宮頸錐切范圍的臨床研究

何拉曼， 郭曉青， 俞爾慨

(同濟大學附屬第一婦嬰保健院婦科，上海 201204)

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·臨床研究·

宮頸錐切范圍的臨床研究

何拉曼， 郭曉青， 俞爾慨

(同濟大學附屬第一婦嬰保健院婦科，上海 201204)

目的 探討生育年齡女性因?qū)m頸高級別鱗狀上皮內(nèi)病變行宮頸錐形切除術(shù)的適宜范圍。方法 將98例因?qū)m頸高級別鱗狀上皮內(nèi)病變行宮頸錐切術(shù)的有生育要求的生育年齡女性患者分成A、B組，A組51例，B組47例,兩組各有2例陰道鏡示不滿意，轉(zhuǎn)化區(qū)為3型。兩組錐底寬度為碘不著色區(qū)外3～5mm；A、B組錐切高度為10～ 15、16～25mm。對兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、切緣陽性率、術(shù)后晚期出血及宮頸粘連、治愈時間及術(shù)后3、6個月隨訪結(jié)果統(tǒng)計分析。結(jié)果 A、B組手術(shù)時間分別為(15±5.5)、(18±5.2)min，術(shù)中出血量分別為(20±9.5)、(28±10.5)ml(P<0.001)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。A、B組住院時間分別為(2.0±0.64)、(2.0±0.73)d，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。A組切緣陽性率3.9%(2例)，B組切緣陽性率2.1%(1例)，均為3型轉(zhuǎn)化區(qū)患者，1個月后此3例再次宮頸補切后切緣轉(zhuǎn)為陰性。術(shù)后2周左右，B組發(fā)生宮頸創(chuàng)面大出血1例，行縫扎止血；A組無大出血病例。兩組無1例宮頸粘連或狹窄發(fā)生。術(shù)后4～5周隨訪結(jié)果顯示： 兩組宮頸傷口均已痊愈，宮頸形狀均恢復良好。術(shù)后3、6個月復診，兩組TCT均陰性，A組有2例(3.9%)HPV-DNA陽性，B組1例(2.1%)HPV-DNA陽性，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05) 結(jié)論 患宮頸高級別鱗狀上皮內(nèi)病變的生育年齡女性，如宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)為1和2型，高度僅需10～15mm的宮頸錐切術(shù)將有利于今后的妊娠結(jié)局，而3型轉(zhuǎn)化區(qū)患者則需切除更深更多的組織方能保證切凈病變組織。

高級別鱗狀上皮內(nèi)病變； 宮頸錐切術(shù)； 宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)

子宮頸高級別鱗狀上皮內(nèi)病變(cervical high-grade squamous intraepithelial lessions， HSIL)是與子宮頸癌密切相關(guān)的一組宮頸疾病，具有癌變可能。近年來由于該病發(fā)病率的逐年升高且患者的年輕化，使得越來越多的臨床醫(yī)務(wù)工作者在對患者的治療同時需更多的關(guān)注生育需求。故選擇一種既能達到治療目的，又不會遺漏病變的治療方法顯得尤為重要。宮頸錐切術(shù)用于治療CIN已有上百年的歷史。而宮頸錐切術(shù)范圍仍讓很多婦產(chǎn)科醫(yī)師有疑惑，切少了怕病變殘留，切多了擔心影響宮頸機能，影響患者以后的生育功能。本研究比較與分析宮頸錐切不同高度，以探索出更利于患者的手術(shù)范圍。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入選同濟大學附屬第一婦嬰保健院2013年3月至2015年3月收治的98例由陰道鏡活檢診斷為HSIL的有生育要求的女性患者，年齡超過44歲未納入組，無生育要求未納入組，宮頸浸潤癌或?qū)m頸腺癌未納入組，所有入組患者均行了冷刀宮頸錐切術(shù)，將其分成A，B兩組，A組51例，B組47例，兩組中各有2例陰道鏡示不滿意，轉(zhuǎn)化區(qū)為Ⅲ型，余均為滿意陰道鏡檢查，轉(zhuǎn)化區(qū)為Ⅰ～Ⅱ型。術(shù)前各項檢查包括白帶常規(guī)、血常規(guī)、凝血等均無明顯異常。兩組的手術(shù)指征、術(shù)后處理及隨診原則一致；且兩組均為生育年齡婦女，年齡23～44歲，中位年齡兩組無差異，生育情況，均有性生活超過3年以上，大部分女性有妊娠史及人工流產(chǎn)史，未妊娠有6名患者，平均分在兩組，其余均分娩1～3次,人工流產(chǎn)1～4次；手術(shù)時均在月經(jīng)周期中的第8～14天，各方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均行冷刀宮頸錐切術(shù)。手術(shù)中患者均采用喉罩麻醉，取膀胱截石位，排空膀胱。窺器暴露宮頸，詳細了解陰道鏡中病灶范圍后術(shù)中再次用復方盧戈氏碘溶液確定病灶范圍后在該范圍外緣予1號絲線分別縫合宮頸3、6、9和12點處作為牽引。用宮頸擴張棒擴張宮頸管至7號。于宮頸筋膜內(nèi)注射稀釋的垂體后葉素6U，冷刀為長刀頭，且將刀頭擰彎成約60°～70°，以形成向內(nèi)收的趨勢，兩組錐底均在絲線外即病灶邊緣外3～5mm 做環(huán)行切口，將冷刀錐行向頸管方向推進切除病變組織；兩組錐切高度分別為： A組錐高為10～15mm；B組為16～25mm。如有活躍出血電凝止血，宮頸殘端則行包埋縫合，術(shù)后予稀釋碘伏液沖洗宮頸及陰道后，將凡士林紗條填塞宮頸口，24h后取出。術(shù)后留置Foley尿管1d。

