麥吉爾布里斯班癥狀評(píng)分對(duì)胰頭癌預(yù)后預(yù)測(cè)價(jià)值的臨床研究

梅洪亮 劉勇 邵俊偉 蔡遜

·論 著·(臨床研究)

麥吉爾布里斯班癥狀評(píng)分對(duì)胰頭癌預(yù)后預(yù)測(cè)價(jià)值的臨床研究

梅洪亮 劉勇 邵俊偉 蔡遜

目的 探討麥吉爾布里斯班癥狀評(píng)分(McGill Brisbane symptom score，MBSS) 對(duì)胰頭癌預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。方法 回顧性地收集于2006年6月至2015年6月就診并接受手術(shù)治療的83例胰頭癌病人的臨床資料。記錄病人的性別、年齡、合并基礎(chǔ)疾病、入院近期的體重改變情況、是否腹痛、黃疸、吸煙史、手術(shù)情況(R0、非R0)、是否合并淋巴結(jié)、局部神經(jīng)和血管侵犯、隨訪2年時(shí)的生存率等指標(biāo)。單因素分析法比較組間上述指標(biāo)的差異，進(jìn)一步選取單因素分析結(jié)果中的組間差異指標(biāo)進(jìn)行多因素分析，以確定胰頭癌病人術(shù)后預(yù)后不良的相關(guān)危險(xiǎn)因素。結(jié)果 本組83例病人共分為低MBSS組37例，高M(jìn)BSS組46例，病人平均年齡、性別構(gòu)成、合并基礎(chǔ)疾病情況、腫瘤分化程度、周圍神經(jīng)、血管及淋巴結(jié)侵犯情況相比，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而高M(jìn)BSS組病人腫瘤相對(duì)較大，分期相對(duì)較晚，非R0切除率及平均MBSS評(píng)分較高，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；腫瘤大小、分期、手術(shù)方式及MBSS評(píng)分4項(xiàng)指標(biāo)均為胰腺癌病人術(shù)后早期預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因子(OR均>1.0，P值均<0.05)；MBSS=9.0時(shí)，其預(yù)測(cè)病人術(shù)后早期預(yù)后不良的敏感性、特異性分別為80.44%和85.23%。結(jié)論 MBSS與胰頭癌病人術(shù)后預(yù)后有關(guān)，高M(jìn)BSS評(píng)分是胰頭癌病人術(shù)后預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因子，MBSS評(píng)分>9時(shí)，其預(yù)測(cè)胰頭癌病人術(shù)后早期預(yù)后不良的敏感性和特異性均較高，值得臨床進(jìn)一步深入研究。

胰頭癌； 麥吉爾布里斯班癥狀評(píng)分； 預(yù)后； 預(yù)測(cè)

盡管近幾十年來(lái)，我們?cè)谙滥[瘤的診療方面取得了諸多重大進(jìn)展，多種消化道惡性腫瘤的預(yù)后得到很大改善。然而，胰腺癌仍然是威脅病人預(yù)后的高度惡性疾病。其發(fā)病率在全球范圍內(nèi)呈逐年上升趨勢(shì)[1-2]。該病起病隱匿，早期缺乏特異性的臨床表現(xiàn)，往往因不明原因黃疸、腹痛及其他非特異性消化道癥狀而就診，此類病人多已處于病程晚期，失去手術(shù)治療機(jī)會(huì)，預(yù)后很差。僅約10%～15%的病人確診時(shí)可選擇根治性手術(shù)治療[3-4]。而對(duì)于為數(shù)不多的可手術(shù)切除病人，其術(shù)后預(yù)后亦不容樂(lè)觀，相關(guān)研究報(bào)道結(jié)果顯示，對(duì)于接受根治性手術(shù)治療的病人，其術(shù)后5年生存率尚不足20%[5]，超過(guò)30%的病人多于根治術(shù)后1年內(nèi)死亡[6]。這一現(xiàn)狀給臨床該病預(yù)后的判斷帶來(lái)很大挑戰(zhàn)，因此，探究一種可以相對(duì)準(zhǔn)確、客觀的預(yù)測(cè)胰腺癌病人預(yù)后的工具，對(duì)臨床恰當(dāng)治療方案的制定以及有限醫(yī)療資源的合理分配具有重要意義。Jamal等[7]于2010年提出了麥吉爾布里斯班癥狀評(píng)分(McGill Brisbane symptom score，MBSS)，該評(píng)分系統(tǒng)是完全基于病人臨床一般指標(biāo)而確立的評(píng)價(jià)體系，相關(guān)研究結(jié)果顯示，其對(duì)不可切除胰腺癌病人預(yù)后有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值，而關(guān)于其對(duì)可切除胰頭癌病人預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值鮮有研究報(bào)道，本文擬探討MBSS對(duì)可切除胰頭癌病人預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。

