超聲內(nèi)鏡在消化道病變診斷中的應用價值

張婷婷， 楊文卓， 楊 麗， 楊長青， 許樹長， 王志榮

(同濟大學附屬同濟醫(yī)院消化內(nèi)科，上海 200065)

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·臨床研究·

超聲內(nèi)鏡在消化道病變診斷中的應用價值

張婷婷， 楊文卓， 楊 麗， 楊長青， 許樹長， 王志榮

(同濟大學附屬同濟醫(yī)院消化內(nèi)科，上海 200065)

目的 探討超聲內(nèi)鏡(endoscopic ultrasonography, EUS)對消化壁病變的診斷及指導治療方式選擇的臨床價值。方法 對同濟大學附屬同濟醫(yī)院EUS檢查發(fā)現(xiàn)的215例消化道黏膜及黏膜下病變進行超聲內(nèi)鏡檢查，通過與病理結(jié)果比較分析EUS的診斷價值，并探討EUS對治療方式選擇的指導意義。結(jié)果 在食管、胃、十二指腸、直腸病變中，超聲診斷結(jié)果與病理檢查結(jié)果對比診斷準確率分別為94.5%(52/55)、95.7 %(66/69)、100.0 %(10/10)、98.6%(69/70)，明顯高于普通內(nèi)鏡及CT的診斷準確率。結(jié)論 超聲內(nèi)鏡對消化道病變的來源及性質(zhì)判斷有較高準確性，且為隆起病變在內(nèi)鏡下選擇何種治療方案提供重要依據(jù)。

超聲內(nèi)鏡； 消化道病變； 診斷； 治療選擇

超聲內(nèi)鏡檢查(endoscopic ultrasonography, EUS)將直視內(nèi)窺鏡和高清晰度超聲兩種檢查手段結(jié)合，即可通過內(nèi)鏡直接觀察消化道腔內(nèi)形態(tài)，又可同時進行實時超聲掃描，獲得消化道壁層次的組織學結(jié)構特征及周圍鄰近臟器的超聲圖像，還能分辨出病變位于消化管壁的準確位置、大小、邊緣、回聲和起源層次[1]。本研究回顧分析EUS檢查的215例消化道病變患者，根據(jù)超聲內(nèi)鏡結(jié)果選擇不同治療方案，分析病變超聲內(nèi)鏡結(jié)果，并與病理結(jié)果相比較，探討EUS對消化道病變的診斷價值及指導治療價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2013年1月至2015年1月經(jīng)常規(guī)胃鏡或腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)消化道黏膜及黏膜下異常隆起并經(jīng)EUS檢查的病例215例,其中男性114例, 中位年齡59歲; 女性101例, 中位年齡60歲。其中食管病變62例，胃部病變73例，十二指腸病變10例，直腸病變70例。所有患者術前均簽署知情同意書。

1.2 儀器

CT掃描儀為東芝Xpress/SX螺旋CT機, 管電壓120kV, 管電流200mA, 層距、層厚均為 10mm，螺距1.0。電子胃鏡、腸鏡采用日本Olympus GIF-Q260J, Olympus CF-H260A1,EUS設備采用日本OlympusEU-ME1及環(huán)掃UE260、微探頭UM 2R頻率12 MHz,UM 3R頻率20MHz。

1.3 方法

詳細詢問患者既往病史，先進行普通胃、腸鏡檢查，記錄病灶在纖維電子內(nèi)鏡下的位置、特點；后行EUS檢查, 采用充水法進行超聲掃描，部分病變直徑<2cm選用微探頭, 其余病變，特別是病變直徑≥2cm或食管上段病變、懷疑血管壓迫者選擇環(huán)掃超聲內(nèi)鏡。觀察病灶大小、形態(tài)、位置(在管壁的層次)、邊緣及回聲強度，記錄病變大小、起源層次、影像結(jié)構、侵及層次及淋巴結(jié)、脈管轉(zhuǎn)移情況等。

