手術治療3歲以下兒童腺樣體肥大所致阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的臨床療效分析

閔馨霆， 汪照炎， 程 嵐， 李 磊， 曹榮萍

(上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科，上海 200092)

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·臨床研究·

手術治療3歲以下兒童腺樣體肥大所致阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的臨床療效分析

閔馨霆， 汪照炎， 程 嵐， 李 磊， 曹榮萍

(上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科，上海 200092)

目的 探討3歲以下兒童腺樣體肥大手術治療的可行性。方法 回顧性研究2166例經(jīng)全身麻醉手術治療的腺樣體肥大患兒，按年齡分為3歲以下與3～6歲兩組，其中3歲以下組148例患者，3～6歲組2018例患者。術前均行鼻內(nèi)鏡檢查確診為腺樣體重度肥大，睡眠呼吸監(jiān)測檢查確診為重度阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征。對兩組患兒手術并發(fā)癥、術后癥狀、生長發(fā)育改善情況及術后復發(fā)率進行統(tǒng)計分析。結(jié)果 兩組患兒術中出血量無明顯差異，術中副損傷、術后住院天數(shù)相近，3歲以下患兒無術后出血、感染、呼吸道梗阻發(fā)生。術后隨訪3年，3歲以下患兒阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征臨床癥狀明顯緩解，術后最低血氧飽和度及血清胰島素樣生長因子-1(serum insulin-like growth factors-1, IGF-1)與術前比較明顯改善，但3歲以下腺樣體肥大患兒術后復發(fā)率高于3～6歲組。結(jié)論 3歲以下病情嚴重、保守治療無效的腺樣體肥大患兒行手術治療是可行且必要的。

兒童； 腺樣體肥大； 阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征； 腺樣體切除術

嬰兒出生時鼻咽部即有腺樣體，并隨年齡逐漸增大，6～7歲時達頂峰，10歲以后逐漸萎縮[1]，可因反復炎癥刺激而發(fā)生病理性增生肥大從而引起相應癥狀[2-3]，是導致阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(obstructive sleep apnea syndrome， OSAS)的主要病因。Jain等[4]指出，腺樣體肥大程度與OSAS的嚴重程度顯著相關。研究[5-6]顯示，OSAS如得不到有效治療可能導致嚴重的心肺疾病、代謝并發(fā)癥、神經(jīng)行為障礙及高血壓等。2012年，美國兒科協(xié)會頒布的OSAS最新治療指南[7]指出因腺樣體肥大所致的兒童OSAS最有效的治療方法為腺樣體切除。3歲以上腺樣體肥大患者可選擇手術治療已獲得公認[7]，3歲以下患兒目前大都選擇保守治療[8]，但3歲以下腺樣體肥大明顯且嚴重影響生長發(fā)育的患兒是否需要積極的外科手術干預目前國內(nèi)研究較少。本研究回顧分析2008年1月至2012年12月上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科收治的148例3歲以下因腺樣體肥大所致OSAS患兒的臨床手術治療情況，并與同期2018例3～6歲腺樣體肥大患兒臨床手術療效進行對照，探討3歲以下患兒手術治療的可行性與臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年1月至2012年12月我科收治3歲以下因腺樣體肥大所致OSAS患兒148例，平均年齡31個月，其中男103例，女45例。同期3～6歲腺樣體肥大患兒2018例，平均年齡(4.9±1.2)歲，其中男1458例，女560例，所有患兒術前行鼻內(nèi)鏡檢查顯示腺樣體重度肥大，整夜多導睡眠呼吸監(jiān)測(polysomnography， PSG)診斷為重度OSAS，且門診使用保守治療(如使用鼻腔局部用藥、口服抗過敏藥、短期抗生素治療等)3個月癥狀無改善。所有患兒均為首次手術，術前排除導致OSAS的其他病因，術后隨訪36個月。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 2166例OSAS患兒均在氣管插管全身麻醉下行手術治療，使用Davis開口器撐開并暴露口咽，用2條導尿管經(jīng)前鼻孔導入咽腔，經(jīng)口腔導出，于口外固定，使軟腭前移，使用70°鼻內(nèi)鏡及動力吸割器切除腺樣體組織，直至后鼻孔完全暴露，并使用低溫等離子射頻刀充分止血。

