鞏膜外頂壓下視網(wǎng)膜光凝在玻璃體切除手術(shù)中的應(yīng)用體會(huì)

田野王瑞峰唐文建高雪霞

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鞏膜外頂壓下視網(wǎng)膜光凝在玻璃體切除手術(shù)中的應(yīng)用體會(huì)

田野①王瑞峰①唐文建①高雪霞①

【摘要】目的：觀察玻璃體切除術(shù)中運(yùn)用鞏膜外頂壓法行周邊視網(wǎng)膜光凝治療視網(wǎng)膜疾病的療效。方法：收集2014年8-11月在本院行玻璃體切除聯(lián)合周邊視網(wǎng)膜光凝的術(shù)眼45只，術(shù)后隨訪(fǎng)其視力、眼壓，三面鏡觀察其周邊視網(wǎng)膜恢復(fù)情況。結(jié)果：手術(shù)前矯正視力：光感～0.5，手術(shù)后矯正視力：手動(dòng)～1.0。視網(wǎng)膜脫離合并周邊視網(wǎng)膜裂孔的患眼，視網(wǎng)膜復(fù)位良好，裂孔封閉良好，未見(jiàn)PVR的出現(xiàn)。結(jié)論：對(duì)玻璃體切除術(shù)中合并周邊視網(wǎng)膜病變的病例，術(shù)中無(wú)法視及周邊視網(wǎng)膜病變區(qū)的患者，運(yùn)用鞏膜外頂壓的方法，可以清晰視及周邊眼底情況，可直視下行視網(wǎng)膜光凝治療，具有定量、定點(diǎn)直視和微創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)。

【關(guān)鍵詞】玻璃體切除； 視網(wǎng)膜光凝； 鞏膜外頂壓

①鄭州市第二人民醫(yī)院 河南 鄭州 450006

First-author’s address：The Second People’s Hospital of Zhengzhou，Zhengzhou 450006，China

眾所周知，玻璃體切割技術(shù)及視網(wǎng)膜光凝技術(shù)出現(xiàn)以前，視網(wǎng)膜的治療范圍相當(dāng)局限，只能針對(duì)一些脫離范圍小、裂孔靠前的患者，進(jìn)行鞏膜外墊壓加冷凝治療。近年來(lái)，23 G微創(chuàng)玻璃體切除技術(shù)的出現(xiàn)，特別是25 G、27 G微創(chuàng)玻璃體切除技術(shù)的誕生，使得手術(shù)更舒適，切割速度更快，術(shù)后恢復(fù)更快。術(shù)中，根據(jù)眼底情況，選擇眼內(nèi)填充物，硅油、惰性氣體或消毒空氣，視網(wǎng)膜裂孔可以選擇激光或冷凝封閉治療，對(duì)比較靠邊的裂孔，部分醫(yī)生為了節(jié)省時(shí)間，往往選擇視網(wǎng)膜冷凝這種損傷比較大的方式。其實(shí)為了解決這一問(wèn)題，完全可以選擇在助手外力頂壓鞏膜下，暴露出病變區(qū)，彎頭激光導(dǎo)絲進(jìn)行直接光凝，可以達(dá)到封閉裂孔的目的。光凝因其并發(fā)癥少，在某些區(qū)域逐漸取代視網(wǎng)膜冷凝，占主導(dǎo)地位。眼內(nèi)光凝是封閉視網(wǎng)膜裂孔的常規(guī)方法，筆者收集玻璃體手術(shù)中運(yùn)用鞏膜外頂壓法行周邊視網(wǎng)膜光凝術(shù)的患眼45例，術(shù)后隨訪(fǎng)6個(gè)月，記錄其術(shù)前、術(shù)后最佳矯正視力、視網(wǎng)膜復(fù)位及原視網(wǎng)膜裂孔閉合情況?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年8-11月在本院行玻璃體切除和視網(wǎng)膜光凝術(shù)的45只眼，年齡15～60歲，平均41.4歲，男26例（57.78%），女19例（42.22%）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）需行玻璃體切除術(shù)聯(lián)合硅油填充術(shù)治療的視網(wǎng)膜脫離患者；（2）術(shù)前或術(shù)中發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜鋸齒緣至鋸齒緣后15 mm區(qū)域內(nèi)存在多發(fā)或單發(fā)裂孔或變性區(qū)的視網(wǎng)膜脫離患者。