病變處理： 結(jié)合患者具體情況，對病灶局限于黏膜下層以上，直徑<3cm者行內(nèi)鏡黏膜切除術(endoscopic mucosal resection, EMR)切除病變[2],其余情況行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(endoscopic submucosaldissection, ESD)治療。部分位于超聲層次第四層以上、侵及第五層、累及范圍較大的病變，行外科微創(chuàng)治療。EMR[3]治療方法： 在局灶性隆起病變部位的黏膜下注入生理鹽水或1∶10000的腎上腺素生理鹽水，病灶黏膜明顯隆起為黏膜抬舉征陽性，可使用圈套器套住病灶，高頻電流切除。ESD[3]治療方法： 對于黏膜表面光滑，隆起明顯且病灶范圍明確的病變，以針狀電刀于病變周圍做好點狀(燒灼)標記; 病變隆起不明顯，范圍較大，邊緣不整時則需先用盧戈液(Lugol solution) 進行染色以明確病灶范圍。用氬氣刀在距病灶周圍0.5cm處作標記，在病灶的底部注射1∶10000 的腎上腺素生理鹽水，待病變抬舉征明顯后，用HOOK 刀沿標記切開黏膜，然后使用HOOK 刀行黏膜下逐漸剝離。出血用HOOK刀或氬氣刀止血，最后以氬氣刀或鈦夾處理創(chuàng)面。病灶切除組織均送病理檢查。CT檢查[4]： 用螺旋CT 對胃腸鏡提示的病變部位上下各15cm 內(nèi)行2～3dm 層厚的容積掃描，并同時進行CT 增強掃描。

病例通過活檢、內(nèi)鏡下高頻電切除、EMR、ESD、外科手術切除等能獲得標本者均行組織學病理及免疫組織化學檢查, 總結(jié)其中經(jīng)病理證實的臨床資料, 分析EUS圖像特征。

2 結(jié) 果

2.1 消化道黏膜病變的常見病種及分布(表1)

2.1.1 食管病變 62例食管病變中男性39例，女性23例，臨床表現(xiàn)多為胸骨后或上腹部有疼痛或脹滿感、吞咽異物感。病理組織學檢查及EUS確診黏膜下平滑肌瘤32例(51.6%)、息肉11例(17.7%)、間質(zhì)瘤5例(8%)、癌腫4例(6.4%)、腔外臟器壓迫3例(4.8%)、囊腫2例(3.2%)、炎性改變2例(3.2%)、靜脈瘤2例(3.2%)、管狀腺瘤1例(1.6%)。

2.1.2 胃部病變 臨床表現(xiàn)多為中上腹部不適、反酸、惡心、中上腹痛、黑便、嘔血。73例中男性31例，女性42例，病理組織學檢查及EUS確診黏膜下平滑肌瘤8例(11.0 %)、間質(zhì)瘤22例(30.1%)、息肉14例(19.1 %)、癌腫3例(4.1 %)、炎性改變8例(11.0%)、異位胰腺7例(9.6%)、脂肪瘤5例(6.8%)、腔外臟器壓迫4例(5.5%)、黃斑瘤1例(1.4%)、類癌1例(1.4%)。

2.1.3 十二指腸病變 10例十二指腸病變臨床表現(xiàn)多為腹脹、腹痛、黑便，均為男性。經(jīng)病理組織學檢查確診黏膜下間質(zhì)瘤3例(30.0%)、異位胰腺2例(20.0%)、管狀腺瘤2例(20.0%)、腫瘤1例(10.0%)、息肉1例(10.0%)、炎性改變1例(10.0%)。

2.1.4 直腸病變 70例直腸病變患者,其中男性34例，女性36例，經(jīng)病理組織學檢查確診癌腫42例(60.0%)、管狀腺瘤13例(18.6%)、類癌8例(11.4%)、炎性改變2例(2.9%)、脂肪瘤2例(2.9%)、息肉1例(1.4 %)、間質(zhì)瘤1例(1.4%)、平滑肌瘤1例(1.4%)。

2.2 常見消化道壁內(nèi)病變的EUS表現(xiàn)