1.2.2 術后癥狀減輕評估方法 參考Franco等研究制訂兒童OSA-18生活質(zhì)量調(diào)查表，用于對比患兒術前術后癥狀改善情況[9]。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料比較采用t檢驗，率(%)的比較采用χ2檢驗。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 術后處理及術后隨訪

所有患兒手術順利，術后夜間均能正常入睡，術后第一天進食半流質(zhì)。術后均留院觀察，3歲以下患兒予以心電監(jiān)護24h，全部患兒常規(guī)觀察3d，若無發(fā)熱、呼吸道阻塞、出血、脫水等癥狀則予以出院，全部患者隨訪36個月。

2.2 術中出血量及手術副損傷發(fā)生率

所有患兒均安全渡過麻醉期，無麻醉意外發(fā)生。3歲以下年齡組患兒術中牙齒脫落，咽鼓管圓枕損傷等副損傷率與3～6歲組患兒相當，術中出血量比較亦無統(tǒng)計學意義，提示3歲以下年齡組患兒手術風險與3～6歲年齡組患兒相當，見表1。

表1 術中出血量及副損傷發(fā)生率

2.3 術后出血、感染、呼吸道梗阻發(fā)生率與平均住院天數(shù)

3歲以下年齡組患兒無1例發(fā)生術后出血、感染及呼吸道梗阻，提示3歲以下年齡組患兒術后并發(fā)癥發(fā)生率不高于3～6歲年齡組患兒；3歲以下患兒住院天數(shù)與3～6歲組相比差異無統(tǒng)計學意義(P= 0.12)，提示3歲以下患兒手術并不增加住院時間，見表2。

表2 術后出血、感染、呼吸道梗阻發(fā)生率與平均住院天數(shù)

2.4 手術療效

術后隨訪36個月，兩組患兒術后打鼾、憋氣、張口呼吸癥狀改善明顯，3歲以下患兒OSAS臨床癥狀緩解率(88.5%)與3～6歲患兒(88.7%)相當(P=0.78)，但3歲以下OSAS患兒術后復發(fā)率高于3～6歲組(P<0.01)，見表3。3歲以下組患兒術后最低血氧飽和度、血清胰島素樣生長因子-1(insulin-like growth factors-1， IGF-1)水平與術前比較明顯改善(P值<0.05或<0.001)，見表4。

表3 手術治療效果比較

注： 臨床癥狀緩解率=(癥狀消失+明顯減輕)/n

表4 3歲以下患兒術前術后最低血氧飽和度及血清IGF-1水平比較

3 討 論

腺樣體在患兒出生時即存在，一般6～7歲時達到最大，10歲后逐漸萎縮[1]。若患兒3歲前即出現(xiàn)腺樣體明顯肥大，則OSAS癥狀很難自行緩解，如得不到及時治療會影響生長發(fā)育，并對心肺功能、神經(jīng)系統(tǒng)造成影響[10]。流行病學調(diào)查[11-12]顯示，OSAS在兒童中發(fā)病率為1%～5%。其常見臨床表現(xiàn)為夜間睡眠打鼾、憋氣、張口呼吸、盜汗、遺尿及睡眠姿勢異常等，白天常表現(xiàn)為喜怒無常、多動、注意力不能集中、記憶力下降等行為異常和認知功能障礙[13]。

