嚴(yán)重胸腹外傷合并器官功能衰竭臨床救治

【摘要】 目的：探討嚴(yán)重胸腹外傷合并器官功能衰竭的臨床救治。方法：對(duì)筆者所在醫(yī)院2014年3月-2015年3月收治的嚴(yán)重胸腹外傷合并器官功能衰竭48例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，分析病情的特點(diǎn)和救治存活率。結(jié)果：48例患者中，經(jīng)過救治存活46例，救活率為95.8%，在存活病例中，2個(gè)以下多器官功能衰竭的患者救治存活率明顯高于3個(gè)以上器官的救治存活率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：嚴(yán)重胸腹外傷合并多器官功能衰竭病情來勢(shì)兇猛，一旦發(fā)病即進(jìn)入危重期，因此，對(duì)嚴(yán)重胸腹外傷合并多器官功能衰竭的患者要采取積極的救治措施，從而降低患者的死亡率。

【關(guān)鍵詞】 胸腹外傷； 器官功能衰竭； 臨床救治

中圖分類號(hào) R641 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2016）9-0151-02

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.9.085

胸腹外傷是胸腹腔臟器及膈肌由于各種因素導(dǎo)致的嚴(yán)重創(chuàng)傷，受傷后，患者胸腹腔發(fā)生大出血現(xiàn)象，同時(shí)，合并腦及四肢、脊柱的多發(fā)性損傷[1]。而當(dāng)胸腹外傷合并多器官功能衰竭后，會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，患者的生命安全受到了威脅，可以說，在胸腹外傷合并多器官功能衰竭后，也增加了患者的死亡率[2]。本研究對(duì)筆者所在醫(yī)院2014年3月-2015年3月收治的嚴(yán)重胸腹外傷患者48例進(jìn)行回顧性分析，探討臨床救治的方法，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集筆者所在醫(yī)院2014年3月-2015年3月收治的嚴(yán)重胸腹外傷合并多器官衰竭48例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，其中男27例，女21例，年齡15～65歲，平均（35.8±6.4）歲。受傷原因?yàn)椋很嚨?1例，高空墜落9例，刀刺傷18例。受傷部位為：腹部外傷42例，胸部外傷6例。所有患者在入院時(shí)均為休克狀態(tài)，在入院后6 h內(nèi)，發(fā)生器官衰竭22例，在入院10 h內(nèi)，發(fā)生器官衰竭26例；其中2個(gè)器官功能衰竭42例，3個(gè)器官功能衰竭6例。其中2例患者經(jīng)搶救后無效，在入院后的第10天和第13天死亡。發(fā)生衰竭的原因?yàn)榧毙院粑狡劝Y22例，急性腎功能衰竭10例，應(yīng)激性潰瘍5例，急性肝功能衰竭11例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)患者入院時(shí)表現(xiàn)癥狀和體征變化，根據(jù)《急救科學(xué)》的標(biāo)準(zhǔn)確定患者的病情，判斷應(yīng)采用的急救措施[3]。

1.3 方法

院前處置：在接到患者急救電話后，醫(yī)護(hù)人員要在黃金10 min內(nèi)趕到患者所在地，這會(huì)提高患者的生存概率，降低致殘率。在現(xiàn)場根據(jù)病情對(duì)患者進(jìn)行救治以及生命支持，包括呼吸支持、維持氣道通暢、抗休克處理，同時(shí)對(duì)開放性的腹外傷做緊急處置。此外，觀察患者是否還存在除腹部外傷外的其他創(chuàng)傷，如果發(fā)現(xiàn)，要立即進(jìn)行針對(duì)性的搶救，清創(chuàng)、包扎、固定、止血等，如果患者的臟器已經(jīng)脫出腹腔外，要用0.9%氯化鈉溶液浸濕無菌紗布，然后覆蓋包扎，同時(shí)，使用腹部壓力帶或采用填塞法為患者進(jìn)行止血，并且為緩解患者的疼痛，使用嗎啡或鹽酸哌替啶進(jìn)行鎮(zhèn)痛。在送患者去醫(yī)院的途中要密切觀察其生命體征變化和胸腹部創(chuàng)傷的征象，囑咐司機(jī)平穩(wěn)前進(jìn)，減少顛簸，防止因顛簸造成腹腔內(nèi)發(fā)生大出血的情況。