平滑肌瘤EUS圖像呈低回聲或無回聲區(qū)，內(nèi)部回聲均勻，部分有完整包膜，向腔內(nèi)突出，質(zhì)韌，多數(shù)起源于超聲第四層，少數(shù)起源于超聲第二層。間質(zhì)瘤EUS圖像呈低回聲區(qū)，部分病例夾雜高回聲，邊界清晰，少數(shù)有不均質(zhì)回聲，向腔內(nèi)或腔外突出，質(zhì)韌，多數(shù)起源于超聲第二層，部分起源于超聲第三層或第四層，與平滑肌瘤鑒別較難。息肉EUS圖像呈高回聲或混合回聲區(qū)，邊界清晰，內(nèi)部回聲均勻，向腔內(nèi)突出，一般起源于超聲第一層，部分起源于超聲第二層。腔外臟器壓迫： 食消化壁五層結(jié)構完整,層次清晰, 有時消化壁外有明顯的低回聲區(qū), 可見臟器的形態(tài)。癌腫EUS圖像呈低回聲區(qū), 內(nèi)部回聲欠均勻，可發(fā)生第一至五層缺損和破壞、增厚、不規(guī)則甚至中斷，有時可見管壁外多個低回聲區(qū)淋巴結(jié)。囊腫EUS圖像呈無回聲區(qū)，包膜完整,邊界清晰，向腔內(nèi)突出，一般位于超聲第二層。靜脈瘤EUS圖像呈圓形、類圓形或管型低回聲至無回聲區(qū)，向腔內(nèi)隆起，彩色多普勒提示其內(nèi)有血流信號，多起源于超聲第二至三層。管狀腺瘤EUS圖像呈高回聲或中等回聲區(qū)，邊界清晰，內(nèi)部回聲均勻，起源于超聲第一、二層，少數(shù)起源于超聲第三層。炎性改變EUS圖像呈局部管壁黏膜層增厚，呈高回聲或中等回聲，少數(shù)呈低回聲，內(nèi)部回聲均勻，部分內(nèi)部回聲欠均勻，邊界清晰，部分邊界欠清晰，向腔內(nèi)突出，一般起源于超聲一至二層。脂肪瘤EUS圖像呈高回聲，少數(shù)呈低回聲，邊界清晰，內(nèi)部回聲均勻，向腔內(nèi)突出，一般起源于超聲第三層，部分起源于超聲第二層。異位胰腺EUS圖像呈低至中等強回聲或混合回聲，質(zhì)韌，部分夾雜管狀無回聲結(jié)構，內(nèi)部回聲欠均勻，常起源于超聲第二層，部分起源于超聲第三、四層。黃斑瘤EUS圖像呈中等回聲，內(nèi)部回聲均勻，邊界清晰，向腔內(nèi)突出，起源于超聲第二層。類癌EUS圖像呈中等偏低回聲，有時可有包膜，質(zhì)硬，一般可侵及肌層(表2)。

表2 常見消化道壁內(nèi)病變的EUS表現(xiàn)

2.3 超聲胃鏡、胃鏡、CT診斷正確率的比較

2.3.1 食管病變 62例食管病變排除腔外壓迫、囊腫、靜脈瘤7例，經(jīng)內(nèi)鏡下組織活檢檢查、EMR、ESD及手術治療的病例，將超聲診斷結(jié)果與病理及免疫組化確診結(jié)果對比的診斷符合率為94.5%(52/55)；胃鏡診斷結(jié)果與病理及免疫組化確診結(jié)果對比的診斷符合率為81.8%(45/55)；62例患者中有20例患者行CT檢查，其中有12例患者CT檢查提示“病變處黏膜增厚”，此檢查結(jié)果與內(nèi)鏡檢查提示病變確實存在結(jié)果對比的診斷率符合率為60%(12/20)。

2.3.2 胃內(nèi)病變 73例胃內(nèi)病變患者排除腔外臟器壓迫4例，經(jīng)內(nèi)鏡下組織活檢檢查、EMR、ESD及手術治療的病例，將超聲診斷結(jié)果與病理及免疫組化確診結(jié)果對比的診斷符合率為95.7%(66/69)；胃鏡診斷結(jié)果與病理及免疫組化確診結(jié)果對比的診斷符合率為81.2 %(56/69)；73例患者中有20例患者行CT檢查，其中有11例患者CT檢查提示“病變處黏膜增厚”，此檢查結(jié)果與內(nèi)鏡檢查提示病變確實存在結(jié)果對比的診斷率符合率為55.0%(11/20)。

