不同術(shù)式治療肘關(guān)節(jié)骨折術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬的臨床效果比較

馬俊昌 陳進(jìn) 陳思 袁鍵冰 宋志會 熊樹鴻

[摘要] 目的 比較不同術(shù)式治療肘關(guān)節(jié)骨折術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬的臨床效果。 方法 將2013年12月～2015年5月我院收治的45例肘關(guān)節(jié)骨折術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬患者隨機均分為觀察組和對照組，對照組采用肘關(guān)節(jié)僵硬切開松解術(shù)進(jìn)行治療，觀察組采用切開松解聯(lián)合鉸鏈?zhǔn)酵夤潭ㄖЪ苓M(jìn)行治療，比較兩組患者的術(shù)后肘關(guān)節(jié)屈伸活動度和功能評分。 結(jié)果 兩組術(shù)后肘關(guān)節(jié)屈伸活動度較術(shù)前明顯增大，Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分較術(shù)前明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；觀察組術(shù)后肘關(guān)節(jié)屈伸活動度明顯大于對照組，功能評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；觀察組的優(yōu)良率為96.0%，明顯高于對照組的75.0%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 切開松解術(shù)聯(lián)合鉸鏈?zhǔn)酵夤潭ㄖЪ苤委熤怅P(guān)節(jié)骨折術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬有助于改善患者的肘關(guān)節(jié)功能，促進(jìn)其術(shù)后恢復(fù)，可在臨床上推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 肘關(guān)節(jié)；關(guān)節(jié)僵硬；切開松解術(shù)；鉸鏈?zhǔn)酵夤潭ㄖЪ?/p>

[中圖分類號] R684 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）03（a）-0098-03

[Abstract] Objective To compare the clinical effect of different surgical method treating joint stiffness after elbow joint fracture operation. Methods 45 patients with joint stiffness after elbow joint fracture operation treated by our hospital from December 2013 to May 2015 were randomly and evenly divided into observation group and control group.Control group was treated by incision and loosening operation of elbow joint stiffness，while observation group was treated by incision and loosening combined with hinged external fixator，the range-of-motion of flexion-extension for elbow joint and function score after operation in patients between two groups was compared respectively. Results The range-of-motion of flexion-extension for elbow joint was obviously enlarged，and Mayo elbow function score was obviously increased after operation compared with before operation in two groups，and the difference was statistically significant （P<0.05）；the range-of-motion of flexion-extension for elbow joint in observation group was obviously larger than that of control group，and function score in observation group was obviously higher than that of control group，and the difference was statistically significant （P<0.05）；the excellent and good rate of observation group （96.0%） was significantly higher than that in control group （75.0%），and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Incision and loosening operation combined with hinged external fixator treating joint stiffness after elbow joint fracture operation can improve the function of elbow joint of patients and promote postoperative recovery of them.It can be promoted and applied in clinic.

[Key words] Elbow joint；Joint stiffness；Incision and loosening operation；Hinged external fixator

關(guān)節(jié)僵硬強直是肘關(guān)節(jié)骨折術(shù)后的一種常見并發(fā)癥，發(fā)生率較高，可在很大程度上影響患者的正常生活和工作。最大限度地改善患者的肘關(guān)節(jié)屈伸活動度，在維持肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的同時減少術(shù)后感染的發(fā)生，緩解患者神經(jīng)癥狀是治療關(guān)節(jié)僵硬的關(guān)鍵[1]。既往研究表明，常規(guī)肘關(guān)節(jié)松解術(shù)后由于肌力受限和切口疼痛，難以行早期功能鍛煉，易造成肘關(guān)節(jié)僵硬再次發(fā)生[2]。我院采用切開松解聯(lián)合鉸鏈?zhǔn)酵夤潭ㄖЪ苤委熤怅P(guān)節(jié)骨折術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬取得了不錯的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2013年12月～2015年5月我院收治的45例肘關(guān)節(jié)骨折術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬患者作為研究對象，患肘為左肘13例，右肘32例，X線片及CT檢查可見明顯異位骨化。采用隨機數(shù)字表法將上述患者分為觀察組（25例）和對照組（20例），其中觀察組男18例，女7例，年齡13～56歲，平均（38.2±8.6）歲，原始損傷類型：肱骨髁間骨折6例，尺骨鷹嘴骨折11例，橈骨小頭骨折5例，肘關(guān)節(jié)脫位合并冠突骨折3例；對照組男14例，女6例，年齡12～54歲，平均（37.8±8.0）歲，原始損傷類型：肱骨髁間骨折5例，尺骨鷹嘴骨折9例，橈骨小頭骨折3例，肘關(guān)節(jié)脫位合并冠突骨折3例。兩組患者在性別、年齡及損傷類型等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①肘關(guān)節(jié)活動度<50°，影響正常生活和工作者；②無嚴(yán)重關(guān)節(jié)軟骨損傷及局部感染者；③依從性好，能配合術(shù)后康復(fù)治療者；④無偏癱、肌力基本正常者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>60歲者；②存在神經(jīng)損傷或認(rèn)知功能障礙者；③伴骨髓炎及慢性感染者。

