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    瘢痕子宮再次剖宮產(chǎn)的臨床分析

    2016-07-11 11:57:42
    中國(guó)醫(yī)藥指南 2016年1期
    關(guān)鍵詞:瘢痕胎盤出血量

    王 蕾

    (鄒城市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科,山東 鄒城 273500)

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    瘢痕子宮再次剖宮產(chǎn)的臨床分析

    王 蕾

    (鄒城市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科,山東 鄒城 273500)

    【摘要】目的 了解瘢痕子宮再次剖宮產(chǎn)手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn),降低剖宮產(chǎn)及再次剖宮產(chǎn)率。方法 回顧性分析184例瘢痕子宮再次行剖宮產(chǎn)孕婦的臨床資料。結(jié)果 再次剖宮產(chǎn)手術(shù)難度加大,產(chǎn)后出血以及其他并發(fā)癥增多。結(jié)論 再次剖宮產(chǎn)易發(fā)生盆腹腔粘連、子宮破裂、前置胎盤、胎盤植入、產(chǎn)后出血,使手術(shù)難度加大、手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng),甚至切除子宮,故應(yīng)降低剖宮產(chǎn)率,并積極預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。再次剖宮產(chǎn)有大量不可預(yù)知的風(fēng)險(xiǎn),產(chǎn)科醫(yī)師應(yīng)高度重視,提高警惕,積極做好手術(shù)及應(yīng)急搶救準(zhǔn)備。同時(shí)為降低剖宮產(chǎn)及再次剖宮產(chǎn)率,應(yīng)提倡住院分娩和自然分娩。

    【關(guān)鍵詞】瘢痕子宮;再次剖宮產(chǎn)

    瘢痕子宮是指因前次剖宮產(chǎn)、肌瘤剔除、子宮穿孔修補(bǔ)術(shù)等子宮留存瘢痕而再次妊娠[1-3]。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展,很多孕婦為減輕疼痛,又因?yàn)樾g(shù)后無(wú)瘢痕,愈合好,都選擇了手術(shù)剖宮產(chǎn)。近年來(lái),選擇剖宮產(chǎn)的孕婦越來(lái)越多,第二次或者是有過多次剖宮產(chǎn)的孕婦也越來(lái)越多。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料:隨機(jī)抽取自2009年6月至2010年6月在我院治療的瘢痕子宮再次剖宮產(chǎn)患者共184例,18例首次剖宮產(chǎn),101例二次剖宮產(chǎn),65例自然分娩。孕婦年齡24~46歲,平均年齡28.9歲,第二次進(jìn)行剖宮產(chǎn)的孕婦178例,三次剖宮產(chǎn)孕婦6例,均以原腹壁切口,然后在子宮下段橫切口,平均分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組,觀察臨床效果。

    1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn):不同橫切口對(duì)盆腔粘連、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血的影響;記錄手術(shù)中平均出血量、術(shù)中大出血發(fā)生率以及術(shù)中出血的原因。

    1.3 治療方法

    1.3.1 對(duì)照組:對(duì)照組患者使用常規(guī)剖宮產(chǎn)手術(shù),產(chǎn)婦采用連續(xù)硬膜外麻醉。

    1.3.2 實(shí)驗(yàn)組:實(shí)驗(yàn)組患者使用改良后的剖宮產(chǎn)手術(shù),采用橫切口,逐層切開其腹壁。有粘連部位要進(jìn)行完全分離,切開反折腹膜,先向上游離至反折處便于術(shù)后縫合,將膀胱輕輕向下移動(dòng),在向兩側(cè)游離至子宮側(cè)緣以便暴露子宮下段,可看到增大子宮,可明顯看到子宮下段和子宮體之間的分界,撫摸子宮下段,確定胎兒頭部位置,在分界下方1~2 cm處切開長(zhǎng)為3 cm的橫切口,用手將該切口兩側(cè)撕至10 cm,因切口方向與子宮肌纖維走向相似,撕開對(duì)孕婦的損傷較小,娩出胎兒后,使用鎖邊法對(duì)切口進(jìn)行縫合,使用1號(hào)腸線兩層縫合,里層進(jìn)行間斷或連續(xù)縫合。