2012年，美國兒科協(xié)會頒布OSAS治療指南[7]指出腺樣體肥大所致兒童OSAS其一線治療方法為腺樣體切除，但患兒年齡小于3歲為行此手術的危險因素，故大多采取保守治療。然此類患兒如到3歲以上進行手術，將對生長發(fā)育、認知功能產(chǎn)生影響。研究[14]證實，OSAS與體內(nèi)生長激素水平密切相關。研究[15]顯示，OSAS患兒術后血清IGF-1水平呈爆發(fā)性升高，身高及體質(zhì)量均有快速增長。故有學者[16-17]認為，如果癥狀明顯，小于1歲的患兒也可以考慮手術，年齡并不是OSAS患兒的絕對手術禁忌，但術前應詳細詢問病史，完善各項相關檢查，充分排除導致OSAS的其他病因，嚴格掌握手術指征，術中、術后加強監(jiān)護，及時對癥處理，減少并發(fā)癥的產(chǎn)生。

對于3歲以下因腺樣體肥大所致OSAS者，出現(xiàn)以下幾種情況需要手術治療： (1) 夜間打鼾、憋氣及張口呼吸癥狀明顯，導致睡眠不安或無法入睡且保守治療3個月癥狀無明顯改善者；(2) 生長發(fā)育受到嚴重影響(如身高、體重明顯低于同齡兒一般水平)；(3) 鼻內(nèi)鏡檢查顯示腺樣體重度肥大且PSG檢查診斷為重度OSAS。

在本研究中，148例3歲以下OSAS患兒平均病程8.6個月，夜間打鼾、憋氣癥狀明顯，生長發(fā)育明顯受阻，術前鼻內(nèi)鏡顯示腺樣體近乎完全阻塞雙側(cè)后鼻孔，PSG檢查顯示AHI>5次/h，最低血氧飽和度<90%。本研究比較3歲以下手術患兒與3～6歲手術患兒，發(fā)現(xiàn)術中出血量及副損傷發(fā)生率兩者并無明顯差異，表明3歲以下患兒術中風險并不高于3～6歲組患兒；3歲以下組患兒無1例發(fā)生術后出血且兩組患兒均無術后感染及呼吸道梗阻發(fā)生，提示3歲以下年齡組患兒術后并發(fā)癥發(fā)生率不高于3～6歲年齡組患兒。兩組患兒住院天數(shù)相近，表明3歲以下患兒并不增加住院時間；通過隨訪調(diào)查，兩組患兒術后癥狀明顯改善，3歲以下組患兒術后最低血氧飽和度及血清IGF-1水平較術前明顯升高，提示腺樣體切除手術可明顯改善患兒的缺氧及生長發(fā)育狀況。但是3歲以下組患兒術后復發(fā)率高于3～ 6歲組，分析其原因可能為患兒年齡小，腺樣體仍然處于增殖期，術后如患兒出現(xiàn)呼吸道感染等易導致腺樣再次增生，故術前應充分告知家屬。

綜上所述，3歲以下病情嚴重、保守治療無效的腺樣體肥大患兒行手術治療是可行且必要的，但應嚴格掌握手術指征，加強術中術后監(jiān)護。

[1] 陳恩寬，宋文光，胡億文，等.等離子射頻消融術治療腺樣體肥大對兒童免疫功能的影響[J].廣東醫(yī)學，2014，35(11)： 1731-1732.

[2] Brambilla I， Pusateri A， Pagella F， et al. Adenoids in children： advances in immunology， diagnosis， and surgery[J]. Clin Anat， 2014，27(3)： 346-352.

[3] Marseglia GL， Caimmi D， Pagella F， et al. Adenoids during childhood： the facts[J]. Int J Immunopathol Pharmacol， 2011，24(4 Suppl)： 1-5.

[4] Jain A， Sahni JK. Polysomnographic studies in children undergoing adenoidectomy and/or Tonsillectomy[J]. J Laryngol Otol， 2002，116(9)： 711-715.

[5] Schwengel DA， Dalesio NM， Stierer TL. Pediatric obstructive sleep apnea[J]. Anesthesiol Clin， 2014,32(1)： 237-261.