1.2 手術(shù)方法

兩組術(shù)前常規(guī)攝肘關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線片并行肘關(guān)節(jié)CT檢查，必要時行三維重建，明確病變部位，了解肘關(guān)節(jié)周圍異位骨化情況，確定手術(shù)入路。

1.2.1 對照組 采用肘關(guān)節(jié)僵硬切開松解術(shù)進(jìn)行治療，術(shù)前行臂叢麻醉，囑患者取仰臥位，根據(jù)患者的具體病情選取肘關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路、后正中入路及內(nèi)側(cè)入路等[3]。術(shù)中清除肘關(guān)節(jié)病變部位痙攣關(guān)節(jié)囊及周圍增生骨贅，結(jié)合痙攣部位對組織進(jìn)行松解，密切觀察患者肘關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶變化情況，防止手術(shù)造成損失。在明確肘關(guān)節(jié)部位尺神經(jīng)位情況下將其游離，切除增厚的內(nèi)側(cè)副韌帶后束。

1.2.2 觀察組 采用切開松解聯(lián)合鉸鏈?zhǔn)酵夤潭ㄖЪ苓M(jìn)行治療，術(shù)前行臂叢麻醉，囑患者取仰臥位，外展放置患肢，無菌止血帶壓迫止血。切開松解操作同對照組，松解完后均勻用力緩慢屈伸患者患肢，促進(jìn)患者肘關(guān)節(jié)活動功能恢復(fù)。手術(shù)獲得較理想屈伸角度后在C型臂X線機輔助下采用鉸鏈?zhǔn)酵夤潭ㄖЪ苓M(jìn)行預(yù)固定，確?；颊咧怅P(guān)節(jié)軸線與X線束處于平行位置。適當(dāng)調(diào)整肱骨小頭與滑車投影位置以形成同心圓，采用克氏針由外向內(nèi)穿過肘關(guān)節(jié)皮膚組織至骨質(zhì)，再以電鉆垂直進(jìn)入病變部位，至髁皮質(zhì)層后停止鉆動?？耸厢樤赬線片及CT圖像上呈點狀時為鉸鏈?zhǔn)酵夤潭ㄖЪ苄D(zhuǎn)中心點位。調(diào)整鉸鏈?zhǔn)酵夤潭ㄖЪ軜锕莻?cè)及肱骨側(cè)有效長度，放置2枚外固定針進(jìn)行加固。效果滿意下以生理鹽水沖洗關(guān)節(jié)腔，縫合內(nèi)外側(cè)副韌帶并安裝外固定支架。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者的肘關(guān)節(jié)屈伸活動度和術(shù)后功能，采用Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分系統(tǒng)評價患者的肘關(guān)節(jié)功能，包括肘關(guān)節(jié)活動范圍（20分）、疼痛（45分）、穩(wěn)定性（10分）及日常生活能力（25分），總分≥90分為優(yōu)，75～89分為良，60～74分為可，<60分為差[4-5]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗，計量資料以均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間及組內(nèi)比較采用t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)前術(shù)后肘關(guān)節(jié)屈伸活動度和功能評分的比較

兩組術(shù)后肘關(guān)節(jié)屈伸活動度較術(shù)前明顯增大，Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分較術(shù)前明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；觀察組術(shù)后肘關(guān)節(jié)屈伸活動度明顯大于對照組，功能評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2 兩組臨床療效的比較

觀察組的優(yōu)良率為96.0%，對照組為75.0%（15/20），兩組的優(yōu)良率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