院內(nèi)處置：患者在進(jìn)入醫(yī)院后，護(hù)理人員對(duì)心電、血壓、動(dòng)脈血氧飽和度、中心靜脈壓、肝功能、腎功能、凝血功能進(jìn)行嚴(yán)密的監(jiān)測，使用CT對(duì)患者的胸腹部進(jìn)行檢查，實(shí)施手術(shù)治療。建立靜脈通道，保證呼吸道通暢，清除患者口鼻中的分泌物和凝血塊，防止發(fā)生窒息。實(shí)施抗休克治療，及時(shí)補(bǔ)充血容量，監(jiān)測患者的中心靜脈壓，為保證患者的腎功能正常，適量輸入晶體液，注意尿量、腎功能和電解質(zhì)的變化，在補(bǔ)充血容量后，使用速尿，但不要使用甘露醇。在進(jìn)行基礎(chǔ)治療的過程中，要詢問患者受傷情況，如導(dǎo)致受傷的原因、導(dǎo)致受傷物品的大小等，從而對(duì)受傷的范圍進(jìn)行確定。但是，嚴(yán)重胸腹外傷患者病情危急，同時(shí)伴有休克的情況，這就導(dǎo)致不能完成輔助檢查，因此，需要進(jìn)行胸腹腔穿刺協(xié)助診斷，根據(jù)穿刺結(jié)果判斷是否需要對(duì)患者實(shí)施開腹探查手術(shù)，如果腹部出血量較多，要先開腹止血治療，通過膈肌探查腹部并修補(bǔ)受損的臟器。呼吸窘迫和呼吸功能不全的患者要及時(shí)使用呼吸機(jī)輔助呼吸，為患者固定胸廓，同時(shí)固定多肋骨骨折患者的胸部?？垢腥局委熓侵委煹年P(guān)鍵，要做痰培養(yǎng)，使用抗菌素和抗霉菌藥物。為保證胸腹外傷患者的胃腸道功能正常，要使用防止消化道出血的藥物，用冰鹽水、去甲腎上腺素洗胃，若已經(jīng)發(fā)生出血現(xiàn)象，為控制出血，要使用甲氰咪胍、雷尼替丁或洛賽克等藥物治療。如果患者的肝腎功能和血液凝固發(fā)生變化，要及時(shí)進(jìn)行保肝保腎及血液透析治療。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察患者經(jīng)救治后救治例數(shù)和存活率，對(duì)2個(gè)以內(nèi)器官衰竭和3個(gè)以上器官衰竭例數(shù)和存活率進(jìn)行對(duì)比。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 24.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料比較采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

48例患者中，經(jīng)過救治存活46例，救活率為95.8%，在存活病例中，2個(gè)及以下多器官功能衰竭的患者救治存活率明顯高于3個(gè)及以上器官的救治存活率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），詳見表1。

3 討論

嚴(yán)重胸腹外傷病情兇險(xiǎn)，如果沒有得到及時(shí)救治，就會(huì)導(dǎo)致合并多器官衰竭情況的發(fā)生，因此，在臨床的治療上，要以預(yù)防為主，對(duì)患者存在的原發(fā)病情況要盡早處理[4]。

3.1 病情特點(diǎn)