[6] 趙普慶，鄧兵，艾自勝，等.高血壓合并OSA患者夜間缺氧與外部形態(tài)特征關系[J].同濟大學學報： 醫(yī)學版，2011，32(6)： 95-99.

[7] Marcus CL， Brooks LJ， Draper KA， et al. Diagnosis and management of childhood obstructive sleep apnea syndrome[J]. Pediatrics， 2012，130(3)： e714-755.

[8] Robison JG， Wilson C， Otteson TD， et al. Analysis of outcomes in treatment of obstructive sleep apnea in infants[J]. Laryngoscope， 2013，123(9)： 2306-2314.

[9] Franco RA Jr， Rosenfeld RM， Rao M. First place—resident clinical science award 1999. Quality of life for children with obstructive sleep apnea[J]. Otolaryngol Head Neck Surg， 2000，123(1 Pt 1)： 9-16.

[10] 張亞梅，徐潔.兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征[J].中國醫(yī)學文摘: 耳鼻咽喉科學，2013，28(1)： 5-8.

[12] Tauman R， Gozal D. Obstructive sleep apnea syndrome in children[J]. Expert Rev Respir Med， 2011，5(3)： 425-440.

[13] Grime C， Tan HL. Sleep disordered breathing in children[J]. Indian J Pediatr， 2015，82(10)： 945-955.

[14] 謝利生，黃群.阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患兒體內(nèi)生長激素水平的變化[J].山東大學耳鼻喉眼學報，2011，25(4)： 4-5.

[15] Zhang XM， Shi J， Meng GZ， et al. The Effect of obstructive sleep apnea syndrome on growth and development in nonobese children： a parallel study of twins[J]. J Pediatr， 2015，166(3)： 646-650.

[16] Cheng J， Elden L. Outcomes in children under 12 months of age undergoing adenotonsillectomy for sleep-disordered breathing[J]. Laryngoscope， 2013，123(9)： 2281-2284.

[17] 劉衛(wèi)一，趙靖，安嘉清,等.嬰幼兒阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治特點[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科，2008，15(1)： 7-10.

Surgical treatment for obstructive sleep apnea/hypopnea syndrome caused by adenoid hypertrophy in children

MINXin-ting，WANGZhao-yan，CHENGLan，LILei，CAORong-ping

(Dept. of Otolaryngology， Head and Neck Surgery， Xinhua Hospital， Shanghai Jiaotong University School of Medicine， Shanghai 200092， China)

Objective To assess the therapeutic effects of surgical treatment for obstructive sleep apnea/hypopnea syndrome(OSAHS) caused by adenoid hypertrophy in children. Methods Clinical data of 2166 children(148 children under 3 years and 2018 aged 3-6 years) with OSAHS caused by adenoid hypertrophy were retrospectively reviewed. The adenoid hypertrophy was diagnosed by nasal endoscopy， and severe OSAHS was confirmed by polysomnography. The postoperative complications， symptom improvement， the growth and development， recurrence rate were analyzed in both age groups. Results There were no significant differences in intraoperative blood loss and secondary injury， length of hospital stay between two age groups. No bleeding， infection and airway obstruction occurred in under 3 years group. After 3 years of postoperative follow-up， the clinical symptoms of OSAHS were significantly alleviated， and the low oxygen saturation and serum insulin-like growth factors-1(IGF-1) levels were significantly improved in children under 3 years， but the recurrence rate was higher than that in children aged 3-6 years. Conclusion When conservative treatment is invalid， surgical treatment is feasible and necessary for children under 3 years with OSAHS caused by adenoid hypertrophy.

child； adenoid hypertrophy； obstructive sleep apnea syndrome； adenoidectomy

10.16118/j.1008-0392.2016.05.012

2016-02-17

國家自然科學基金青年項目(81400446)

閔馨霆(1989—)，女，住院醫(yī)師，碩士研究生.E-mail： minxinting66@163.com

曹榮萍.E-mail： caorongp@163.com

R 765

A

1008-0392(2016)05-0058-04