醫(yī)保信用等級制度對醫(yī)院的經濟約束分析

劉寧

【摘 要】在我國醫(yī)療體系中，由于原有的醫(yī)療保險管理中存在漏洞，包括醫(yī)療費用支付方式不合理、醫(yī)療費用不透明，醫(yī)院管理機制單一、醫(yī)療設置管理措施執(zhí)行力不當?shù)纫蛩?。使得我國的醫(yī)療費用一直沒有按照國家制定的標準進行嚴格的控制。因為沒有按照預期的目標實施，所以在一定程度上造成了患者救治的不及時。而如何為不同程度的患者，提供相應的醫(yī)療保護制度，就成為了當下對醫(yī)保信用等級制度的重要考核。通過對定點的醫(yī)院參保人、非參保人進行數(shù)據(jù)的整理與分析，來判斷醫(yī)保信用等級制度對醫(yī)院經濟，是否有關聯(lián)，從而方便管理層進行決策。

【關鍵詞】醫(yī)保醫(yī)療；經濟約束；信用等級；探究分析

通過研究，改革醫(yī)療保險管理機制.要從增強對供方的制約作用入手。文章提出了信用等級制度的理論框架。即在考核評價的基礎上，確定定點醫(yī)院的信用等級，向社會公布信用等級，以引導患者合理就醫(yī)。實施信用等級制度，通過擴大影響范圍、增加作用機制和拓展管理手段等，增強對定點醫(yī)院的約束，有效控制醫(yī)療費用，但也存在醫(yī)院通過轉移費用等方式來彌補損失。文章還對實施信用等級制度的考核評價的指標體系和主要內容進行了介紹。

一、醫(yī)保信用等級制度研究背景

（一）醫(yī)保信用等級制度背景

醫(yī)療保險作為一個國家所強制的規(guī)范制度，一直有它所行使的必要性，而對于當下的公民來說。醫(yī)療保險基金是對于公民的基本醫(yī)療生活的保障，而強制設立的。目的是使人群的每一成員公平地分擔國家的醫(yī)療衛(wèi)生條件。而對由于一些特殊疾病引起的醫(yī)療費用，在我國補償醫(yī)療的體系當中，部分屬于自費，但是國家依舊會對其進行一定的財政費用補貼。而在當今社會，隨著全民醫(yī)療保障制度在我國的不斷推行，醫(yī)?；鸢踩蔀槿嗣衩芮嘘P注的熱點問題。如何保證自己的錢能真正的屬于自己，在就醫(yī)時不亂花錢、多花錢。成為了我國當前醫(yī)療管理研究的重中之重。而在我國，醫(yī)保違規(guī)現(xiàn)象是普遍存在的，而少數(shù)地區(qū)對于醫(yī)保違規(guī)，已經成為了威脅醫(yī)?；鸢踩氖滓獑栴}。如何建立科學有效合理的醫(yī)療機制，如何對定點醫(yī)療機構的醫(yī)療保險信用等級做出規(guī)范性標準，這些問題都影響著我國的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)[1]。

（二）醫(yī)保信用等級制度研究意義

醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構信用等級評定體系的全面建立，有利于整個醫(yī)療保障體系的完善；因為對于我國而言，醫(yī)療保險信用評價是推行，我國醫(yī)保誠信建設的關鍵措施，是對對保障醫(yī)保基金安全，保證我國國民正常就醫(yī)過程中起到重要的作用。完善醫(yī)保信用等級制度。有利于醫(yī)保機構的規(guī)范化、標準化。也將對對定點醫(yī)療機構進行綜合評價；有利于參保者接受更為優(yōu)質的醫(yī)療衛(wèi)生服務；醫(yī)院管理的可持續(xù)發(fā)展需要靠健全醫(yī)院醫(yī)保管理而推動；在我國醫(yī)保體系是基于對參保人、定點醫(yī)療機構、醫(yī)保經辦機構三方互信為基礎的。而醫(yī)保誠信是一種基于國家醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的行業(yè)的道德規(guī)范。這種道德規(guī)范要求者我國醫(yī)療體系，正常的發(fā)揮為國民定點醫(yī)療機構服務功能，也將推動醫(yī)療機構自我管理能動性，強化醫(yī)療機構競爭機制，切實提高定點醫(yī)療機構醫(yī)療保險醫(yī)療服務管理水平，推動醫(yī)院管理健康穩(wěn)步發(fā)展[1]。

