急診rt-PA動脈溶栓聯(lián)合丹紅注射液治療急性腦梗死的臨床研究*

馮　瓊　涂明義　張武昌　黃　娟　劉濤生　皇甫留杰　鄭　明　譚龍君（武漢市武昌醫(yī)院，湖北武漢430063）

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急診rt-PA動脈溶栓聯(lián)合丹紅注射液治療急性腦梗死的臨床研究*

馮瓊涂明義△張武昌黃娟劉濤生皇甫留杰鄭明譚龍君
（武漢市武昌醫(yī)院，湖北武漢430063）

【摘要】目的觀察急診重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）動脈溶栓聯(lián)合丹紅注射液治療急性腦梗死的臨床效果。方法將40例患者按隨機數(shù)字表法分為實驗組和對照組，對照組單純使用rt-PA動脈溶栓，實驗組患者在進行rt-PA動脈溶栓治療的基礎上聯(lián)合應用中藥丹紅注射液治療，并對比分析其臨床療效。結(jié)果治療前后兩組神經(jīng)功能缺損程度（NFDS）評分與Barthel評分比較，治療后24 h、7 d、14 d兩組評分與治療前比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），且呈時間依賴性；兩個治療組相比較，NFDS評分在24 h及14 d時差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），Barthel評分在14 d時差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），且對照組患者治療的顯效率為60.00%，實驗組患者治療的顯效率為75.00%；兩組患者治療后纖維蛋白質(zhì)（FIB）、D-二聚體（D-Dimer）、部分活化凝血酶原時間（APTT）、凝血酶原時間（PT）指標差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)論聯(lián)合應用rt-PA動脈溶栓和丹紅注射液治療急性腦梗死患者可明顯降低其發(fā)生出血性轉(zhuǎn)化的風險，提高其臨床療效.

【關鍵詞】急性腦梗死動脈溶栓阿替普酶丹紅注射液

急性腦梗死是嚴重威脅人類生命健康和影響生活質(zhì)量的主要疾病之一，具有高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率的特點，且發(fā)病呈年輕化趨勢。隨著介入技術水平的發(fā)展，應用重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）動脈溶栓治療急性腦梗死取得較好的效果，能有效提高血管再通率［1-2］，但當血管再開通后，受損的動脈壁破裂出血或缺血再灌注損傷，加重腦梗死患者發(fā)生腦組織神經(jīng)功能損傷［3］。丹紅注射液主要是由中藥丹參、紅花經(jīng)現(xiàn)代特殊工藝科學配方提取的復方制劑，具有活血化瘀、通脈舒絡等功效，在治療腦梗死神經(jīng)功能缺損方面具有非常好的效果［4］。為了探討急診rt-PA動脈溶栓聯(lián)合丹紅注射液治療急性腦梗死的臨床效果。將我院急診收治的40例腦梗死患者隨機分為實驗組和對照組，對照組單純使用rt-PA動脈溶栓，實驗組患者在進行rt-PA動脈溶栓治療的基礎上聯(lián)合應用中藥丹紅注射液治療，并對比分析其臨床療效。現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1病例選擇所有患者均行頭顱CT以及MRI/ DWI檢查證實為腦梗死，其病情均符合第4屆全國腦血管病學術會議制定的關于卒中的診斷標準［5］。納入標準：發(fā)病時間在6 h以內(nèi)；經(jīng)CT檢查排除顱內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血，CT或MRI/DWI證實腦梗死病灶；臨床有明顯神經(jīng)功能障礙；由本人或家屬簽署知情同意書［6］。排除標準：有活動性出血或已知有出血傾向者；CT顯示早期明確的前循環(huán)大面積腦梗死（超過大腦半球1/3）；血小板計數(shù)＜100×109/L；嚴重心、肝、腎功能不全或嚴重糖尿病患者，以及血糖＜2.7 mmol/L或＞22.2 mmol/L者；近2周內(nèi)進行過大型外科手術；急診降壓治療后血壓仍高于200/120 mmHg；休克；預期生存期小于90 d；妊娠［6-7］。