資料與方法

一、一般資料

本次研究共回顧性地收集自2006年6月至2015年6月于我科就診并接受手術(shù)治療的胰頭癌病人83例，其中，男性39例(46.99%)，女性44例(53.01%)，年齡23～88歲，平均(65.46±13.76)歲，既往吸煙史21例，近期明顯體重減輕(>10%)40例。

二、治療方法及隨訪

對(duì)所有疑似診斷的病人，均行胰腺CT平掃+增強(qiáng)，并結(jié)合CA19-9檢測(cè)以明確診斷，臨床確診并可手術(shù)切除的胰頭癌病人，均行根治性胰十二指腸切除術(shù)，對(duì)于術(shù)前黃疸明顯，合并肝功能明顯異常的病人，先行經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)(PTCD)以改善肝功能，術(shù)后予以禁食、胃腸減壓、抑酸、抑酶、營(yíng)養(yǎng)支持及對(duì)癥支持等治療措施，術(shù)后根據(jù)病人情況盡早開(kāi)始輔助化療，選擇5-氟尿嘧啶單藥治療方案，化療周期視病人情況而定，一般應(yīng)堅(jiān)持化療6周以上。自病人術(shù)后出院開(kāi)始，每3個(gè)月隨訪1次，隨訪2年后改為每半年隨訪1次，本次研究最長(zhǎng)隨訪時(shí)間為術(shù)后2年，采用電話隨訪的方式，主要隨訪內(nèi)容為病人術(shù)后生存情況。

三、病人分組及觀察指標(biāo)

根據(jù)既定研究計(jì)劃，結(jié)合Jamal等[7]的研究結(jié)論，MBSS評(píng)分方法為：①近期體重下降>10% 8分；②明顯腹痛5分；③黃疸 4分；④近期吸煙史4分。 根據(jù)病人入院時(shí)MBSS評(píng)分結(jié)果是否>9分將病人分為低MBSS組、高M(jìn)BSS兩組，比較組間病人的平均年齡、性別構(gòu)成、合并基礎(chǔ)疾病情況、腫瘤大小、手術(shù)方式(R0、非R0，根據(jù)胰腺癌診治指南(2014)[8]相關(guān)推薦意見(jiàn)，以切緣1 mm內(nèi)組織是否腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)為R0、R1切除的判定標(biāo)準(zhǔn))、腫瘤分化程度、周圍神經(jīng)、血管及淋巴結(jié)侵犯、術(shù)后生存時(shí)間等。單因素分析法比較上述指標(biāo)的組間差異，進(jìn)一步選取組間單因素分析的差異指標(biāo)進(jìn)行多因素分析，以確定胰頭癌病人預(yù)后不良的相關(guān)危險(xiǎn)因素，并評(píng)價(jià)MBSS對(duì)該類病人預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、組間病人一般情況的差異分析

本組83例病人，根據(jù)入院時(shí)MBSS評(píng)分結(jié)果分為低MBSS組37例，高M(jìn)BSS組46例，兩組病人平均年齡、性別構(gòu)成、合并基礎(chǔ)疾病情況、腫瘤分化程度、周圍神經(jīng)、血管及淋巴結(jié)侵犯相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而高M(jìn)BSS組病人腫瘤相對(duì)較大，腫瘤分期較晚，非R0切除率相對(duì)較高、平均MBSS評(píng)分較高，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見(jiàn)表1。

表1 組間病人一般情況比較

二、病人術(shù)后預(yù)后不良相關(guān)危險(xiǎn)因素的多因素分析結(jié)果

基于組間病人基本情況比較結(jié)果，選取組間存在顯著性差異的“腫瘤大小、分期，手術(shù)方式(R0/非R0)、MBSS評(píng)分”4項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行多元Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，該4項(xiàng)指標(biāo)均為胰腺癌病人術(shù)后早期預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因子(OR均>1.0，P均<0.05)，詳見(jiàn)表2。

