新型城鎮(zhèn)化視角下流動勞動力異地就醫(yī)結算模式研究

郭琳

新型城鎮(zhèn)化視角下流動勞動力異地就醫(yī)結算模式研究

郭琳

【摘要】異地就醫(yī)結算模式研究對于解決流動勞動力異地就醫(yī)問題具有重要參考價值。通過結合新型城鎮(zhèn)化和深化醫(yī)改的宏觀制度背景，探索分析實現(xiàn)流動勞動力異地就醫(yī)結算的流程、參與主體、實現(xiàn)模式、運行機制和優(yōu)劣比較，并提出改革籌資機制、統(tǒng)一報銷目錄、建立獎懲機制和出臺指導意見的政策措施。

【關鍵詞】流動勞動力；異地就醫(yī)；結算模式

新型城鎮(zhèn)化是中國城鎮(zhèn)化發(fā)展的重要內容，新世紀以來，中國城鎮(zhèn)化快速發(fā)展。國家統(tǒng)計局數(shù)據顯示，2014年中國城鎮(zhèn)化率達到了54.77%。隨著新型城鎮(zhèn)化的發(fā)展，我國勞動力流動現(xiàn)象突出，2013年末全國流動人口總規(guī)模達到2.45億[1]，流動勞動力的主要醫(yī)保模式是新型農村合作醫(yī)療(以下簡稱“新農合”)，傳統(tǒng)的異地就醫(yī)結算模式不適應當今經濟和社會的發(fā)展速度，給流動勞動力和經辦單位帶來很多挑戰(zhàn)，如何創(chuàng)新異地就醫(yī)結算模式，提高工作效率，轉變政府職能成為亟需研究并解決的問題。異地就醫(yī)即時結報是指參合人員在省外跨省定點醫(yī)療機構就診，出院時由定點醫(yī)療機構按規(guī)定僅收取新農合補償之外的流動勞動力自付部分，再由定點醫(yī)療機構與統(tǒng)籌地區(qū)新農合經辦機構定期結算新農合補償部分的過程。

1流動勞動力異地就醫(yī)結算政策背景分析

《中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》(中發(fā)[2009]6號)和《國務院關于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案(2009—2011年)的通知》(國發(fā)[2009]12號)明確提出關于“建立異地就醫(yī)結算機制”的要求，要求規(guī)范醫(yī)療保險異地就醫(yī)結算管理，實現(xiàn)各類參保人員異地就醫(yī)聯(lián)網結算，提供簡便快捷的異地就醫(yī)服務。2013年7月18日，國務院辦公廳印發(fā)的《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2013年主要工作安排》(國辦發(fā)[2013]80號)也提出，要總結實踐經驗，大力推進異地就醫(yī)結算，逐步推開省內異地就醫(yī)直接結算。選擇在部分省份試點，探索建立跨省異地就醫(yī)即時結報機制。2015年國家衛(wèi)生計生委、財政部出臺了《關于做好新型農村合作醫(yī)療跨省就醫(yī)費用核查和結報工作的指導意見》(國衛(wèi)基層發(fā)[2015]46號)，提出要逐步實現(xiàn)新農合跨省就醫(yī)費用直接核查和結報。

