資深患者談康復(fù)

張進(jìn)

誤診難以避免

從現(xiàn)有醫(yī)學(xué)實(shí)踐看，精神疾病藥物的有效性是顯而易見的。這好比拉一下燈繩，燈就亮了。吃藥就相當(dāng)于拉下開關(guān)，只要藥物到位，患者的癥狀自然就能緩解。

但現(xiàn)實(shí)總比理論復(fù)雜得多。據(jù)我觀察，單一的精神疾病并不難治。比如說，單相抑郁癥，即使到了重度，也可按圖索驥，用上一兩種抗抑郁藥，大約六到八周內(nèi)癥狀就能緩解；即使運(yùn)氣實(shí)在糟糕，換上一兩次藥也能見效。然后維持治療幾個(gè)月，或可臨床治愈，進(jìn)入減藥階段。

比較難治的是雙相。雙相之所以難治，首先在于確診困難。

雙相在發(fā)作之前，大多表現(xiàn)為單相抑郁，患者很少有躁狂或輕躁狂發(fā)作的體驗(yàn)。很多患者往往在多年后追溯病史時(shí)，才會隱隱約約想起自己或許有過輕躁狂的跡象。也有約五分之一的雙相患者，以躁狂起病，這又會被誤診為精神分裂癥。

正因?yàn)槿绱?，大多?shù)雙相患者都被誤診過。來自歐美國家的統(tǒng)計(jì)資料表明，雙相患者平均要經(jīng)過八年才能確診。69%的雙相患者曾被誤診為單相抑郁、焦慮癥、精神分裂癥、人格障礙和物質(zhì)依賴等。

其次，雙相即使被確診，治療起來也比單相復(fù)雜得多。主要原因在于雙相患者總在抑郁和躁狂兩極間游走或震蕩，假如再合并抑郁、焦慮、強(qiáng)迫，或者人格障礙、成癮行為，種種癥狀相互牽制，治療時(shí)就會投鼠忌器，顧此失彼，很難下手。

患者自身情況，也是不能不考慮的制約因素。比如，有的患者肝功能不好，或者血糖高，某些藥就不能使用；有的患者體質(zhì)較弱，對藥物副作用耐受性差，選擇余地就會變小。

“治療窗”的概念

由此，我提出“治療窗”的概念。

我認(rèn)為，一種復(fù)雜的精神疾病，如果合并多種癥狀，加之患者本人個(gè)體情況復(fù)雜，其治療的時(shí)間和空間就會被限定。

這個(gè)治療時(shí)空，或可比喻為一個(gè)窗口。單一病癥的治療窗口較大，隨便怎么治都能見效；而病癥每復(fù)雜一分，治療窗口就縮小一分；復(fù)雜到一定程度，有限的窗口就會被橫七豎八的木條遮蔽，且時(shí)刻在發(fā)生變化。一個(gè)精神科醫(yī)生的高下之分，就在于他能否把握這個(gè)稍縱即逝的時(shí)機(jī)，把藥物投進(jìn)窗口。

首先，他要能準(zhǔn)確識別各種癥狀的本來面目（它們經(jīng)常是隱晦的或含混的）；其次，他必須宏觀把握，通盤考慮，綜合處理各種癥狀。要點(diǎn)不可缺，次序不能亂。否則，就會顧此失彼，“按下葫蘆起來瓢”，對沖治療效果。

《史記·淮陰侯列傳》云：“時(shí)乎時(shí)，不再來?！彼^時(shí)機(jī)，就是指那種一旦失去，就再也不會回來的東西。對于治療精神疾病，時(shí)機(jī)就是如此重要。

比如，患者本身包括其心理狀態(tài)等內(nèi)環(huán)境，就是一個(gè)變量。如果他身體狀況佳，活力十足，他對于藥物副反應(yīng)的耐受性就較好；反之則差。這個(gè)時(shí)候，對治療窗的判斷，就是看患者體內(nèi)的血藥濃度范圍。只要合并用藥不超過治療窗的上限，就可以抓住時(shí)機(jī)，大膽用藥。

用藥是一種藝術(shù)

兩年前，我患雙相，未能被醫(yī)生識別。耽誤半年后，病情惡化，陷入深度抑郁，幾成亞木僵狀態(tài)。

后來求北京安定醫(yī)院姜濤大夫，他根據(jù)我治療半年無效這個(gè)信息，猜測我有可能是雙相；又根據(jù)我當(dāng)時(shí)的低動(dòng)力狀態(tài)，判斷我是去甲腎上腺素不足。