表2 病人術(shù)后早期預(yù)后不良相關(guān)危險(xiǎn)因素的多因素分析

三、MBSS預(yù)測(cè)胰頭癌病人術(shù)后預(yù)后不良的ROC曲線分析

按照病人隨訪2年時(shí)的臨床結(jié)局，繪制MBSS評(píng)分預(yù)測(cè)病人術(shù)后預(yù)后的ROC曲線，結(jié)果顯示，在MBSS=9.0時(shí)，其預(yù)測(cè)病人術(shù)后早期預(yù)后不良的敏感性和特異性分別為80.44%和85.23%，詳見(jiàn)圖1。

圖1 MBSS預(yù)測(cè)胰腺癌病人術(shù)后預(yù)后不良的ROC曲線

討 論

胰腺癌是惡性程度極高的消化系統(tǒng)惡性腫瘤之一，以胰頭癌的發(fā)病率相對(duì)較高，該病預(yù)后差，目前尚缺乏切實(shí)有效的治療手段。當(dāng)下廣泛采用的根治性胰十二指腸切除術(shù)及術(shù)后輔助治療方法，技術(shù)難度大，操作風(fēng)險(xiǎn)高，對(duì)于改善病人預(yù)后并未達(dá)到預(yù)期效果，同時(shí)造成了有限醫(yī)療資源的大量消耗。不僅給病人帶來(lái)巨大的痛苦，也給家庭、社會(huì)帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此，關(guān)于胰頭癌的合理診療，是亟待重新論證和解決的重要醫(yī)療科學(xué)和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)問(wèn)題。探究一項(xiàng)可相對(duì)準(zhǔn)確、客觀且臨床操作相對(duì)簡(jiǎn)便易行的胰頭癌預(yù)后評(píng)價(jià)體系，對(duì)于臨床恰當(dāng)治療方案的制定，切實(shí)改善此類病人的預(yù)后、減輕診療過(guò)程給病患帶來(lái)的痛苦、提高其生活質(zhì)量、合理分配社會(huì)醫(yī)療資源具有重要意義。

2010年加拿大學(xué)者Jamal等[7]提出了基于對(duì)126例臨床不可切除胰腺癌病人的臨床研究發(fā)現(xiàn)，入院時(shí)近期體重減輕>10%、明顯的腹痛、合并黃疸及目前吸煙史是影響該類病人預(yù)后的重要因素，并據(jù)此提出了預(yù)測(cè)臨床不可切除胰腺癌病人預(yù)后的MBSS評(píng)分系統(tǒng)。其研究結(jié)果顯示，MBSS評(píng)分體系對(duì)該類病人預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值，較目前廣泛采用的影像學(xué)、CA-199等指標(biāo)具有更高的敏感性和特異性。本次研究在此基礎(chǔ)上探討MBSS評(píng)分體系對(duì)可切除胰頭癌病人預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值，結(jié)果顯示，以Jamal等[7]提出的MBSS=9為臨界點(diǎn)，將本組83例病人分為低MBSS組和高M(jìn)BSS組，在兩組病人平均年齡、性別構(gòu)成、合并基礎(chǔ)疾病情況、腫瘤分化程度、合并淋巴結(jié)、周圍神經(jīng)及局部脈管侵犯等指標(biāo)無(wú)顯著性差異的情況下，兩組病人在術(shù)后2年時(shí)的生存率相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，低MBSS組病人術(shù)后生存率相對(duì)較高，且與腫瘤大小、分期及手術(shù)方式(R0/非R0)相同，MBSS是病人術(shù)后預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR>1.0，P<0.05)；且按照J(rèn)amal等[7]提出的MBSS=9.0節(jié)點(diǎn)，MBSS預(yù)測(cè)可切除胰頭癌病人術(shù)后預(yù)后不良的敏感性和特異性分別為80.44%和85.23%。