1.2臨床資料40例患者均為2013年8月至2015 年7月我院急診收治的急性腦梗死患者，采用隨機數(shù)字表法分為實驗組和對照組各20例。治療組中男性11例，女性9例；平均年齡（59.82±3.36）歲。對照組中男性12例，女性8例；平均年齡（60.5±3.47）。兩組患者的年齡、性別、病情等臨床資料相比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.3治療方法所有患者均在介入科進行局部麻醉，應用Seldinger技術經(jīng)股動脈穿刺迅速進行全腦血管造影術，明確栓塞部位，確定責任血管后，微導管需抵達病變部位，以多側(cè)孔的Tracker-18導管通過血栓部位，在栓塞血管遠端造影，再次確認栓塞部位，然后回撤導管到血栓內(nèi)進行rt-PA（愛通立，德國勃林格殷格翰生產(chǎn)）溶栓。溶栓療效欠佳的可結(jié)合機械碎栓。所有進行溶栓治療的患者術后需要控制血壓＜160/90 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa），在24 h后需復查頭部CT，沒有出血的患者采取抗血小板聚集處理。治療組在對照組rt-PA溶栓治療的基礎上聯(lián)合丹紅注射液（菏澤步長制藥有限公司，國藥準字Z20026866）20 mL加入5%葡萄糖注射液250 mL，靜脈點滴，每日1次，療程為14 d。

1.5觀察指標1）觀察兩組患者在進行治療前后血漿纖維蛋白原（FIB）、D-二聚體（D-Dimer）、部分活化凝血活酶時間（APTT）、凝血酶原時間（PT）等指標的變化。在為兩組患者進行治療前及治療后24 h檢測其FIB、D-Dimer、APTT、PT等指標，所有儀器為法國STA-Compact全自動血凝儀，所用試劑與質(zhì)控品均購自STAGO公司。2）記錄rt-PA動脈溶栓前和溶栓后24 h、7 d、14 d的神經(jīng)功能缺損程度（NFDS）評分及Barthel評分，進行神經(jīng)功能及日常生活能力評估。3）NFDS評分療效。痊愈：NFDS評分減少＞90%，病殘的程度為0級。顯著進步：NFDS評分減少＞45%且≤90%，病殘的程度為1～3級。進步：NFDS評分減少＞18%且≤45%。無效：NFDS評分減少＜18%。惡化：NFDS評分增加≥18%或者死亡。顯效率=進步率+顯著進步率+基本痊愈率。4）Barthel評分。采用Barthel指數(shù)進行評估，滿分為100分，其中＜20分為極嚴重功能缺陷，生活完全需要依賴；≤20分且＜40分為生活需要很大幫助；≤40分且＜60分為生活需要幫助；＞60分為生活基本自理。

1.6統(tǒng)計學處理應用SPSS17.0統(tǒng)計軟件分析。計量資料以（±s）表示，計量資料比較采用t檢驗，計數(shù)資料組間比較采用檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)　果

2.1兩組患者治療前后NFDS評分比較見表1。前后兩組NFDS評分與ADL評分比較，治療后24 h、7 d、14 d兩組評分與治療前比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），且呈時間依賴性。治療組與對照組相比較，NFDS評分在24 h及14 d時差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），但在7 d時差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表1　兩組患者治療前后NFDS評分比較（分，±s）

表1　兩組患者治療前后NFDS評分比較（分，±s）

與本組治療前比較，*　P＜0.05；與對照組治療后比較，△　P＜0.05。

組別　治療后7 d治療后14 d治療組12.70±1.22*　9.96±3.01*△　對照組13.10±1.12*　12.06±2.86*　 n 20 20治療前　治療后24 h 17.90±2.36 14.10±1.62*△　18.45±2.03 15.20±1.44*

2.2兩組治療前后Barthel評分比較見表2。與治療前相比，兩組均在治療后24 h、7 d、14 d評分差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），且隨著治療時間的延長評分也逐漸升高；治療組與對照組相比較，在治療第14日，評分比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），