1.2 手術(shù)方法 根據(jù)患者耐受能力，適情選擇神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉，采用Alcon公司（Costellation Vision System）25 G微創(chuàng)玻璃體切割系統(tǒng)行標(biāo)準(zhǔn)的平坦部閉合式三切口玻璃體切割術(shù)，切除中軸部渾濁的玻璃體。然后經(jīng)鞏膜穿刺孔進(jìn)入導(dǎo)光纖維，探查眼底情況，往往由于周邊視網(wǎng)膜無(wú)法視及，為解決這一難題，術(shù)中采取鞏膜頂壓器外力作用于鞏膜上，起到暴露周邊視網(wǎng)膜的目的，以便探查并切除周邊玻璃體，對(duì)視網(wǎng)膜裂孔、變性區(qū)和新生血管等視網(wǎng)膜病變直視下行視網(wǎng)膜光凝，對(duì)靠近周邊的視網(wǎng)膜裂孔均采用鞏膜外頂壓下，彎頭激光頭進(jìn)行視網(wǎng)膜光凝。圍繞變性及裂孔區(qū)邊緣進(jìn)行激光光凝治療，往往封閉三排激光，激光反應(yīng)為Ⅲ級(jí)，激光斑間無(wú)間隔。此外，對(duì)視網(wǎng)膜裂孔超過(guò)一個(gè)象限的病例，待玻璃體完全切除干凈、視網(wǎng)膜卷縮邊緣夾持解除后，注入重水，排出視網(wǎng)膜下液，光凝視網(wǎng)膜裂孔后緣，行硅油/重水交換，然后再次行視網(wǎng)膜光凝，頂壓下光凝視網(wǎng)膜裂孔前緣。這種手術(shù)順序可以解決視網(wǎng)膜后唇后退的問(wèn)題，硅油下激光視網(wǎng)膜。視野更清晰，對(duì)光凝斑的級(jí)別判別，更便捷。所有手術(shù)均由同一術(shù)者和一助完成。

1.3 常用儀器設(shè)備、資料收集內(nèi)容

1.3.1 手術(shù)儀器設(shè)備及眼科檢查設(shè)備 裂隙燈：TOPCON SL-2G，眼壓計(jì)：TOPCON CT-80，眼科B超：天津邁達(dá)醫(yī)學(xué)科技有限公司 OMD-2100，手術(shù)顯微鏡：Carl Zeiss Meditec公司 OPMI Lumera700，玻璃體切割機(jī)：愛(ài)爾康 Costellation Vision System，前置鏡：美國(guó)VOLK眼底診斷鏡 digital wide filed，雙目檢眼鏡：美國(guó)VOLK。

1.3.2 資料收集內(nèi)容及測(cè)量方法

1.3.2.1 視力 采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表檢查患者住院期間和術(shù)后1～6個(gè)月最佳矯正視力（best corrected visual acuity，BCVA）。

1.3.2.2 眼壓 采用 TOPCON CT-80眼壓計(jì)測(cè)量術(shù)后患者住院期間每天的眼壓情況，每次門(mén)診復(fù)診時(shí)的眼壓，常規(guī)測(cè)雙眼，三次取平均值，登記患者每次的眼壓情況。

1.3.2.3 眼底 復(fù)方托吡卡胺滴眼液散瞳，記錄患眼術(shù)前視網(wǎng)膜脫落范圍、裂孔大小、數(shù)目、范圍、形狀。術(shù)后視網(wǎng)膜激光斑形成情況，色素出現(xiàn)情況，視網(wǎng)膜復(fù)位和視網(wǎng)膜增殖等情況。

1.3.2.4 眼科B超 玻璃體切除手術(shù)前常規(guī)行眼B超檢查，術(shù)前初步了解眼底情況；復(fù)查時(shí)對(duì)前段屈光間質(zhì)不清的患眼，每次均應(yīng)B超檢查視網(wǎng)膜復(fù)位情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 X2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 視網(wǎng)膜解剖復(fù)位率 術(shù)后常規(guī)建議患者復(fù)診至取出硅油后3個(gè)月，6～12個(gè)月，平均7.8個(gè)月，45只視網(wǎng)膜完全復(fù)位，復(fù)位率100%。

2.2 術(shù)前和硅油取出術(shù)后3個(gè)月視力 隨訪(fǎng)視力以硅油取出術(shù)后3個(gè)月視力為準(zhǔn)，盲目率從術(shù)前73.33%（33/45），下降到硅油取出術(shù)后3個(gè)月的35.56%（16/45），兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ X2=3.578，P=0.000＜0.01），見(jiàn)表1。