于是，他先使用對去甲腎上腺素有強(qiáng)刺激作用的瑞波西汀，意在把我從深度抑郁中提上來，同時(shí)試探一下會不會轉(zhuǎn)躁，是不是雙相；而為了防止可能發(fā)生的轉(zhuǎn)躁，又并用碳酸鋰，以防不測。后者是一種老牌的情緒穩(wěn)定劑，是治療雙相的傳統(tǒng)藥物，同時(shí)有增效作用。

我推測，當(dāng)時(shí)他的考慮應(yīng)該是：如果我是雙相，碳酸鋰則為瑞波西汀保駕護(hù)航；如果不是雙相，碳酸鋰則可作為增效劑，協(xié)助瑞波西汀發(fā)揮作用。

一周后，我的狀況沒有絲毫改善。姜濤判斷我抑郁太深，又加上SSRIS系列的抗抑郁藥舍曲林協(xié)同作戰(zhàn)。10天后，藥物突然起效，半年的陰霾一掃而空。姜濤見我好轉(zhuǎn)如此之快，判斷我已有轉(zhuǎn)躁苗頭，確信是雙相，立刻大規(guī)模調(diào)整用藥，停掉作出了重大貢獻(xiàn)的瑞波西汀，減半舍曲林；同時(shí)加上奧氮平壓躁狂。

再過一周，又加上一種偏于抗抑郁的新型情緒穩(wěn)定劑拉莫三嗪，以防止壓躁太狠而轉(zhuǎn)郁。從此治療方案穩(wěn)定下來，并逐漸進(jìn)入減藥周期。

整個(gè)過程，對治療窗口的把握，主次分明，先后有序，起承轉(zhuǎn)合，如行云流水。

是不是，任何技術(shù)修煉到一定程度，就會是美？

對未知常懷敬畏之心

我發(fā)了幾篇探討抑郁癥藥物治療的文章后，引來一番關(guān)于“如何治病”“吃藥不吃藥”的爭論。

類似的爭論由來已久。面對精神疾病，確有很多人反對西醫(yī)，反對吃藥看病，主張心理、中醫(yī)、針灸、靈修、瑜伽等等，認(rèn)為這些療法見效快，不痛苦，無副作用，可以治根，永不復(fù)發(fā)。

針對討論，我表達(dá)我的看法：

1.現(xiàn)代醫(yī)學(xué)承認(rèn)自身的局限性，承認(rèn)治療精神疾病的復(fù)雜性和長期性。比如，對于抑郁癥，統(tǒng)計(jì)表明，治療的有效率在70%。雙相情感障礙則更低些。

這確實(shí)不令人滿意，但畢竟，全中國有病歷記載的3000萬抑郁癥患者，大多數(shù)是通過西醫(yī)治愈的。如果放棄西醫(yī)和藥物治療，能否找到其他替代方式？如果不能，那么暫且不要否定西醫(yī)。

2.關(guān)于治本。其實(shí)，在很多時(shí)候，治標(biāo)和治本，差別不是那么大。醫(yī)學(xué)上本來就有“對癥治療”和“對因治療”之說，并無高下之分。對于很多疾病，緩解癥狀足矣。比如感冒，它是一種自限性疾病，不加治療，一個(gè)星期左右也可自愈。治療感冒，只要能緩解頭疼、鼻塞、咽痛癥狀就行，何必治本？

3.關(guān)于副作用。副作用確實(shí)存在，但也沒那么可怕。副作用出現(xiàn)的概率非常低，并不總是出現(xiàn)。副作用的大小，和患者本身關(guān)系很大，也與他服藥時(shí)的內(nèi)環(huán)境有關(guān)。無論如何，副作用和精神疾病對人的摧殘相比，微不足道。因此，在疾病和副作用之間，應(yīng)是“兩害相權(quán)取其輕”。

4.關(guān)于復(fù)發(fā)。精神類疾病治愈后確實(shí)容易復(fù)發(fā)，但并非無規(guī)律可循。經(jīng)驗(yàn)證明，只要在規(guī)定時(shí)間段內(nèi)，嚴(yán)遵醫(yī)囑，堅(jiān)持服藥，鍛煉身體，輔之以心理調(diào)適，則復(fù)發(fā)的可能性并不大。

5.關(guān)于療法之爭。我認(rèn)為，鑒于精神疾病的治療總體水平不高，還有很多未知數(shù)，因此不要輕易否定別的療法，更不能為了宣傳某一種療法，不顧事實(shí)，夸大自己，貶低別人。

概括而言，當(dāng)下西醫(yī)治療精神疾病確實(shí)不夠理想，但暫時(shí)沒有別的療法可以替代。它是無奈的選擇，也是最不壞的選擇。如果為此否定和放棄西醫(yī)治療，只單一嘗試其他療法，后果難測。而勸告患者不去看病吃藥，對己對人，都風(fēng)險(xiǎn)極高。