表2　兩組患者治療前后Barthel評分比較（分，±s）

表2　兩組患者治療前后Barthel評分比較（分，±s）

組別　治療后7 d治療后14 d治療組47.65±7.92*　56.70±10.59*△　對照組44.60±10.39*　47.20±8.34*　 n 20 20治療前　治療后24 h 30.15±8.89 40.05±10.68*　 29.25±9.29 38.60±9.88*

2.3兩組患者治療顯效率比較在進行治療14 d后，對照組患者治療的顯效率為60.00%，治療組患者治療的顯效率為75.00%，由于樣本量不足，未作統(tǒng)計學處理。

2.4兩組患者治療前后的纖溶指標與凝血指標比較見表3。在進行治療后，兩組患者的纖溶指標與凝血指標差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3　討　論

急性腦梗死是由動脈粥樣硬化、血栓等原因所致的局部腦組織區(qū)域血液供應障礙，導致腦組織缺血、缺氧性病變過程，進而產(chǎn)生臨床上對應的神經(jīng)功能缺失表現(xiàn)。rt-PA是目前最常用的溶栓藥物之一，是國際公認的急性腦梗死的有效治療方法。通過溶栓可以使閉塞的血管盡早開通，盡快恢復腦血流，挽救處于可逆狀態(tài)的半暗帶腦細胞，縮小梗死核心區(qū)域并改善患者預后，但有一定的血管再閉塞率及缺血再灌注損傷及出血性轉(zhuǎn)化等風險［8］。

表3　兩組患者治療前后的纖溶指標與凝血指標比較（±s）

表3　兩組患者治療前后的纖溶指標與凝血指標比較（±s）

組別　時間FIB（g/L）D-Dimer（mg/L）APTT（s）　PT（s）治療組治療前（n=20）治療后24 h對照組治療前3.26±0.67　 1.43±0.15　 28.16±3.25 11.61±0.61 2.88±0.39*△　2.45±0.26*△　44.10±3.82*△　21.65±1.34*△　3.40±0.64　 1.57±0.25　 28.35±3.36 11.83±0.64 （n=20）治療后24 h 3.16±0.48　 1.82±0.32*　 36.80±3.50*　16.53±1.62*

急性腦梗死屬于中醫(yī)學“中風”的范疇，病因多為氣血逆亂、腦脈痹阻所致，病機多為本虛標實［9-10］，而在急性期則皆以標實為主。根據(jù)中醫(yī)“邪氣盛則實，實則治標，急則治標”的治療原則［11］，臨證當以活血化瘀為急務。丹紅注射液臨床廣泛應用于腦梗死患者的急診治療中［12］，由丹參、紅花兩味中藥組成。根據(jù)現(xiàn)代大量臨床及實驗研究發(fā)現(xiàn)，紅花、丹參的功效與國外開發(fā)的抗凝溶栓藥物類似，具有溶栓、降纖、抗凝、抗血小板等作用，能顯著改善腦血流以及神經(jīng)功能缺損［13］。用這兩種藥物制成的中藥復方制劑丹紅注射液則兼具二者的功效，具有改善血液循環(huán)、增加腦動脈流量、保護血管內(nèi)皮細胞、抑制脂質(zhì)過氧化、消除氧自由基、保護血管內(nèi)皮細胞、調(diào)節(jié)血液黏度、減輕血紅細胞聚集、促進血管中平滑肌細胞和內(nèi)皮細胞的遷移及增殖、抑制凝血酶的活性、增加纖維蛋白的溶解活性率、促進組織纖溶酶激活物的釋放及血栓溶解、控制血栓再生等作用，且能促進腦灶周圍的星型膠質(zhì)細胞增殖、促進運動功能恢復、增加突觸數(shù)目以及其傳導功能，因此可有效治療急性腦梗死，并能減輕缺血再灌注損傷引起的腦水腫，減少腦梗死面積，有效改善腦梗死后神經(jīng)功能缺損，從而提高患者的生活質(zhì)量［14］。