    1.4 觀察指標(biāo):術(shù)中腹膜切口方式、腸管、盆腔、子宮粘連情況,手術(shù)時(shí)間,術(shù)中出血量。

    1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:本次試驗(yàn)所得數(shù)據(jù)均使用SPSS技術(shù)軟件進(jìn)行統(tǒng)一處理,計(jì)量資料用t進(jìn)行檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料用χ2進(jìn)行檢驗(yàn),當(dāng)P<0.05時(shí)視實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié) 果

    2.1 腹腔粘連情況:觀察產(chǎn)婦術(shù)中腹腔的粘連情況,見表1。

    表1 兩種手術(shù)方式腹盆腔的粘連情況

    由表1的,實(shí)驗(yàn)組的粘連率明顯低于對(duì)照組,且粘連率之間的差異P<0.05,具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2.2 手術(shù)指標(biāo):記錄兩組手術(shù)時(shí)間、出血量和胎兒娩出時(shí)間,見表2。

    表2 兩組孕婦相關(guān)手術(shù)指標(biāo)比較(±s)

    表2 兩組孕婦相關(guān)手術(shù)指標(biāo)比較(±s)

    組別  例數(shù)  手術(shù)時(shí)間(min)  術(shù)中出血量(mL)  胎兒娩出時(shí)間(min)實(shí)驗(yàn)組 92 45.2 8.3 97.9 33.8 9.0 2.3對(duì)照組 92 65.4 12.4 168.1 53.9 19.4 2.9 χ2 - 13.2017 21.3021 11.02427 P值 - ?。?.05 ?。?.05 ?。?.05

    由表2可得,實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和胎兒娩出時(shí)間均少于對(duì)照組,組間及組內(nèi)比較P<0.05,具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    3 討 論

