原發(fā)性肝癌肝外供血動脈TACE治療的可行性評估

胡世兵, 顧建平, 吳四明, 傅曉明, 吳 俠, 須可揚

(1. 南京市高淳人民醫(yī)院放射科，江蘇 南京 211300； 2. 南京醫(yī)科大學附屬南京第一醫(yī)院介入科，江蘇 南京 210006)

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·臨床研究·

原發(fā)性肝癌肝外供血動脈TACE治療的可行性評估

胡世兵1, 顧建平2, 吳四明1, 傅曉明1, 吳 俠1, 須可揚1

(1. 南京市高淳人民醫(yī)院放射科，江蘇 南京 211300； 2. 南京醫(yī)科大學附屬南京第一醫(yī)院介入科，江蘇 南京 210006)

目的 探討原發(fā)性肝癌(hepatocellular carcinoma, HCC)經肝外供血動脈行動脈化療栓塞(transcatheter arterial chemoembolization, TACE)治療的可行性。方法 回顧分析2002年1月至2014年8月間收治的42例存在肝外供血動脈并行TACE治療的HCC患者影像學及臨床資料。結果 本組共42例HCC患者存在肝外供血動脈，發(fā)生率為5.2%(42/803)，其中，右膈下動脈31例(73.8%)、胃左動脈4例(9.5%)、胃十二指腸動脈、胃網膜動脈各2例(4.8%)、右腎上腺動脈、右腎包膜動脈、胸廓內動脈各1例(2.4%)。所有患者均經肝外動脈成功實施TACE治療。TACE術后4～6周，術前23例甲胎蛋白(alpha-fetoprotein, AFP)>400g/L的患者，AFP表達量由術前的(1140.1±347.1)g/L降至(147.3±79.5)g/L(P<0.01)；33例患者腫瘤病灶碘油沉積率>80%，7例碘油沉積率>50%，2例碘油沉積率<50%。結論 經肝外供血動脈行TACE治療是可行的。

原發(fā)性肝腫瘤； 動脈； 介入治療

經皮動脈化療栓塞(transcatheter arterial chemoembolization, TACE)已經廣泛應用于不能手術切除的原發(fā)性肝癌(hepatocellular carcin-oma, HCC)患者的微創(chuàng)治療，并且取得了一定的療效[1-2]。HCC病灶主要由肝動脈供血，所以經肝動脈行TACE治療HCC具有理論可行性及較好的臨床療效。但是，部分HCC患者經多次TACE治療后導致的肝外動脈供血腫瘤病灶，如果TACE治療過程中忽略了此類動脈的存在，將會導致腫瘤病灶殘留，影響TACE的療效[3]。因此，本研究通過對42例存在肝外供血動脈并行TACE治療的HCC患者進行影像學及臨床資料總結，探討HCC肝外供血動脈行TACE治療的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2002年1月至2014年8月高淳人民醫(yī)院和南京醫(yī)科大學附屬南京第一醫(yī)院存在肝外供血動脈并行TACE治療的42例HCC患者的影像學及臨床資料。HCC的診斷經病理證實或符合中國抗癌協(xié)會肝癌專業(yè)委員會第八屆全國肝癌學術會議修訂的HCC的診斷標準： AFP及影像學檢查確診。其中，男40例，女2例。年齡43～75歲，中位年齡63歲。42例患者均行多次TACE治療(3～6次)，其中，23例患者甲胎蛋白(alpha-fetoprotein, AFP)>400g/L，平均(1140.1±347.1)g/L。

1.2 TACE治療方法

Seldinger技術穿刺右側股動脈，使用5F RH導管行腹腔動脈、腸系膜上動脈造影，當出現(xiàn)以下情況時積極的尋找肝外動脈，防止肝外供血動脈的遺漏： (1) 病灶對比劑染色淡薄或殘缺不全，甚至不染色；(2) 栓塞后腫瘤內碘油沉積呈偏心性缺損或無碘油沉積；(3) 肝總動脈閉塞或多次TACE后肝動脈變細甚至閉塞；(4) 巨大腫瘤位于肝包膜下或侵犯周圍組織器官；(5) 隨訪期間AFP在多次TACE后不降反升的患者。結合術前CT或MR影像資料，選擇性行膈動脈、胃左動脈、腸系膜上動脈、雙側腎上腺動脈、右腎包膜動脈、胰十二指腸動脈、胃十二指腸動脈、胸廓內動脈、肋間動脈、脾動脈、胃網膜動脈造影，明確肝外供血動脈。對明確的肝外動脈采用2.7F 微導管超選擇性插管至腫瘤供血動脈行TACE治療。