術(shù)后予頭孢類抗生素口服3d，如頭孢過敏，則予氧氟沙星膠囊口服3d，觀察發(fā)熱及陰道出血情況，24h取出紗條后繼續(xù)觀察1d，如無明顯陰道出血，無發(fā)熱予出院，矚出血多隨診，注意休息，勿劇烈運動，術(shù)后分別2周、4～5周來院復查，月經(jīng)量明顯減少或既往無痛經(jīng)術(shù)后出現(xiàn)痛經(jīng)或既往有痛經(jīng)但痛經(jīng)加重則隨診，術(shù)后3、6個月隨診。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 11.0統(tǒng)計軟件包，計量資料比較采用非配對t檢驗，率的比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

A、B組手術(shù)時間分別為(15±5.5)、(18±5.2)min，術(shù)中出血量分別為(20±9.5)、(28± 10.5)ml(P<0.001)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。A、B組住院時間分別為 (2.0±0.64)d、(2.0±0.73)d，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。A組切緣陽性率3.9%(2例)，B組切緣陽性率2.1%(1例)，均為3型轉(zhuǎn)化區(qū)患者，1個月后此3例再次宮頸補切后切緣轉(zhuǎn)為陰性。術(shù)后2周左右，B組發(fā)生宮頸創(chuàng)面大出血1例，行縫扎止血；A組無大出血病例。兩組無1例宮頸粘連或狹窄發(fā)生。術(shù)后4～5周隨訪結(jié)果顯示： 兩組宮頸傷口均已痊愈，宮頸形狀均恢復良好。術(shù)后3、6個月復診，兩組TCT均陰性，A組有2例(3.9%)HPV-DNA陽性，B組1例(2.1%)HPV-DNA陽性，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組術(shù)前及術(shù)后各項指標比較

3 討 論

由于TCT及HPV的聯(lián)合檢測，宮頸HSIL的檢出率大大提高，使得宮頸手術(shù)治療較以往明顯增加，宮頸錐切手術(shù)治療宮頸HSIL已成為廣大婦產(chǎn)科界醫(yī)生共識。臨床主要采用的宮頸錐形切除術(shù)包括傳統(tǒng)的冷刀錐切術(shù)(cold knife conization, CKC)、宮頸環(huán)形電切除術(shù)(loop electrosurgical excision procedure, LEEP)。CKC是最經(jīng)典且一直被沿用的宮頸錐切術(shù)，而LEEP術(shù)需要特殊設(shè)備，且切除范圍有限，切緣陽性率偏高從而影響病理診斷，故本研究中均采用冷刀錐切術(shù)。