在國務院及國家衛(wèi)生管理部門宏觀指導和各省切實落實下，各地圍繞基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)聯(lián)網、新型農村合作醫(yī)療異地就醫(yī)結算、基本醫(yī)療保險跨省轉移支付、省域范圍內統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構和縣市合管辦衛(wèi)生信息系統(tǒng)互聯(lián)互通等問題紛紛開展試點，出臺了各種新農合省內即時結報的管理辦法。截至2013年底，超過88%的統(tǒng)籌地區(qū)實現(xiàn)了新農合經辦機構與省內醫(yī)療機構即時結報[2]，這對方便參合流動勞動力報銷醫(yī)藥費用，加強對省市級新農合定點醫(yī)療機構監(jiān)管，防范不法分子利用虛假發(fā)票報銷等弄虛作假騙取新農合基金行為的發(fā)生，鞏固和完善新農合制度有著重要作用。但此種即時結報僅局限于省內，無法滿足日益增長的流動人口尤其是農村人口的醫(yī)療需求。隨著我國新型城鎮(zhèn)化的發(fā)展，農村流動人口規(guī)模的逐漸加大和長期異地生活的普遍化、家庭化，流動勞動力跨省就醫(yī)的需求量越來越大，如何切實解決跨省結算尤其是跨省即時結報成為新農合實施過程中的重要問題。國家衛(wèi)計委已陸續(xù)選擇幾個省份的部分醫(yī)保經辦機構和醫(yī)療機構建立醫(yī)保和診療信息聯(lián)網，試點探索跨省(直轄市、自治區(qū))異地就醫(yī)結算，為跨省就醫(yī)報銷試點工作搭建基礎平臺。在這種宏觀背景下，亟需研究新農合跨省即時結報管理模式，這是當前擴大新型農村合作醫(yī)療覆蓋面，切實解決流動勞動力就醫(yī)貴、就醫(yī)難、就醫(yī)不方便問題的重要舉措。

2流動勞動力跨省異地就醫(yī)實現(xiàn)流程與主體定位

2.1實現(xiàn)流程

首先，合管辦主動向參合流動勞動力告知跨省即時結報政策的起付線、封頂線、報銷比例、可實現(xiàn)即時結報的定點醫(yī)療機構、報銷方式方法、注意事項等。其次，參合流動勞動力手持轉診單到省外定點醫(yī)療機構就醫(yī)，定點醫(yī)療機構仔細核對就診患者的身份證、參合證等證件。第三，參合流動勞動力就醫(yī)結束后，定點醫(yī)療機構通過國家新農合平臺向統(tǒng)籌地區(qū)合管辦發(fā)送資金結算申請，統(tǒng)籌地區(qū)按照與定點醫(yī)療機構簽訂的協(xié)議計算參合流動勞動力的自負費用，并通過國家平臺推送至定點醫(yī)療機構。患者繳納自負費用，定點醫(yī)療機構墊付補償費用。第四，定點醫(yī)療機構定期通過國家平臺向統(tǒng)籌地區(qū)提交墊付資金回款申請，統(tǒng)籌地區(qū)按時將醫(yī)院墊付資金撥付至定點醫(yī)療機構。

圖1　流動勞動力跨省異地就醫(yī)流程圖

2.2參與主體的功能定位

在流動勞動力跨省異地就醫(yī)的整個過程中，參與主體主要包括患者、統(tǒng)籌地區(qū)經辦機構、定點醫(yī)療機構、國家新農合平臺、管理部門。

(1) 患者必須在轉診的前提下持身份證和參合本/卡就醫(yī)；出院結算時，按照醫(yī)院與統(tǒng)籌地區(qū)協(xié)議的報銷補償標準支付自己需要負擔的費用。

(2) 統(tǒng)籌地區(qū)經辦機構肩負宣傳和信息系統(tǒng)改造重任。首先大力向參合流動勞動力宣傳醫(yī)保政策及異地即時結報的定點醫(yī)院信息和補償標準，使得參合流動勞動力知曉跨省就醫(yī)政策、流程及報銷手續(xù)等，以及進行即時結報的途徑和所需材料，確保就醫(yī)、報銷、補償以及基金兌付等環(huán)節(jié)的無縫銜接。其次，完成與醫(yī)院的簽約工作和信息系統(tǒng)改造。簽約內容包括：轉診及就醫(yī)流程規(guī)定、患者身份確認、補償方案確定、報銷結算的手續(xù)、資金管理、患者自負資金、醫(yī)院墊付資金、合管辦劃撥資金、目錄內和目錄外用藥規(guī)定、明確統(tǒng)籌地區(qū)和醫(yī)院責任與義務，違約處罰等。同時完成數(shù)據交換標準規(guī)范、實施技術方案、各系統(tǒng)改造內容等。