2.3.3 十二指腸病變 10例經(jīng)內(nèi)鏡下組織活檢檢查、EMR、ESD及手術治療的病例，將超聲診斷結(jié)果與病理及免疫組化確診結(jié)果對比的診斷符合率為100.0%(10/10)；胃鏡診斷結(jié)果與病理及免疫組化確診結(jié)果對比的診斷符合率為80.0%(8/10)；10例患者中有8例患者行CT檢查，其中有3例患者CT檢查提示“病變處黏膜增厚”，此檢查結(jié)果與內(nèi)鏡檢查提示病變確實存在結(jié)果對比的診斷率符合率為37.5%(3/8)。

2.3.4 直腸病變 70例經(jīng)內(nèi)鏡下組織活檢檢查、EMR、ESD及手術治療的病例，將超聲診斷結(jié)果與病理及免疫組化確診結(jié)果對比的診斷符合率為98.6%(69/70)；腸鏡診斷結(jié)果與病理及免疫組化確診結(jié)果對比的診斷符合率為85.7 %(60/70)；70例患者中有10例患者行CT檢查，其中有8例患者CT檢查提示“病變處黏膜增厚”，此檢查結(jié)果與內(nèi)鏡檢查提示病變確實存在結(jié)果對比的診斷率符合率為80%(8/10)。

2.4 EUS對病變治療方式的選擇

本研究對215例上消化道黏膜隆起病變患者進行EUS檢查，其中腫瘤50例、平滑肌瘤41例、間質(zhì)瘤31例、息肉27例、管狀腺瘤16例、炎性改變13例、異位胰腺9例、類癌9例、腔外壓迫7例、脂肪瘤7例、囊腫2例、靜脈瘤2例、黃斑瘤1例。上述EUS診斷為消化道黏膜隆起病變215例患者根據(jù)超聲內(nèi)鏡檢查結(jié)果，結(jié)合患者全身具體情況，選擇不同的內(nèi)鏡微創(chuàng)治療方法。對于病變較小且無明顯癥狀，短期內(nèi)變化不大、惡變程度小及處于急性期的病變建議內(nèi)鏡下隨訪，對病灶局限于黏膜下層以上，直徑<3cm 者行EMR切除病變，其余情況行ESD治療，部分位于超聲層次第四層以上、侵及第五層、累及范圍較大的病變，行外科微創(chuàng)治療。其中32例患者建議內(nèi)鏡下定期隨訪，內(nèi)鏡黏膜切除術38例、內(nèi)鏡黏膜下剝離術95例，50例經(jīng)外科手術切除。治療過程中無1例發(fā)生嚴重出血及穿孔等不良并發(fā)癥，術后未出現(xiàn)遲發(fā)性出血或穿孔，安全性好，隨訪例患者未見復發(fā)。