    生孩子不通過天然產(chǎn)道,而是將子宮切開直接取出嬰兒,孕婦因此形成瘢痕子宮,為再次懷孕或意外妊娠帶來(lái)極大風(fēng)險(xiǎn)。剖宮產(chǎn)是產(chǎn)科常見手術(shù),但只能是一種應(yīng)急措施,對(duì)解決難產(chǎn),保全胎兒和孕婦的生命有重要意義。安全性相對(duì)而言,將會(huì)對(duì)孕婦產(chǎn)后的身體健康造成一定影響,因此需慎重使用,臨床上對(duì)進(jìn)行剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦有較為嚴(yán)格的規(guī)定,據(jù)衛(wèi)生組織調(diào)查,中國(guó)剖宮產(chǎn)率近50%,居世界第一位,已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出世界衛(wèi)生組織對(duì)剖宮產(chǎn)率設(shè)置的警戒線15%,研究過程中,我院瘢痕子宮人數(shù)達(dá)到總?cè)焉锶藬?shù)的10%。臨床試驗(yàn)證明首次進(jìn)行剖宮產(chǎn)的安全性高于瘢痕子宮再次剖宮產(chǎn),原因在于瘢痕子宮彈性較差易引起切口撕裂,影響子宮收縮力,進(jìn)而易發(fā)生胎盤粘連。減少瘢痕子宮再次剖宮產(chǎn)出血量的熟悉掌握剖宮產(chǎn)術(shù)方法有,熟悉剖宮產(chǎn)技術(shù),做好充分準(zhǔn)備,借助B超了解胎盤附著的準(zhǔn)確位置,而不是大概在那個(gè)位置,注意觀察胎盤是否附著于瘢痕處,這樣可以讓切口盡可能地小,減少不必要的風(fēng)險(xiǎn);剖宮產(chǎn)術(shù)后需避孕2~3年后再計(jì)劃妊娠,瘢痕子宮妊娠孕婦,在孕早期、中期最好每月產(chǎn)檢一次,孕周28周后每半月檢查一次,36周后每周產(chǎn)檢一次,若妊娠過程中出現(xiàn)腹痛、陰道流水或流血時(shí)要及時(shí)就醫(yī),妊娠過程中要對(duì)血壓、血糖和胎動(dòng)情況進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。瘢痕子宮孕婦采用改良剖宮術(shù)進(jìn)行生產(chǎn)能有效減少盆腹腔粘連,出血量和分娩時(shí)間也明顯減少,有利于產(chǎn)婦的術(shù)后恢復(fù),保障孕婦生命安全。改良后的剖宮產(chǎn)不縫合臟層和壁層腹膜,所以粘連程度不是很大,降低產(chǎn)后并發(fā)癥的發(fā)生率。腹腔鏡手術(shù)微創(chuàng)減少了腹膜損傷面及組織缺血,相對(duì)封閉的手術(shù)也減少了異物及感染,使粘連形成率均較低,瘢痕子宮可能導(dǎo)致再次妊娠晚期瘢痕裂開、子宮破裂,嚴(yán)重威脅著母嬰安全,所以要剖宮產(chǎn)只能異位,如果再?gòu)耐粋€(gè)位置手術(shù),會(huì)導(dǎo)致出血量大增,術(shù)后不易愈合或者愈合時(shí)間較長(zhǎng),還可能會(huì)感染等一系列問題,所以我們有必要讓剖宮產(chǎn)術(shù)不斷改進(jìn),妊娠的中等危險(xiǎn)因素,是胎盤早剝、前置胎盤及胎盤植入的危險(xiǎn)因素。瘢痕子宮再次剖宮產(chǎn)較沒損傷過的子宮剖宮產(chǎn)更易引發(fā)出血,影響因素有以下幾種:①再次用手術(shù)刀剖宮引起切口撕裂;②由于瘢痕沒有很好的愈合,腹腔粘連嚴(yán)重;③因?yàn)轳:鄣挠绊懀車慕M織彈力較差。運(yùn)用人工手術(shù)剖宮產(chǎn)比自然分娩出血量多幾倍,甚至更大,這在很早之前便有人證明。而這組病例也顯示,對(duì)照組平均出血量及出血發(fā)生率都明顯低于瘢痕組,瘢痕子宮是再次剖宮產(chǎn)的出血多的原因,由于瘢痕子宮是二次損傷,所以出血量較多。然而沒有瘢痕的子宮是首次剖宮產(chǎn),所以損傷較小,出血量小,屬于正常手術(shù)出血量。發(fā)現(xiàn)兩組導(dǎo)致術(shù)中出血原因中,子宮切口撕裂無(wú)明顯差異,分析瘢痕組第二產(chǎn)程剖宮產(chǎn)例數(shù)較多,因產(chǎn)程長(zhǎng),所以人工操作時(shí)間也較長(zhǎng),由于總是在子宮位置操作,所以子宮下段易發(fā)生切口撕裂,甚至術(shù)后紅腫,發(fā)生炎癥。并且在這過程中,發(fā)現(xiàn)術(shù)中出血量特別大,這是由于瘢痕子宮撕裂所導(dǎo)致。所以為降低再次剖宮產(chǎn)出血率及出血量,我們應(yīng)耐心為孕婦闡述瘢痕子宮再次剖宮產(chǎn)的危險(xiǎn),并倡導(dǎo)她們自然分娩,降低剖宮產(chǎn)率。如果是特殊的,不能自然分娩的,我們應(yīng)該熟悉掌握好剖宮產(chǎn)術(shù),盡量減少出血量及其他可以避免的風(fēng)險(xiǎn)。

    改良后的剖宮產(chǎn)術(shù)雖提高了傳統(tǒng)剖宮產(chǎn)術(shù)的安全性,出血量和手術(shù)時(shí)間有所減少,但仍存在風(fēng)險(xiǎn)且影響美觀,要以孕婦的實(shí)際情況選擇合適的手術(shù)方法,最大程度上減少出現(xiàn)瘢痕子宮的概率,對(duì)瘢痕子宮進(jìn)行再次剖宮產(chǎn)時(shí)要充分評(píng)估,確保孕婦安全。產(chǎn)前和孕婦溝通,讓她們保持愉悅舒暢的心情,不要過度緊張,也是順利進(jìn)行剖宮產(chǎn)的重要條件,當(dāng)然,最重要的還是熟悉運(yùn)用剖宮產(chǎn)術(shù)。

    參考文獻(xiàn)

    [1] 陳星堯.瘢痕子宮再次妊娠分娩68例臨床分析[J].吉林醫(yī)學(xué),2013,34(28):5809-5810.

    [2] 黃群.94例瘢痕子宮再次妊娠臨床分析[J].中國(guó)民康醫(yī)學(xué),2010,22 (21):2754.

    [3] 蔣俐華.瘢痕子宮再次妊娠分娩方式選擇的臨床分析[J].醫(yī)學(xué)信息(中旬刊),2011,24(7):3290.

    中圖分類號(hào):R714

    文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:B

    文章編號(hào):1671-8194(2016)01-0078-02

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