宮頸HSIL近年來已趨于年輕化，越來越多的患者有生育需求，然而相關(guān)研究認為，宮頸錐切術(shù)切除了部分宮頸組織，縮短宮頸長度，降低了宮頸承托力，導致宮頸機能不全，從而增加了早產(chǎn)發(fā)生率，故切除的宮頸組織越多，宮頸機能損傷越嚴重。Kyrgiou等[1-2]認為，宮頸錐切術(shù)對中期妊娠帶來流產(chǎn)的風險明顯高于無宮頸手術(shù)處理的妊娠婦女，而通過切除尺寸的改變可減少宮頸手術(shù)處理后對妊娠結(jié)局的影響。且宮頸切除深度的比例與妊娠持續(xù)時間密切相關(guān)，切除比例的評估可以幫助分層管理不同風險的妊娠婦女，如切除深度較深，體積較大，則該妊娠婦女有較高的早產(chǎn)風險，妊娠期需加強監(jiān)測。Castanon等研究[3- 4]顯示，較大而且較深的宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)的切除會導致早產(chǎn)風險明顯增加，而通過小的宮頸錐切術(shù)，能最大限度地減少早產(chǎn)的風險。且進一步研究顯示，較大的切除術(shù)，尤其超過15mm深度的錐切術(shù)會成倍增加早產(chǎn)及早早產(chǎn)的風險，且這種風險并不因手術(shù)距離妊娠時間的延長而降低，并指出宮頸錐切術(shù)應(yīng)切凈病變組織同時盡可能保留健康的宮頸組織。故宮頸錐切的高度對妊娠結(jié)局的影響不容忽視。

子宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)(也稱移行帶)是指子宮頸原始鱗-柱交接部和生理鱗-柱交接部之間的區(qū)域，轉(zhuǎn)化區(qū)未成熟的化生鱗狀上皮代謝活躍，在人乳頭瘤病毒(HPV)等的刺激下，易發(fā)生細胞異常增生，最后導致HSIL。子宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)受激素水平的影響，有個體差異，隨著年齡的增加、激素水平的下降，轉(zhuǎn)化區(qū)逐漸移至宮頸管內(nèi)。根據(jù)陰道鏡下宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)(cervical transformation zone， CTZ)與宮頸管外口的關(guān)系分為3種類型： CTZ 1型、CTZ 2型、CTZ 3型。CTZ 1型指轉(zhuǎn)化區(qū)完全位于宮頸外口，CTZ 2型指轉(zhuǎn)化區(qū)部分位于宮頸外口，部分位于宮頸管內(nèi)，擴張宮頸管下段可見完整的生理鱗柱交界。以上兩型稱為滿意陰道鏡；CTZ 3型指轉(zhuǎn)化區(qū)全部或大部分位于宮頸管內(nèi)，擴張宮頸管下段后仍不能見到完整新鱗柱交界，為不滿意陰道鏡。

在本研究中，兩組患者均有2例患者為CTZ 3型轉(zhuǎn)化區(qū)，其余均為CTZ 1～2型轉(zhuǎn)化區(qū)，A組錐切術(shù)高度10～15mm，所有CTZ 1～2型轉(zhuǎn)化區(qū)患者均將病灶切凈，而2例CTZ 3型轉(zhuǎn)化區(qū)患者均切緣陽性，B組中CTZ 3型轉(zhuǎn)化區(qū)中的1例患者，因病灶相對小，錐高達25mm，故病灶切凈，而另1例患者宮頸肥大，病灶范圍廣超過2cm，雖切除范圍較大，錐高為25mm，仍有少量病灶殘留。Petry等[5]研究顯示，轉(zhuǎn)化區(qū)移向?qū)m頸管內(nèi)易導致轉(zhuǎn)化區(qū)暴露不全，引起陰道鏡下宮頸活檢漏診率較高。Tatti等[6]研究亦提示，宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)能否完全看見及其與宮頸管的關(guān)系直接影響疾病的診斷及治療方式的選擇。故如為CTZ 3型轉(zhuǎn)化區(qū)，則錐切術(shù)范圍需較大較深，甚至有時超過25mm深度仍有切不凈可能。而如轉(zhuǎn)化區(qū)為CTZ 1～2型，則僅需行深度10～15mm的宮頸錐切術(shù)便能切凈病灶，而較小的宮頸錐切術(shù)保留了較多的宮頸健康組織，對今后的生育結(jié)局將大大改善。