3 討 論

普通胃鏡發(fā)現(xiàn)上消化道黏膜下隆起病變較容易，但很難確定腫瘤的來源和性質(zhì)，由于活檢病變組織的大小及深淺等因素的影響，內(nèi)鏡活檢對于胃腸疾病的診斷不完全準確。CT 能顯示胃腸道黏膜和黏膜外的病變，明確病變與鄰近器官的關系，但CT 對胃腸黏膜淺表病變的敏感性低及不能判斷腫瘤浸潤胃腸壁具體層次。EUS能清晰顯示病變與消化道壁各層次的結(jié)構關系，對明確病變的起源、大小、邊界、層次、性質(zhì)及與消化壁的關系很有幫助，最重要的是EUS還可以指導消化道黏膜下隆起病變的臨床治療。超聲內(nèi)鏡下上消化道壁可分為五層，從內(nèi)到外依次為黏膜層(高回聲帶)、黏膜肌層(低回聲帶)、黏膜下層(高回聲帶)、固有肌層(低回聲帶)、漿膜層或外膜層(高回聲帶)。上述215例病例中(各類病變EUS圖像特點)見表2，超聲內(nèi)鏡診斷消化道黏膜病變中以平滑肌瘤與間質(zhì)瘤最為常見，且平滑肌瘤與間質(zhì)瘤超聲內(nèi)鏡下回聲表現(xiàn)相近，鑒別困難。盧光榮等[5]曾利用Photoshop 軟件對胃間質(zhì)瘤和胃平滑肌瘤的圖像進行分析，發(fā)現(xiàn)兩者的灰度平均值存在差異，為EUS 診斷這兩種疾病提供了新的輔助鑒別手段。食管的病變以平滑肌瘤、靜脈瘤、囊腫多見，直腸的病變以管狀腺瘤、惡性腫瘤、類癌為主，炎性改變、異位胰腺、腔外壓迫、間質(zhì)瘤、脂肪瘤、息肉在胃內(nèi)高發(fā)。十二指腸病變發(fā)生男性明顯多于女性。215例食管、胃、十二指腸、直腸隆起性病變經(jīng)組織活檢、ESD、EMR及外科手術治療后均經(jīng)病理確診，超聲內(nèi)鏡診斷符合率明顯高于胃鏡、CT對病變的診斷符合率。對病灶局限于黏膜下層以上，直徑 <3cm 且累及食管周徑范圍<2/3者行EMR，部分位于超聲層次第四層以上、侵及第五層、累及范圍較大的病變，行外科微創(chuàng)治療，其余情況行ESD治療，均未發(fā)生穿孔或出血，超聲內(nèi)鏡檢查對治療具有重要指導作用。

綜上所述，EUS對消化道黏膜下隆起病變在診斷及鑒別診斷中具有重要價值，但對一些少見、不典型疾病的診斷還有待進一步提高。EUS不僅有助于消化道隆起病變性質(zhì)的診斷，還可為上消化道黏膜下良性腫瘤的鏡下微創(chuàng)治療提供強有力的指導。安全性較高，且方便快捷，使患者避免了外科手術的大創(chuàng)傷，值得臨床推廣。

[1] Guo J, Liu Z, Sun S, et al. Endosonography-assisted diagnosis and therapy of gastrointestinal submucosal tumors[J]. Endosc Ultrasound, 2013,2(3)： 125- 133.

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[4] 李力，金震東，蔡敏，等.CT聯(lián)合微超聲探頭檢查對原發(fā)性胃腸道惡性淋巴瘤的診斷價值[J]．同濟大學學報： 醫(yī)學版，2014，35(1)： 110-113．

[5] 盧光榮，金建威，葉曉華，等.Photoshop軟件對胃間質(zhì)瘤和胃平滑肌瘤內(nèi)鏡超聲圖像的鑒別價值[J]．胃腸病學雜志，2014，19 (9)： 537-539．

Value of endoscopic ultrasonography in diagnosis and treatment of gastrointestinal diseases

ZHANGTing-ting,YANGWen-zhuo,YANGLi,YANGChang-qing,XUShu-chang,WANGZhi-rong

(Dept. of Gastroenterology, Tongji Hospital, Tongji University, Shanghai 200065, China)

Objective To evaluate the application of endoscopic ultrasonography (EUS) in diagnosis and treatment of gastrointestinal diseases. Methods A total of 215 patients with gastrointestinal lesions detected by routine endoscopy undergoing EUS examination were included in this retrospective study. The diagnostic value of EUS was assessed by comparing EUS findings with pathological results. Results Compared with pathological examination, the accuracy of EUS examination for esophagus, stomach, duodenum and rectal lesions were 94.5%(52/55), 95.7% (66/69), 100.0%(10/10) and 98.6% (69/70) respectively, which was superior to that of rountine endoscopy of CT scan. The exact layer of origin and invasion of mural lesions shown by EUS were beneficial for GI physicians to choose appropriate therapeutic modalities. Conclusion EUS is capable of showing the origin and property of gastrointestinal lesions，so it is of value for effective and safe management of gastrointestinal diseases.

endoscopic ultrasonography; gastrointestinal lesions; diagnosis; choose of treatment

10.16118/j.1008-0392.2016.03.013

2015-09-05

張婷婷(1986—)，女，碩士研究生.E-mail: zhangtt1986@163.com

楊文卓.E-mail: yangwenzhuo2002@163.com

R 573

A

1008-0392(2016)03-0066-05