TACE方案： 首先，經腫瘤供血動脈緩慢灌注5-FU 0.75～1.0g，然后緩慢栓塞碘油-化療藥物(碘油、吡柔比星、奧沙利鉑的比例為10ml∶20mg∶50mg)混合乳劑，使以上混合乳劑充分充填腫瘤病灶，以碘油混合乳劑流速緩慢甚至逆流或腫塊周圍肝實質出現(xiàn)碘油彌散作為終止栓塞標準，部分血供豐富瘤體加用明膠海綿顆粒、明膠海綿條或PVA顆粒栓塞。

2 結 果

本組共42例HCC患者存在肝外供血動脈，肝外動脈供血腫瘤病灶的發(fā)生率為5.2%(42/803)，其中，右膈下動脈31例(73.8%)(圖1A)、胃左動脈4例(9.5%)(圖1B)、胃十二指腸動脈(圖1C)、胃網膜動脈(圖1D)各2例(4.8%)，右腎上腺動脈、右腎包膜動脈、胸廓內動脈各1例(2.4%)。所有患者均經肝外動脈成功實施TACE治療。

術后6例患者出現(xiàn)了輕度的不良反應，包括呃逆4例(對右膈下動脈栓塞的患者)，對癥治療后好轉；右側少量胸腔積液2例(對右膈下動脈栓塞的患者)，觀察后胸水逐漸吸收。

TACE術后4～6周，復查AFP及上腹部CT。術前23例AFP>400g/L的患者，AFP表達量由術前的(1140.1±347.1)g/L降至(147.3±79.5)g/L(P<0.01)；33例患者碘油沉積率>80%，7例碘油沉積率>50%，2例碘油沉積率<50%。

圖1 不同肝外供血動脈供血肝癌病灶的DSA造影圖Fig.1 Extrahepatic arteries that supply the lesions on digital subtraction angiographyA： 膈動脈造影，見雙側膈動脈共干，右側膈動脈分支遠端異常腫瘤染色灶，證實為膈動脈供血肝癌病灶；B： 胃左動脈造影，見胃左動脈最上端的分支遠端異常腫瘤染色灶，證實為胃左動脈供血肝癌病灶；C： 胃十二指腸動脈造影，見胃十二指腸動脈分支異常腫瘤染色灶，證實為胃十二指腸動脈供血肝癌病灶；D： 肝總動脈造影，見胃十二指腸動脈分出的胃網膜動脈分支異常腫瘤染色灶，證實為胃網膜動脈供血肝癌病灶

3 討 論

HCC癌灶的肝外供血動脈主要包括： 膈動脈、胃網膜動脈、十二指腸動脈、結腸動脈、胃左動脈、腎上腺動脈、腎包膜動脈、胸廓內動脈等。文獻[4]報道，HCC肝外動脈供血占19.8%。本組肝外動脈供血腫瘤病灶的發(fā)生率為5.2%，42例HCC患者中，最多見的為右膈下動脈，占總肝外動脈的73.8%。

肝外供血動脈形成的原因主要包括： (1) 與腫瘤的位置相關，如膈動脈對右后葉或左外葉癌灶供血；胸廓內動脈對左葉內側段和右葉前段癌灶供血；肋間動脈對靠近肝表面腫瘤供血[5]；右腎動脈對右肝下部癌灶供血；腸系膜上動脈、右腎上腺動脈對肝右葉后段癌灶供血等；(2) 與TACE的治療次數(shù)相關，隨著TACE治療次數(shù)的增加，腫瘤缺血缺氧壞死，低氧環(huán)境刺激周圍的側枝循環(huán)形成；(3) 與腫瘤有無包膜相關，一般情況下，瘤灶有包膜患者，碘油沉積較好，壞死較徹底，不易形成肝外動脈；而瘤灶無包膜患者，碘油沉積較差，壞死不徹底，腫瘤邊緣易形成肝外動脈。對本組42例患者的腫瘤生長位置、TACE治療次數(shù)、腫瘤有無包膜進行研究再次證實： 肝外供血動脈的形成與腫瘤生長位置、TACE治療次數(shù)、腫瘤有無包膜密切相關。

肝外供血動脈形成的機制主要包括： (1) 癌灶呈浸潤性生長，波及毗鄰組織或器官而獲取動脈血液供應；(2) 病灶巨大，癌組織相對缺氧，側支循環(huán)開放；(3) 癌灶網膜黏附機制，肝右葉下部或左外葉癌灶常向腹腔或肝表面生長，極易與網膜組織粘連從相應動脈獲得血液供應；(4) 多次TACE后肝動脈狹窄、閉塞，肝外側支循環(huán)開放[6]。