二、醫(yī)保信用等級制度對醫(yī)院經濟影響

（一）醫(yī)保信用等級體系

在我國，現(xiàn)行的醫(yī)保信用制度，是一種多元、混合型的體制。同時也是不健全的。在經辦主體復雜化、保障對象多樣化的前提下，體重的保障水平及管理制度是存在漏洞的，因為在此之外，還存在大量未被醫(yī)療保障制度覆蓋的自費醫(yī)療人群。相對于我國醫(yī)療保障體制覆蓋人群的而言，在體制外人群的醫(yī)療權利是沒有辦法進行完全的維護的，而對于一些患者，哪怕是在國家規(guī)定的福利水平和醫(yī)保制度所包含的規(guī)章下，依舊有一些費用是來不及下發(fā)到個人手中的。這就要求醫(yī)保信用等級制度快速的建立，因為在目前情況下，強化醫(yī)?？刭M機制可能會導致費用加劇。而費用的負擔與偶向體制外人群和自費人群轉移，最終會導致全民福利水平進一步降低，隨后將會帶來更大的影響，即：加劇高保障群體和低保障群體之間原本就有的不公平。醫(yī)療保險信用等級的評價由于其特殊性，是可以直接的反映出當?shù)兀酥寥珖亩c醫(yī)療機構醫(yī)療保險服務的水平高低。而這種信息的公開，不僅可以為患者的就醫(yī)帶來便利。同時也將醫(yī)院的職能下方，醫(yī)院的管理對于普通百姓來說，不再是不可接觸的。作為患者，在醫(yī)保信用等級體系的建立下，可以對同的醫(yī)療機構進行評分。對不認可的醫(yī)療結構，甚至發(fā)現(xiàn)私自克扣患者醫(yī)保資金的醫(yī)療機構，都可以進行投訴。而醫(yī)療機構的信用情況也將公開，這就在一定程度上，促進定點醫(yī)療機構良性競爭，進而保障醫(yī)?；鸬陌踩玔2]。

（二）醫(yī)保信用等級制度的建立

對于定點醫(yī)療機構醫(yī)療保險信用，醫(yī)療等級評價指標體系架構的建立可以通過下述環(huán)節(jié)進行保證：

1.科學的評價定點

通過科學嚴謹?shù)氖侄?，對醫(yī)保信用等級制度的建立進行指導與監(jiān)督。使醫(yī)療保險誠信建設更加的客觀化，多樣化。

2.層次分析法

運用分層法，對醫(yī)保信用等級制度的計算評價指標體系的權重系數(shù)，進行客觀的計算，通過數(shù)理統(tǒng)計的方式，客觀保證制度建立的規(guī)范化。

3.咨詢專家

通過聘請業(yè)界權威專家，來開展座談會，交流體制建設的方法，結合眾多專家的意見，對醫(yī)保信用等級制度的建立進行模擬，并對其可靠性進行分析，分結果做好記錄，并在此拿給專家進行審核。最終達到：科學性、客觀性的制度的建立。

4.建立相對應的考評制度

醫(yī)保信用等級制度的建設離不開測評，只有通過患者對醫(yī)保信用等級制度的測評，才能真正的體現(xiàn)出制度的優(yōu)缺點，這就要求醫(yī)院的管理者要對患者實施問卷調查。并對調查結果進行總結，查看新制度是否可靠、穩(wěn)定，也就是了解測驗結果的穩(wěn)定性。

通過上述環(huán)節(jié)，可以最大程度上的減少由醫(yī)保信用等級制度建立不良，而帶來的管理誤差[3]。

（三）醫(yī)保信用等級制度的影響

通過不同的研究表明，醫(yī)保信用等級制度對于不同醫(yī)院的服務量，是具有明顯的影響的。從總體服務量情況來看：

服務量明顯增多的醫(yī)院是：信用等級考核結果為A的醫(yī)院；

服務量相對穩(wěn)定的醫(yī)院是：信用等級考核結果為B的醫(yī)院；

服務量相對下降的醫(yī)院是：信用等級考核結果為C的醫(yī)院。

從上述結果可以證明，醫(yī)保信用等級制度對于不同醫(yī)院的業(yè)務收入，是有著相對明顯的變化的。信用好的醫(yī)院，服務量會增加。而信用不好的醫(yī)院，服務量也會相對降低。該制度的實施使得管理者從經濟與社會兩方面的角度，提高了對定點醫(yī)院的管理的認識。這一結果就側面的論證了，信用等級制度對我國整體醫(yī)療費用控制，我國個人醫(yī)療費用均有的影響[4]。

結束語

在對各個醫(yī)院的業(yè)務量和業(yè)務收入進行對比的時候，我們發(fā)現(xiàn)了結果，即：信用等級制度對定點醫(yī)院的經濟利益具有明顯的影響。在各類實踐研究不斷考核的時候我們發(fā)現(xiàn)較高信用等級醫(yī)院的業(yè)務量呈增加趨勢，而其的業(yè)務收入也同比增粘；而中等信用等級醫(yī)院，則在業(yè)務量和業(yè)務收入上，基本持平，處于穩(wěn)定的過程中；而較低信用等級醫(yī)院業(yè)務量和業(yè)務收入均呈減少趨勢。本研究雖然建立了評價指標體系，但是實踐才是檢驗真理的唯一標準，因此，作為研究者，不僅僅應該將研究停留在表面，更應該進一步對研究實踐的探索。在我國，由于地勢廣泛，地區(qū)文化的差異，因此，對定點醫(yī)療機構醫(yī)療保險信用等級的評價肯定也有著不一樣的建議，這就要求實測評價，全面了解該體系的評價現(xiàn)狀。而面對信用等級制度對于醫(yī)院社會聲望的研究結論，我們相信醫(yī)療保險管理機構通過經濟管理手段的干預，會越加的完善并走上正?；?。

參考文獻：

[1]龍曉楓.對我國現(xiàn)行社會醫(yī)療保險制度缺陷的分析[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2004（2）：14-16.

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[3]王曉屏.醫(yī)療保險信用等級制度費用控制效果分析.中國衛(wèi)生經濟，2008，27（9）：12-14.

[4]崔愛慶.醫(yī)療保險信用等級制度對患者個人負擔的影響分析[J].中國衛(wèi)生經濟，2008，27（11）：24-25.