3 討論

肘關(guān)節(jié)屬于一種鉸鏈?zhǔn)疥P(guān)節(jié)，解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，功能要求高，具有伸屈及旋轉(zhuǎn)前臂功能。肘關(guān)節(jié)僵硬可分為內(nèi)源性痙攣、外源性痙攣及混合性痙攣[6]。研究表明，術(shù)后屈肘位固定及異位骨化等因素均易造成肘關(guān)節(jié)僵硬，進(jìn)而嚴(yán)重影響患者的正常生活[7-8]。目前臨床上主要采用切開松解術(shù)、關(guān)節(jié)鏡松解術(shù)、外固定支架松解術(shù)和切開松解聯(lián)合外固定支架治療等治療關(guān)節(jié)僵硬[9]。一般認(rèn)為，關(guān)節(jié)僵硬經(jīng)6～8個月保守治療，關(guān)節(jié)活動度無明顯改變者可行肘關(guān)節(jié)松解術(shù)治療[10]，但傳統(tǒng)肘關(guān)節(jié)粘連松解術(shù)治療肘關(guān)節(jié)骨折術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬時需切開肘關(guān)節(jié)囊及內(nèi)外側(cè)副韌帶，同時對異位骨化進(jìn)行切除和清理關(guān)節(jié)腔，極易在丟失肘關(guān)節(jié)面軟骨的同時造成術(shù)后肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性降低，最終導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)炎及僵硬再次發(fā)生[11]。與此同時，術(shù)中松解可再次使尺神經(jīng)損傷，關(guān)節(jié)不穩(wěn)、愈合延遲及切口感染等并發(fā)癥發(fā)生明顯增多，臨床療效不甚理想[12]。

近年來，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，切開松解聯(lián)合鉸鏈?zhǔn)酵夤潭ㄖЪ苤饾u被應(yīng)用于臨床，并取得了很好的臨床療效。外固定支架是一種動力型、跨關(guān)節(jié)外固定支架，具有牽引、撐開及加壓等功能[13]。鉸鏈支架可在消除關(guān)節(jié)表面過度摩擦，防止異常關(guān)節(jié)運動的同時有效保護(hù)關(guān)節(jié)面及關(guān)節(jié)周圍軟組織。相比于其他術(shù)式，其具有以下顯著優(yōu)勢。①適用范圍更廣：傳統(tǒng)肘關(guān)節(jié)僵硬松解術(shù)適合于中、輕度關(guān)節(jié)僵硬患者，對重度患者可造成不可逆性損害，切開松解聯(lián)合鉸鏈?zhǔn)酵夤潭ㄖЪ軇t能較好地治療重度關(guān)節(jié)僵硬；②操作簡單：僅在傳統(tǒng)肘關(guān)節(jié)僵硬松解術(shù)基礎(chǔ)上增加了外固定支架敷設(shè)過程，有助于縮短手術(shù)時間。甄相周等[14]的研究指出，采用肘關(guān)節(jié)松解術(shù)聯(lián)合鉸鏈?zhǔn)酵夤潭ㄖЪ苤委熤怅P(guān)節(jié)僵硬，Mayo評分優(yōu)良率可達(dá)96%，與本研究得到的觀察組優(yōu)良率為96.0%一樣，證實了切開松解聯(lián)合鉸鏈?zhǔn)酵夤潭ㄖЪ苤委熽P(guān)節(jié)僵硬可促進(jìn)患者肘關(guān)節(jié)功能活動恢復(fù)。

既往研究指出，肘關(guān)節(jié)活動屈伸范圍<100°，無論僵硬處于何種體位，均可造成肘關(guān)節(jié)不同程度功能障礙，進(jìn)而影響患者日常生活及工作[15-16]。肘關(guān)節(jié)活動弧度達(dá)到100°的活動范圍即可滿足絕大部分日常生活的需求。本研究中，觀察組患者術(shù)后平均肘關(guān)節(jié)屈伸活動度>100°，且明顯大于對照組，表明切開松解聯(lián)合鉸鏈?zhǔn)酵夤潭筛纳苹颊叩闹怅P(guān)節(jié)功能；觀察組的優(yōu)良率（96.0%）明顯高于對照組（75.0%），證實該術(shù)式治療關(guān)鍵僵硬的臨床效果確切。

綜上所述，切開松解術(shù)聯(lián)合鉸鏈?zhǔn)酵夤潭ㄖ委熤怅P(guān)節(jié)骨折術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬的效果好，可明顯改善肘關(guān)節(jié)功能，促進(jìn)其術(shù)后恢復(fù)，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2015-11-20 本文編輯：許俊琴）