在本研究中，兩組因錐切高度不同，亦使得手術(shù)時間及手術(shù)出血量出現(xiàn)不同，B組手術(shù)時間明顯較A組長，差異有統(tǒng)計學意義；B組手術(shù)出血量較A組多，差異有統(tǒng)計學意義。且B組有1例晚期出血，后行縫扎止血。宮頸的血供特點與子宮相似，宮頸動脈經(jīng)宮頸外膜層進入宮頸組織后，逐漸分支，管徑變細。故宮頸切除范圍越大越深，出血越多。同樣，宮頸錐切的深度與宮頸粘連和狹窄亦有相關(guān)性，本研究中，兩組無1例宮頸粘連或狹窄發(fā)生，估計與手術(shù)時機選擇有關(guān)，手術(shù)時機選擇在月經(jīng)第8～14天，距離下次月經(jīng)期遠，使得手術(shù)傷口盡快恢復而不易受經(jīng)血影響，不易感染，從而不易發(fā)生粘連或狹窄。而宮頸的粘連和狹窄會進一步影響患者的妊娠結(jié)局。但本研究手術(shù)例數(shù)不多，仍有待大樣本進一步研究。

綜上所述，對于陰道鏡活檢診斷為宮頸HSIL的生育年齡女性患者，尤其有生育需求的年輕女性，需詳細了解病灶范圍及轉(zhuǎn)化區(qū)類型，如為CTZ 1～2型，則宮頸錐切高度僅需10～15mm，即能切凈病灶，且手術(shù)時間短，術(shù)中出血量少，術(shù)中大出血及術(shù)后晚期大出血發(fā)生率低，宮頸粘連或狹窄發(fā)生率低，同時為以后患者的再次生育保留了更多的宮頸機能，使得今后的妊娠結(jié)局得到明顯改善。如為CTZ 3型轉(zhuǎn)化區(qū)，且病灶較大，則需切除更多的宮頸組織以確保病灶完全切凈。至于CTZ 1型與CTZ 2型之間錐切高度是否可有區(qū)別，CTZ 3型轉(zhuǎn)化區(qū)患者到底需切除多深仍需進一步做大量臨床數(shù)據(jù)研究。

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Clinical study on the range of resection in cervical conization

HELa-man,GUOXiao-qing，YUEr-kai

(Dept. of Gynaecology, Shanghai First Maternity and Infant Hospital, Tongji University, Shanghai 201204, China)

Objective To explore the appropriate range of resection in cervical conization for reproductive-age women with cervical high-grade squamous intraepithelial lesions(HSIL). Methods Ninety eight reproductive-age patients with HSIL were divided into group A (n=51) and group B (n=47) ; there were 2 patients with unsatisfied colposcopic results and cervical transformation zone (CTZ) type 3 in each group. The width at the bottom of conization was 3-5 mm beyond the iodine-unstained zone in both groups, but the depth was different. The heights of conization in group A and group B were 10-15mm and 16-25mm, respectively. The operation time, intraoperative blood loss, length of hospital stay, rate of positive margin of conization, post-operative bleeding volume and occurrence rate of cervical adhesion，healing time，results of post-operation follow-up were analyzed in two groups. Results The operation time of groups A and B was 15±5.5 and 18± 5.2min (P<0.01). Intraoperative blood loss of groups A and B was 20±9.5 and 28±10.5ml (P<0.001). Length of hospital stay in groups A and B was 2.0±0.64, 2.0±0.73d (P>0.05). The rate of positive margin of conization was 3.9% (2/51) in group A and 2.1% (1/47) in group B. The positive margin was all from patients with CTZ3, who underwent another conization 1 month later and got negative margin. None in group A had post-operative bleeding in two weeks, but one case (2.1%) in group B had postoperative bleeding.There was no cervical adhesion or narrow in both groups. The follow-up at 3, 6 month after operation showed that wounds were healed well and the cervix had good shape in both groups. The follow-up showed that the TCT was negative in both groups and 2 cases (3.9%) in group A and 1 case in group B (2.1%) presented positive HPV-DNA. Conclusion Reproductive-age women with CTZ 1 and 2 cervical HSIL can undergo conizations with depth 10-15mm, they will have better outcome for future pregnancy. But patients with CTZ 3 have to undergo deeper range of conization for cleaning the lesions.

cervical high-grade squamous intraepithelial lessions; conization; cervical transformation zone

10.16118/j.1008-0392.2016.05.020

2016-03-29

何拉曼(1971—)，女，副主任醫(yī)師，碩士.E-mail： lmzl220@163.com

R 713

A

1008-0392(2016)05-0093-04