嚴(yán)重胸腹外傷從病理上嚴(yán)格來說，是膈肌發(fā)生破裂，對(duì)毗鄰的胸腔、腹腔和內(nèi)臟造成累及的情況，除了胸腔和腹腔的內(nèi)臟器官造成損傷外，膈肌也發(fā)生了損傷、破裂的情況，從而造成嚴(yán)重的復(fù)雜性病理生理的改變，危及到患者的生命[5]。嚴(yán)重胸腹外傷的受傷原因主要有兩種，一種是穿透性造成的傷害，如刃器，另一種是鈍性造成的傷害，如車禍、高空墜落，兩種損傷情況分析，穿透性造成的損傷范圍明確，患者在受傷后出現(xiàn)失血性休克或腹腔內(nèi)臟器受損，手術(shù)以止血、修補(bǔ)損傷臟器為主；而鈍性造成的損傷范圍不明確，患者在受傷后多合并顱腦損傷、脊柱四肢損傷等癥狀，并且傷情具有復(fù)雜性，胸、腹部的癥狀體征容易重疊，從而掩蓋了主要癥狀，使臨床診斷出現(xiàn)漏診情況，沒有得及時(shí)的對(duì)癥治療，鈍性造成傷害的患者在早期容易發(fā)生失血性休克，在治療過程中和治療末期，會(huì)出現(xiàn)呼吸窘迫癥等綜合征及多器官功能衰竭情況，這就增加了治療難度，導(dǎo)致患者的死亡率增加[6]。

3.2 病情救治

嚴(yán)重胸腹外傷合并多器官功能衰竭的患者病情急、病情重并且具有復(fù)雜性，因此，患者在撥打急救電話后，醫(yī)護(hù)人員要緊急出診，為挽救患者的生命創(chuàng)造先機(jī)?；颊咴谒腿朐汉?，需要醫(yī)生邊診斷邊治療，病情的關(guān)鍵是早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防、早處理，原則是先挽救生命，后進(jìn)行治療，在挽救生命的前提下，促使腹腔臟器恢復(fù)正常。院內(nèi)醫(yī)護(hù)人員在接收患者后，首先與急疹醫(yī)護(hù)人員做好溝通，確定患者是否保持神志清晰，迅速建立靜脈通道，進(jìn)行輸血、補(bǔ)液抗休克治療，由于患者胸腹腔出血后造成的多器官衰竭是患者死亡的主要原因，患者在受到重創(chuàng)后體質(zhì)較差，因此，在救治過程中，及早切開氣管，從而減少生理死腔，增加血液中的氧含量，為氣管內(nèi)黏稠痰液的吸出帶來了方便，使患者的呼吸道通暢，在必要情況下，可以使用呼吸機(jī)，一定保證患者入院后能夠有效通氣[7]。為防止肺部和腹腔內(nèi)其他器官發(fā)生感染，在治療過程中使用大劑量的高效抗生素，并且在短期內(nèi)使用大量的地塞米松或者甲基強(qiáng)的松龍，這是因?yàn)榈厝姿苫蚣谆鶑?qiáng)的松龍能夠與機(jī)體內(nèi)的毒素結(jié)合，從而使毒素對(duì)機(jī)體造成的損害減少，提高了機(jī)體的應(yīng)激能力，起到了降溫、抗炎、抗休克和減少組織滲出等作用。出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍的患者，在治療時(shí)使用抗胃酸分泌藥物能夠糾正，同時(shí)維持有效的血容量，擴(kuò)張微血管、保證機(jī)體各器官有效灌流量，使組織器官的缺氧情況得到改善。同時(shí)為了提供機(jī)體營養(yǎng)，可以通過深靜脈高價(jià)營養(yǎng)方式糾正電解質(zhì)紊亂的情況，對(duì)急性腎衰竭和肝衰竭通過透析方式改善。本研究結(jié)果顯示，患者接受治療后，存活率為95.8%，2個(gè)器官衰竭患者救治存活率達(dá)到了100%，明顯高于3個(gè)器官衰竭患者救治存活率（P<0.05）。該研究結(jié)果與唐高福等[8]的結(jié)果具有一致性。

綜上所述，嚴(yán)重胸腹外傷合并多器官功能衰竭采取積極有效的救治措施，需要注意的是院前急救與院內(nèi)救治具有同樣重要的作用，在救治患者時(shí)，醫(yī)護(hù)人員要注意胸腹外傷的特點(diǎn)，對(duì)患者實(shí)施全程監(jiān)護(hù)，避免發(fā)生合并多器官功能衰竭的情況，從而挽救患者的生命，降低死亡率。

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（收稿日期：2015-11-18）