(3) 定點醫(yī)療機構具有制度完善和組織實施義務，向統(tǒng)籌地區(qū)發(fā)送費用結算申請和資金回款申請。健全內部新農合管理組織及相關制度，開展新農合管理政策和業(yè)務知識培訓；完成與統(tǒng)籌地區(qū)經辦機構的簽約和信息系統(tǒng)改造；做好臨床醫(yī)生的動員工作，嚴格執(zhí)行目錄內用藥、診療項目及醫(yī)療服務管理規(guī)定；在顯著位置設置宣傳欄，告知跨省就醫(yī)及報銷流程、補償政策等，按照有關規(guī)定開展即時結報工作；在出院結算或結報窗口設置意見箱，認真收集與處理參合流動勞動力投訴意見和建議，積累跨省就醫(yī)管理經驗。及時通過國家平臺向統(tǒng)籌地區(qū)發(fā)送患者費用計算申請，并接收費用結算結果，墊付補償費用，定期發(fā)送資金回款申請。

(4) 國家新農合平臺負責接收定點醫(yī)療機構發(fā)起的費用結算申請，并將申請單轉發(fā)至統(tǒng)籌地區(qū)經辦機構，并將計算結果反饋至定點醫(yī)療機構。同時定期將定點醫(yī)療機構提出的回款申請轉發(fā)至統(tǒng)籌地區(qū)。

(5) 管理部門出臺具體指導意見并監(jiān)督檢查。衛(wèi)計委制定相關的指導意見，規(guī)范各省、統(tǒng)籌地區(qū)和醫(yī)院逐步推進跨省就醫(yī)管理；成立專門的巡視小組定期對醫(yī)療機構的醫(yī)療服務質量進行監(jiān)督，監(jiān)督檢查統(tǒng)籌地區(qū)經辦機構是否足額將資金劃撥給醫(yī)療機構，對按規(guī)定管理的單位和個人的進行表彰，對違反規(guī)定的單位和個人進行通報批評并進行相應處罰。

3流動勞動力異地就醫(yī)結算模式

3.1醫(yī)院與統(tǒng)籌地區(qū)結算模式

參合流動勞動力所在省份與外省醫(yī)院簽訂就醫(yī)協(xié)議，本地參合流動勞動力到省外就醫(yī)后進行報銷結算時，參合省份合管辦按照就醫(yī)醫(yī)院的目錄給予補償。具體的補償比例、起付線和封頂線的設置以參合省份標準為準。如呼和浩特市在解決轄區(qū)內參合流動勞動力到北京市就醫(yī)時，擬認可北京市目錄的權威性，以北京市目錄為準?；蛞詣趧恿⒑纤谑》菽夸洖闇蔬M行補償。例如安徽省參合流動勞動力到江蘇和武漢就醫(yī)，擬以安徽省本省目錄為準。

3.2建立結算中心模式

參合流動勞動力所在省份成立省級新農合結算中心，全省實行統(tǒng)一的新農合報銷補償政策，醫(yī)院與參合流動勞動力所在省級結算中心簽訂結算協(xié)議[3]。例如湖南省自2012年11月底開始全面啟動了新農合省級即時結報工作，全省24家省級定點醫(yī)療機構全面開展了即時結報業(yè)務。主要包括成立省級新農合結算中心；建立新農合省級結算基金；建立健全省級就醫(yī)即時結報機制；加強新農合信息化建設等4大主要工作，為實現(xiàn)省級即時結報模式提供了有益探索[4]。

3.3商業(yè)保險參與模式

商業(yè)醫(yī)療保險機構利用自身的技術優(yōu)勢、服務網絡和管理經驗，采用風險管控技術，綜合考慮經濟發(fā)展、社會變革、健康促進、疾病變化等多方面因素，結合我國地區(qū)醫(yī)療保險發(fā)展的實際，將先進的管理理念、豐富的管理經驗納入到新農合管理中，不僅滿足被保險人多樣化、多層次的醫(yī)療需求，而且提高了新農合資金的使用效率、保障了資金安全，對于改變新農合傳統(tǒng)的運作機制，控制道德風險行為的發(fā)生，轉變政府職能都具有重要意義[5]。