2.3 光凝時(shí)間 術(shù)中，視網(wǎng)膜光凝封閉視網(wǎng)膜裂孔大致耗時(shí)10～20 min，平均 （20.0±1.1）min。術(shù)后2周，患者視網(wǎng)膜裂孔封閉良好，未見(jiàn)周邊淺脫現(xiàn)象，裂孔附近色素出現(xiàn)。

表1 術(shù)前及硅油取出術(shù)后3個(gè)月視力（矯正）檢查結(jié)果（眼數(shù)） 只

2.4 并發(fā)癥 術(shù)中均未出現(xiàn)激光頭導(dǎo)致的創(chuàng)傷性白內(nèi)障。術(shù)后高眼壓5例，對(duì)癥使用降眼壓藥后眼壓均得到控制。術(shù)后6個(gè)月未見(jiàn)視網(wǎng)膜增殖情況。

3 討論

孔源性視網(wǎng)膜脫離是常見(jiàn)的對(duì)視功能影響比較大的疾病，非專(zhuān)業(yè)人士往往認(rèn)識(shí)不到這種疾病的嚴(yán)重性，造成延誤治療、喪失視力的悲劇。針對(duì)此種疾病尋找裂孔、準(zhǔn)確定位視網(wǎng)膜裂孔是手術(shù)成功的前提條件，孔源性視網(wǎng)膜脫離如何更微創(chuàng)地封閉裂孔才是手術(shù)成功的關(guān)鍵［1］。目前臨床工作中比較達(dá)成共識(shí)的封閉裂孔的方法，就是眼內(nèi)冷凝和視網(wǎng)膜激光術(shù)?；驹泶笾露际峭ㄟ^(guò)物理、化學(xué)的方法刺激視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜，后續(xù)其發(fā)生炎癥反應(yīng)、滲出反應(yīng)，最后結(jié)局就是產(chǎn)生脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜瘢痕來(lái)封閉裂孔，達(dá)到治療的目的。鞏膜外冷凝術(shù)是玻璃體切除術(shù)中常用的方法，缺點(diǎn)是冷凝可破壞血-視網(wǎng)膜屏障［2］，色素上皮出現(xiàn)遷移，術(shù)后PVR產(chǎn)生的概率高，以致術(shù)后發(fā)生牽拉性視網(wǎng)膜脫離［3］。且鞏膜外冷凝有可能引起視網(wǎng)膜脫離復(fù)位術(shù)后黃斑囊性水腫及黃斑部皺褶發(fā)生概率增大［4］。過(guò)度冷凝不僅能引起視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜爆破、汽化、穿孔，還可導(dǎo)致視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜嚴(yán)重萎縮，甚至形成新的視網(wǎng)膜裂孔［5］，導(dǎo)致術(shù)眼視力提高不理想。相對(duì)比而言，視網(wǎng)膜光凝是利用其光熱效應(yīng)，激光照射到視網(wǎng)膜被視網(wǎng)膜色素上皮吸收，由光能轉(zhuǎn)化為熱能，造成視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜局部溫度升高，蛋白質(zhì)凝固變性，引起脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜瘢痕愈合［6］。不管是冷凝還是光凝，其本質(zhì)都是一種破壞治療。冷凝因其破裂范圍大，炎癥反應(yīng)重，與激光相比，明顯不占優(yōu)勢(shì)。視網(wǎng)膜激光封閉裂孔定位相對(duì)精準(zhǔn)，能量可以量化和調(diào)節(jié)，光斑大小可以通過(guò)遠(yuǎn)近距離進(jìn)行調(diào)節(jié)，對(duì)視網(wǎng)膜外屏障損壞小，使術(shù)后PVR增殖反應(yīng)輕［7-9］。對(duì)視網(wǎng)膜裂孔及變性區(qū)進(jìn)行光凝治療后，在短短24 h內(nèi)視網(wǎng)膜層間就形成較強(qiáng)的黏附力，短時(shí)間內(nèi)就能達(dá)到封閉裂孔，防止液體滲入視網(wǎng)膜下的作用；而鞏膜外冷凝如果要達(dá)到這個(gè)效果至少要1周的時(shí)間。本次研究所有患眼，術(shù)后一周時(shí)間均可見(jiàn)視網(wǎng)膜色素出現(xiàn)，視網(wǎng)膜全部復(fù)位，隨訪(fǎng)過(guò)程中也未見(jiàn)明顯視網(wǎng)膜前膜或黃斑前膜。激光合理有技巧的應(yīng)用，不僅達(dá)到了冷凝一樣封閉視網(wǎng)膜裂孔的目的，而且降低了因冷凝量控制不佳造成的PVR增殖，增殖性視網(wǎng)膜病變的發(fā)生也相對(duì)降低，遠(yuǎn)期療效確切可靠。盡管光凝優(yōu)點(diǎn)如此多，但是應(yīng)用不當(dāng)也會(huì)造成嚴(yán)重的不良后果，所以筆者總結(jié)經(jīng)驗(yàn)如下：（1）需要光凝治療的區(qū)域，主要目的是阻止視網(wǎng)膜脫離，或者降低耗氧量，加上變性區(qū)和視網(wǎng)膜列孔往往都比較靠視網(wǎng)膜周邊部，周邊部視網(wǎng)膜不但相對(duì)薄弱而且供血量也差，所以在激光能量選擇上不能等同于封閉裂孔的激光斑，治療中應(yīng)根據(jù)變性區(qū)、裂孔區(qū)及局部視網(wǎng)膜等具體情況，適當(dāng)調(diào)整激光斑大小，曝光時(shí)間，激光功率等參數(shù)，到達(dá)灰白色的反應(yīng)級(jí)別及常說(shuō)的Ⅲ級(jí)；（2）光凝斑密度均勻，不可過(guò)稀，更不可過(guò)密；（3）激光斑間最好不要重疊，因?yàn)橥徊课坏倪B續(xù)激光斑，可導(dǎo)致新的視網(wǎng)膜裂孔或視網(wǎng)膜壞死灶，也會(huì)降低視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜黏附力，達(dá)不到治療的目的；（4）術(shù)中切除玻璃體要充分，特別是視網(wǎng)膜牽拉區(qū)，因?yàn)榧す庹丈洳Ａw會(huì)導(dǎo)致玻璃體視網(wǎng)膜牽拉、視網(wǎng)膜收縮導(dǎo)致裂孔增大和視網(wǎng)膜脫離?？傊?，光凝使得視網(wǎng)膜裂孔的治療更有效、更安全、更簡(jiǎn)便。本組病例均由同一助手行鞏膜外頂壓下同一主刀行周邊視網(wǎng)膜裂孔光凝治療，治療過(guò)程更加直觀，療效更加確切，本組病例均未出現(xiàn)術(shù)中創(chuàng)傷性白內(nèi)障。