本研究的結(jié)果顯示，對照組及治療組在治療24 h神經(jīng)功能損傷與治療前相比較均已顯著恢復，隨著治療時間的延長，兩組NFDS評分呈時間依賴性下降；而且結(jié)果還顯示在治療24 h內(nèi)單純對照組與治療組相比結(jié)果有顯著性差異；在連續(xù)治療第7日，兩組之間差異無統(tǒng)計學意義；但在治療14 d，兩組結(jié)果相比有統(tǒng)計學意義。Barthel評分結(jié)果顯示，與治療前相比，兩組在治療24 h后患者日常生活能力治療均已顯著恢復，隨著治療時間的延長，Barthel評分呈時間依賴性升高，且在第14日，兩組Barthel評分比較差異具有統(tǒng)計學意義。且對照組患者治療的顯效率為60%，治療組患者治療的顯效率為75%，兩組比較差異顯著，且兩組患者的FIB、D-Dimer、APTT、PT指標差異顯著，有統(tǒng)計學意義。上述研究結(jié)果提示聯(lián)合溶栓和丹紅注射液有降低溶栓藥rt-PA使血管再開通后發(fā)生出血性轉(zhuǎn)化的風險，減輕缺血再灌注損傷引起的腦水腫，減少腦梗死面積，有效改善腦梗死后神經(jīng)功能缺損，且對急性腦梗死的后期恢復及康復治療比單純用rt-PA溶栓效果明顯。

綜上所述，丹紅注射液聯(lián)合rt-PA動脈溶栓治療急性腦梗死，可顯著改善患者神經(jīng)功能，減少其發(fā)生再灌注損傷的風險，提高臨床療效，該治療方法值得臨床推廣。本研究存在的不足之處在于單中心研究，樣本量較少，數(shù)據(jù)統(tǒng)計可能存在一定偏倚，需進一步擴大樣本量及多中心協(xié)作研究進一步證實。

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Clinical Study on Intra-arterial Thrombolysis with Rt-PA and Dan Red Injection for Acute Cerebral In-farction

FENG Qiong，TU Mingyi，ZHANG Wuchang，et al.
Department of Neurology，WuChang Hospital of Wuhan，Hunan，Wuhan 430063，China.

【Abstract】Objective：To investigate the efficacy and safety of intra-arterial thrombolysis with rt-PA and recombinant Dan red injection for the treatment of acute cerebral infarction. Methods：40 ACI patients were selected and randomly divided into the experimental group and the control group，20 in each，and the two groups were given intraarterial thrombolysis with rt-PA，the experiment group joint Dan red injection after rt-PA intraarterial thrombolysis，and analysis the clinical curative effect. All patients were assessed before treatment，24 hours，7 days and 14 days after the treatment according to NFDS and Barthel. Results：There were significant differences in NFDS and Barthel scores in both groups before treatment and 24 hours，10 days and 20 days after treatment in a time-dependent manner（P＜0.05）. NFDS scores demonstrated significant differences at day 7 and day 14（P＜0.05）；Barthel scores showed significant difference on day 14th（P＜0.05）. The total effective rate of the experimental group was 75%，the total effective rate of the control group 60%. After the treatment，two groups of patients of FIB，D-Dimer，APTT and PT had significant indicators，with statistically significant（P＜0.05）. Conclusion：Dan red injection combined with artery thrombolytic therapy of Acute cerebral artery can effectively reduce the risk of hemorrhagic transformation，and improve the final outcome of artery thrombolysis. It is worthy of wide use in treating acute cerebral infarction.

【Key words】Acute cerebral infarction；Intra-arterial thrombolysis；rt-PA；Dan red injection

中圖分類號：R743.9

文獻標志碼：B

文章編號：1004-745X（2016）02-0239-03

doi：10.3969/j.issn.1004-745X.2016.02.016

*基金項目：湖北省武漢市衛(wèi)計委資助項目（WX15C17）；湖北省衛(wèi)計委（WJ2015MB250）

通信作者△（電子郵箱：13871512588@qq.com）

收稿日期（2015-10-18）