分析其原因可能在于，對(duì)于近期體重明顯減輕的病人，一方面原因可能在于處于疾病晚期，病程較長(zhǎng)，腫瘤生長(zhǎng)消耗較大；另一方面，可能因晚期腫瘤的壓迫作用及對(duì)病人生理功能的影響較大，病人進(jìn)食明顯受到限制。以上因素即決定了病人一般狀況相對(duì)較差，且由于代謝紊亂而導(dǎo)致的機(jī)體系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)和免疫功能受損，腸道屏障功能障礙，大大降低了病人對(duì)包括手術(shù)在內(nèi)的治療措施的耐受能力，同時(shí)增加了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。而對(duì)于胰頭癌病人，多數(shù)情況下，不明原因的黃疸可能是首發(fā)癥狀，一方面黃疸的出現(xiàn)提示病變已侵犯肝外膽管，處于疾病的進(jìn)展期，另一方面肝功能的損害大大增加了病人圍手術(shù)期的不良臨床結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)，已有研究證實(shí)黃疸是胰頭癌病人預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素[9]。腹痛的出現(xiàn)多表示腫瘤已侵犯胰腺被膜或周圍神經(jīng)，亦是疾病處于晚期的指征之一，多數(shù)研究結(jié)果已經(jīng)證實(shí)，腹痛多預(yù)示病人預(yù)后不良[10-12]。目前已經(jīng)確定吸煙是胰腺癌發(fā)生的危險(xiǎn)因素，相關(guān)研究結(jié)果顯示，吸煙使胰腺癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加約75%，且該項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)可持續(xù)到病人戒煙15年以后，并可導(dǎo)致病人的不良臨床結(jié)局[13-14]。MBSS是基于上述4項(xiàng)指標(biāo)而建立起來(lái)的綜合評(píng)價(jià)體系，并根據(jù)各項(xiàng)指標(biāo)于病人預(yù)后的相關(guān)程度賦予其不同的權(quán)重，因此，MBSS在胰頭癌病人預(yù)后的預(yù)測(cè)方面應(yīng)當(dāng)具有更高的敏感性和特異性。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示，MBSS與胰頭癌病人術(shù)后預(yù)后有關(guān)，高M(jìn)BSS評(píng)分是胰頭癌病人術(shù)后預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因子，MBSS評(píng)分>9時(shí)，其預(yù)測(cè)胰頭癌病人術(shù)后早期預(yù)后不良的敏感性和特異性均較高，值得臨床進(jìn)一步深入研究。然限于本次研究屬是回顧性研究，且納入樣本量有限，因此，關(guān)于本研究結(jié)論的可靠性和外延性仍需更多多中心、大樣本、前瞻性研究進(jìn)一步證實(shí)。

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A clinical study of the prognostic value of McGill Brisbane symptom scores on pancreatic head carcinoma

MeiHongliang,LiuYong,ShaoJunwei,CaiXun.

DepartmentofGeneralSurgery,WuhanGeneralHospitalofGuangzhouMilitaryCommand,Wuhan430070,China

CaiXun,Email:caiwenqian@sina.com

Objective To investigate the prognostic value of McGill Brisbane symptom scores (MBSSs) on pancreatic head carcinoma.Methods The clinical data of 83 patients diagnosed with pancreatic head carcinoma and accepting surgical therapy in our department were respectively collected. Gender, age, basic diseases, weight loss situation, abdominal pain, jaundice, smoking history, operation condition (R0 or not R0), the merger of local nerve and vascular invasion, lymph node invasion and the survival rate at the point of follow-up of 2 years were recorded. Single factor analysis was used to compare difference of indicators above mentioned between groups. And indicators with significant difference between groups were selected for further multivariate analysis to determine the risk factors of postoperative poor prognosis for pancreatic head carcinoma.Results All the 83 patients were divided into low MBSSs group (n=37) and high MBSSs group (n=46). There was no significance difference between groups in average age, gender structure, combination of basic diseases, tumor differentiation degree, peripheral nerves, blood vessels and lymph node invasion (P>0.05 for all). In high MBSSs group, the tumor was relatively larger, tumor stage was later, and no-R0 resection rate and average MBSSs were higher than in low MBSSs group (P<0.05 for all). Tumor size, stage, operation method and MBSSs were 4 independent risk factors for poor postoperative prognosis for pancreatic head cancer (OR>1.0 for all, andP<0.05 for all). And at the point of MBSSs=9.0, the sensitivity and specificity for predicting poor postoperative prognosis for pancreatic head cancer were 80.44% and 85.23% respectively.Conclusions MBSSs are associated with postoperative prognosis for patients with pancreatic head carcinoma. High MBSS is an independent risk factor for poor prognosis, and at the point of MBSSs>9, the sensitivity and specificity of predicting poor postoperative prognosis for pancreatic head cancer were relative high, which is worth of further clinical research.

Pancreatic head carcinoma; McGill Brisbane Symptom Scores; Prognosis; Prediction

430070 武漢，廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院普通外科

蔡遜，Email：caiwenqian@sina.com

R657.6

A [DOI] 10.3969/j.issn.1003-5591.2016.02.016

王彬,李槐.胰腺癌的綜合治療.中國(guó)介入影像與治療學(xué),2007,4:154-158.

10.3969/j.issn.1672-8475.2007.02.020.

2015-09-07)