位所致；另一方面可能是因為該地區(qū)作為一個貧困縣，人力資源投入不足，對許多疑難雜癥無法治療，會導(dǎo)致一些患者向大醫(yī)院流動，使投入資產(chǎn)運作效率不高。從每百元專用設(shè)備帶來的收入來看，近4年每百元專用設(shè)備帶來的收入出現(xiàn)逐年遞增的趨勢，但整體水平不高，投入100元的專用設(shè)備帶來的收入也在100元左右，考慮醫(yī)院的設(shè)備折舊和增加的人工成本以后，投入的專用設(shè)備并沒有為醫(yī)院帶來增值收益。從每床位占用專用設(shè)備來看，床位占用專用設(shè)備的比例在2011年達到最高96.98%，這主要是因為2011年執(zhí)行藥品零差率后，檢查費用大幅上升造成的，而2013年專用設(shè)備占有率僅為30.93%。由此可見，新疆貧困縣公立醫(yī)院專用設(shè)備利用效率不高，可能存在盲目擴張的風險。

人力資源是醫(yī)院核心競爭力的根本來源，是醫(yī)院各項物力資源效率提升以及醫(yī)療服務(wù)收入增長的主觀能動者。2010～2013年間新疆貧困縣公立醫(yī)院的在職人數(shù)雖然有了一定幅度的增加，但衛(wèi)技人員比例卻逐年下降，具有專業(yè)技能的衛(wèi)技人員平均增加不足10%，遠遠低于固定資產(chǎn)投入的增長，可能導(dǎo)致資產(chǎn)有效利用不足。

（二）服務(wù)效率分析。我們進一步通過床位使用率、平均住院床日數(shù)和人均收費水平等指標對新疆貧困縣公立醫(yī)院的服務(wù)效率進行分析，見表4所示。床位使用率是用來衡量醫(yī)院病床使用效率的常用指標，新疆貧困縣公立醫(yī)院的床位使用率4年間略有下降，可能是由于該醫(yī)院4年間實際開放總床日數(shù)總體呈現(xiàn)上升趨勢，實際接納能力提升的結(jié)果。醫(yī)院的平均住院床日數(shù)波動不大，略有下降，但每人次平均收費水平和每床日平均收費水平卻呈上升趨勢。每門急診人次平均收費水平2011年最低，主要是因為2011年執(zhí)行藥品零差率政策后，藥品加成取消惠及群眾，減輕了群眾用藥負擔。但2012年以后，每人次平均收費水平和每床日平均收費水平都有一定幅度的增長，主要是由于醫(yī)院規(guī)模擴張后，檢查費用上升所致，一方面是為了彌補業(yè)務(wù)收支逆差；另一方面固定資產(chǎn)擴張較快，累計折舊的增加導(dǎo)致醫(yī)療成本增加，醫(yī)院需要通過增加收費來彌補這部分成本。因此，從公立醫(yī)院的公益性視角看，新疆貧困縣公立醫(yī)院推行藥品零差率的政策效果差強人意，政策推行的經(jīng)濟保障和可持續(xù)性堪憂。（表4）

五、研究結(jié)論及對策建議

（一）研究結(jié)論。新疆貧困縣公立醫(yī)院從2011年開始推行藥品零差率政策后，總收入及業(yè)務(wù)收入呈逐年遞增趨勢，但業(yè)務(wù)收支差距拉大，業(yè)務(wù)支出成本缺口主要依靠政府財政予以彌補，還有一部分通過對口支援的捐贈收入得以補充，基本實現(xiàn)了各年的收支平衡。但由于補償渠道單一，其他收入又具有較強的偶發(fā)性，新疆貧困縣公立醫(yī)院為了提高自身的收入能力，2012年后提高了檢查收入比例，致使患者減輕了藥品負擔，卻增加了檢查費用，人均診療費用總體水平上升，使零差率政策效果難以凸顯，群眾滿意度也沒有明顯提升。

從固定資產(chǎn)投資的角度看，缺乏科學決策和服務(wù)優(yōu)勢的目標定位，導(dǎo)致新疆貧困縣公立醫(yī)院簡單盲目擴張，規(guī)模增長較快，而人力資源投入又跟不上需求，缺乏高專業(yè)技能的醫(yī)技人才，致使專用設(shè)備使用效率不高，醫(yī)療資源浪費較為嚴重。同時，醫(yī)院自身造血機能較弱，成本投入和管理效率低下，會導(dǎo)致后期零差率政策的推行對財政的依賴性更強。

（二）對策建議

1、建立醫(yī)療服務(wù)價格的結(jié)構(gòu)調(diào)整與財政補償相結(jié)合的保障機制。實行藥品零差率政策后，藥品收入的降低完全依賴財政補償無疑會給地方財政帶來較大的資金壓力，尤其在經(jīng)濟不發(fā)達地區(qū)，地方財政更是捉襟見肘。因此，本文建議采取醫(yī)療服務(wù)價格做結(jié)構(gòu)調(diào)整與財政補償結(jié)合的方式進行縣級醫(yī)院的成本彌補，一方面在價格機制中要體現(xiàn)人力資本和醫(yī)療專業(yè)技能的價值；另一方面要完善財政補償機制，加強大型設(shè)備購置、基礎(chǔ)建設(shè)等項目補助的論證，明確醫(yī)療服務(wù)收費等政策性虧損的補助方式和補助水平。

2、完善監(jiān)督管理制度，遏制檢查費用過度增長。加強對基層醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)督管理的目的有兩個：一是可以降低成本、控制開支；二是可以激發(fā)醫(yī)務(wù)人員的積極性，提高醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量。首先，要推進基本醫(yī)療服務(wù)標準化管理。加強對醫(yī)療收費、合理用藥和醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)管，制止過度醫(yī)療和誘導(dǎo)消費；其次，要建立以患者滿意為核心的服務(wù)理念。建立完善的綜合考核機制，以專業(yè)評價、監(jiān)管評價和社會評價為基礎(chǔ)對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量予以評價，建立機構(gòu)監(jiān)督和民眾監(jiān)督相結(jié)合，對監(jiān)督結(jié)果進行公開透明化。

3、完善配套制度建設(shè)，構(gòu)建基本藥物制度長效發(fā)展機制。實施藥品零差率政策后，從表面上看藥品費用所占比例確實大幅度下降，但患者的平均看病成本不降反升，主要是因為補償渠道單一，配套制度不健全，導(dǎo)致醫(yī)院過度醫(yī)療，增加檢查費用以彌補業(yè)務(wù)支出成本的增長。因此，一方面要加強對政府集中招標采購的監(jiān)督，增加采購?fù)该鞫群突舅幬镏贫鹊男麄鞴ぷ鳎涣硪环矫嬉M一步完善人員管理、激勵制度、價格調(diào)整、績效預(yù)算等一系列配套制度的系統(tǒng)建設(shè)，才能從根本上改變醫(yī)療機構(gòu)“以藥養(yǎng)醫(yī)”的運行模式，從根本上減輕患者的醫(yī)藥負擔，使公共衛(wèi)生服務(wù)的公益性質(zhì)得到體現(xiàn)。

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