巨大視網(wǎng)膜裂孔是一種復(fù)雜的視網(wǎng)膜脫離，裂孔巨大，最低波及一個(gè)象限，往往裂孔后緣翻卷，手術(shù)難度大。此類(lèi)視網(wǎng)膜脫離起病急、進(jìn)展快、難度大、預(yù)后差。術(shù)中最大的難題就是術(shù)中氣液交換后，裂孔后緣下滑，裂孔邊緣攣縮，夾持，導(dǎo)致視網(wǎng)膜復(fù)位失敗。為了解決這一難題。對(duì)此類(lèi)病例，筆者術(shù)中均采取硅油重水置換代替常規(guī)氣液交換的方法，聯(lián)合鞏膜外頂壓下激光光凝治療，取得滿(mǎn)意效果。有效避免了氣-液交換所致視網(wǎng)膜裂孔后唇下滑，在臨床上具有實(shí)用價(jià)值［10］。

自從70年代開(kāi)始出現(xiàn)玻璃體切割技術(shù)以來(lái)，精細(xì)操作技術(shù)得到了飛速發(fā)展，21世紀(jì)眼底病專(zhuān)業(yè)方向的突破，除了抗新生血管藥物的出現(xiàn)外，另一巨大進(jìn)步就是27 G玻璃體切除技術(shù)為代表的微創(chuàng)玻璃體切割技術(shù)。因其穿刺刀管徑小，故傷口小，自閉性好，可以不用縫合各穿刺口。因進(jìn)出玻璃體腔都有固定通道，可以方便地進(jìn)出眼球，節(jié)約了手術(shù)時(shí)間，減少了器械對(duì)鞏膜口的騷擾。23 G和25 G微創(chuàng)玻璃體切割技術(shù)的應(yīng)用，減少了手術(shù)創(chuàng)傷，縮短了手術(shù)時(shí)間，提高了患者的舒適度。這方面的研究，已經(jīng)有很多學(xué)者在做。如2011年，廖洪斐等［11］報(bào)道了23 G微創(chuàng)玻璃體切割技術(shù)治療視網(wǎng)膜疾病的效果分析，結(jié)果是眼內(nèi)壓整個(gè)術(shù)中比較平穩(wěn)，手術(shù)時(shí)間相比之前大大縮短。