對肝外供血動脈栓塞過程中的注意事項： (1) 均應使用微導管，盡可能地超選腫瘤供血動脈，過程中應注意避免損傷正常的血管，以降低異位栓塞的風險；(2) 栓塞過程中，應在透視下緩慢栓塞，透視視野應包括整個腫瘤病灶區(qū)域，嚴密觀察碘油的流向，避免因存在異常交通導致的異位栓塞的發(fā)生，同時應注意避免栓塞劑反流；(3) 當無法避開正常組織供血動脈時，應該使用明膠海綿顆粒/明膠海綿條或球囊進行保護，這樣不但降低了異位栓塞的風險，還提高了腫瘤組織的栓塞程度；(4)當栓塞過程中出現(xiàn)了血管痙攣，應停止栓塞，緩慢注射稀釋的利多卡因3～5ml，緩解腫瘤動脈的痙攣，等待痙攣緩解后再進行栓塞。

術后應根據(jù)術中栓塞的動脈及可能出現(xiàn)的不良反應給予預防性的處理，如栓塞胃左動脈的患者，應術后禁食、加強制酸等措施；栓塞胃網膜動脈、十二指腸動脈、結腸動脈的患者，術后流質飲食，注意觀察腸道反應，避免出現(xiàn)腸梗阻及腸道壞死。

肝外動脈行TACE治療的意義： 由于肝外動脈的存在，如果TACE過程中遺漏對肝外動脈進行TACE，則肝外動脈使部分腫瘤重新獲得營養(yǎng)供應，導致腫瘤的殘存或復發(fā)。因此，在TACE治療過程中，如果對出現(xiàn)以下情況的患者，應考慮肝外動脈供血癌灶的可能，應積極地尋找肝外動脈： 常規(guī)腹腔動脈、腸系膜上動脈造影，病灶不染色或染色殘缺不全；多次TACE治療后，肝動脈變細甚至閉塞；腫瘤巨大或位于肝臟表面并侵犯臨近組織或器官。有學者認為腫瘤的肝外動脈供血與腫瘤部位、大小密切相關[7]。腫瘤位于肝右葉后、上、外時，應常規(guī)作右膈動脈造影；腫瘤位于肝右、后、外時應加作右腎上腺動脈或右腎動脈造影；腫瘤位于肝右、下臟面時，需行胃十二指腸動脈、網膜動脈、胰十二指腸動脈、結腸右動脈造影；腫瘤位于左葉時，應作胃左動脈、左膈動脈造影。一旦發(fā)現(xiàn)肝外動脈的存在，應使用微導管進行超選擇插管并進行TACE治療。栓塞時需注意有無與其他正常血管異常交通，如膈動脈與肺內血管間異常交通時應謹慎進行，盡量避免異位栓塞。本組42例存在肝外動脈的HCC患者均使用微導管成功進行TACE治療。TACE術后4～6周，患者AFP較術前明顯降低，差異具有統(tǒng)計學意義，其中，33例患者碘油沉積率>80%，7例碘油沉積率>50%，2例碘油沉積率<50%。

總之，經肝外供血動脈行TACE治療是可行的，初步結果提示能夠進一步提高TACE的療效。

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Feasibility of transcatheter arterial chemoembolization by extrahepatic artery in treatment of primary hepatocellular carcinoma

HUShi-bing1,GUJian-ping2,WUSi-ming1,FUXiao-ming1,WUXia1,XUKe-yang1

(1. Dept. of Radiology, Gaochun People’s Hospital, Nanjing 211300, Jiangsu Province, China；2. Dept. of Interventional Radiology, Nanjing First Hospital, Nanjing Medical University, Nanjing 210006, Jiangsu Province, China)

Objective To investigate the feasibility of transcatheter arterial chemoembolization (TACE) by extrahepatic artery in treatment of hepatocellular carcinoma (HCC). Methods Clinical data of 42 HCC patients with extrahepatic artery undergoing TACE between January 2000 and August 2014, were retrospectively analyzed. Results Among 42 cases with extrahepatic arteries, right inferior phrenic artery was used in 31 cases, left gastric artery in 4 cases, gastroduodenal artery and gastroepiploic artery in 2 cases respectively, right adrenal artery, right renal capsular artery, internal thoracic artery in 1 case respectively. TACEs were performed successfully in all cases. The serum alpha-fetoprotein (AFP) levels were reduced from (1140.1 ± 347.1) g/L before treatment to (147.3±79.5)g/L one month after TACE in 23 cases with pre-treatment AFP >400g/L (P<0.01). Lipiodol deposition rate at 4-6 weeks post-TACE was >80%, 50%-80% and<50% in 33, 7 and 2 cases, respectively. Conclusion Results indicate that TACE by extrahepatic artery is feasible and it can improve the efficacy of treatment for HCC patients.

hepatocellular carcinoma; artery; interventional therapy

10.16118/j.1008-0392.2016.01.019

2015-03-31

江蘇大學醫(yī)學臨床科技發(fā)展基金(JLY20120105)

胡世兵(1974—)，男，主治醫(yī)師，學士.E-mail： hsb13813050927@163.com

須可揚.E-mail： 2357105290@qq.com

R 735.7

A

1008-0392(2016)01-0089-04