玻璃體切除術(shù)中，對(duì)視網(wǎng)膜增殖比較嚴(yán)重或團(tuán)縮嚴(yán)重及視網(wǎng)膜僵硬的病例，為了展平視網(wǎng)膜，有時(shí)會(huì)進(jìn)行破壞性地切除或分離。Machemer等［12］開(kāi)創(chuàng)了視網(wǎng)膜切開(kāi)和切除技術(shù)，據(jù)其報(bào)道視網(wǎng)膜復(fù)位率為26.7%～43.0%，但手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為20%～53%。手術(shù)成功率伴著PPV技術(shù)的革新也得到不斷提高，廣大臨床眼科大夫逐漸接受并應(yīng)用視網(wǎng)膜切開(kāi)及切除術(shù)［13］。這項(xiàng)技術(shù)常被用于陳舊性視網(wǎng)膜脫離、視網(wǎng)膜壞死、糖尿病視網(wǎng)膜病變、嚴(yán)重眼外傷、視網(wǎng)膜巨大裂孔的治療術(shù)中。目前成功率為58%～85%， 并發(fā)癥下降至15%～17%［14］，治療0.02以上視力者上升至47%～83%，切除范圍也有原來(lái)比較保守的30°到現(xiàn)在的360°完全松解［15-16］。馮斐等［17］報(bào)道，其觀察視網(wǎng)膜切開(kāi)及切除技術(shù)的結(jié)果顯示，視網(wǎng)膜復(fù)位率100%，視力提升者30例。璃體切除術(shù)中視網(wǎng)膜切開(kāi)及切除術(shù)開(kāi)拓了眼底治療的理念，促進(jìn)了手術(shù)的成功。總結(jié)本院這方面技術(shù)的應(yīng)用體會(huì)，筆者認(rèn)為視網(wǎng)膜切開(kāi)或切除時(shí)要注意以下幾點(diǎn)：（1）一切治療的目的是為了后極部解剖復(fù)位，特別的黃斑區(qū)復(fù)位。（2）不要盲目擴(kuò)大切除范圍。（3）裂孔邊緣需行3～5排激光治療。

總之，玻璃體手術(shù)聯(lián)合視網(wǎng)膜光凝治療中周部和后極部視網(wǎng)膜病變的療效是公認(rèn)的。但是對(duì)那些周邊視網(wǎng)膜存在病變的病例，由于術(shù)中無(wú)法視及周邊的視網(wǎng)膜，術(shù)者往往選擇放棄激光治療，選擇鞏膜外冷凝治療，導(dǎo)致術(shù)后患者炎癥反應(yīng)重，PVR形成率增大［18］。但是筆者發(fā)現(xiàn)術(shù)中運(yùn)用鞏膜頂壓器頂壓鞏膜平坦部這種方法，可以使周邊部視網(wǎng)膜暴露良好，可以定量、準(zhǔn)確地激光視網(wǎng)膜的病變，減少了視網(wǎng)膜的損壞程度。這種方法極符合微創(chuàng)的治療理念，又減少了冷凝后2周引發(fā)的嚴(yán)重炎性反應(yīng)，減輕了患者的痛苦，也降低了冷凝引起的后發(fā)性PVR的發(fā)生率。鞏膜外頂壓這種方法提高了手術(shù)成功率，縮短了手術(shù)時(shí)間，擴(kuò)大了激光在視網(wǎng)膜疾病方面的應(yīng)用范圍。

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Application of Retinal Photocoagulation with Episcleral Indentation in Vitrectomy

TIAN Ye，WANG Rui-feng，TANG Wen-jian，et al.//Medical Innovation of China，2016，13（12）：111-114

【Abstract】Objective：To observe the effect of retina diseases with peripheral retinal photocoagulation with episcleral indentation in vitrectomy.Method：From August 2014 to November 2014 in the hospital 45 cases were treated with vitrectomy combined peripheral retinal photocoagulation.The visual acuity，intraocular pressure and the peripheral retinal recovery by three sides mirror examination were observed postoperatively.Result：Best corrected visual acuity pretoperation LP-0.5，postoperation HM-1.0.The retina reattached successfully in the eyes with retinal detachment combined peripheral retinal tears，PVR was not observed.Conclusion：Peripheral retinal photocoagulation by episcleral indentation can be used in these cases which the peripheral retinal disease region are not seen in the vitrectomy.This method can clearly see and peripheral fundus and look straight downward for retinal photocoagulation treatment.The treatment becomes quantitative，fixed-point and minimally invasive.

【Key words】Vitrectomy； Retinal photocoagulation； Episcleral indentation

通信作者：田野

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.12.032

收稿日期：（2015-10-23） （本文編輯：程旭然）