商業(yè)保險參與新農合的模式具體可分為合同式和服務外包式。合同式指商業(yè)保險公司與政府簽訂保險合同，政府負責參合流動勞動力的組織、籌資以及對保險公司的監(jiān)督，商業(yè)保險公司將新農合基金納入專用賬戶，負責新農合業(yè)務的運作。政府可在保險公司的當年利潤中提取一定比例作為風險保證金。服務外包式指商業(yè)保險公司只負責新農合基金的管理業(yè)務，不承擔基金的虧損、不享受基金的收益。政府負責基金的征收和對基金的監(jiān)督管理。

以上幾種結算模式各有特色，醫(yī)院與統(tǒng)籌地區(qū)結算模式的優(yōu)點是雙方在政策和信息系統(tǒng)方面調整程度小，協(xié)調成本較低；缺點是只適合小范圍的試點，不具有全國推廣的代表性。建立結算中心模式能夠較好地實現(xiàn)報銷政策和標準的統(tǒng)一，規(guī)范性較好，缺點是省內統(tǒng)籌地區(qū)的改造程度較大，協(xié)調難度大。商業(yè)保險參與模式的優(yōu)點是能夠充分發(fā)揮商業(yè)機構在專業(yè)方面的優(yōu)勢，提高工作效率；缺點是新農合基金風險增大，基金安全受到挑戰(zhàn)。

4討論

隨著農村勞動力跨省流動數(shù)量不斷增多，創(chuàng)新新農合異地就醫(yī)結算模式需求應運而生。不開展異地就醫(yī)即時結報報銷，流動勞動力就不能及時拿到報銷補償款，影響了對新農合制度的滿意度和信任度。通過一定的制度設計和統(tǒng)籌協(xié)調，實現(xiàn)跨省定點醫(yī)療機構即時結報報銷，能夠使新農合制度真正做到公開、便民，服務于廣大參合流動勞動力。

一是要特別注重照顧到各方面的利益和關切點。建立跨省即時結報涉及參合流動勞動力、定點醫(yī)療機構、參合地和報銷地的合管辦、衛(wèi)生部門等多方面統(tǒng)籌協(xié)調。在這一過程中，特別需要加大財政、組織、人力的投入，探索高效、便捷的新農合跨省即時結報激勵機制和獎懲機制，使各參與主體積極行使各自職能，使該項制度實現(xiàn)良好運轉[6]。

二是要特別注重充分發(fā)揮技術手段的重要作用。信息技術的普及有助于提高部門的工作效率，在大數(shù)據的背景下應充分發(fā)揮信息技術的優(yōu)勢，起到提高經辦機構的工作效率、規(guī)范政策執(zhí)行和實施力度，解決跨省就醫(yī)結算問題的作用。為進一步解決流動勞動力異地就醫(yī)問題創(chuàng)造突破口和著力點[7]。

三是要特別注重政策的宣傳和解讀。新農合跨省即時結報政策事關2億多農村跨省流動勞動力的醫(yī)療保障和健康幸福，覆蓋面廣，宣傳難度大，政策宣傳存在時空錯位問題，參合地和就醫(yī)地宣傳合力難以有效發(fā)揮。尤其是由于新農合跨省即時結報各地政策推進程度不一致，流動勞動力群眾接受政策的渠道較少，對政策的理解和運用不足。因此尤其需要靈活運用多種宣傳方式方法，加大對政策宣傳解讀力度[8]。

5建議

5.1改革籌資機制，提高統(tǒng)籌層次

決定參合流動勞動力獲得補償?shù)幕A是籌資水平，我國普遍存在統(tǒng)籌層次低、籌資機制不健全的現(xiàn)象[9]?？筛鶕鞯貐^(qū)經濟發(fā)展狀況適當提高籌資水平，建立動態(tài)籌資機制，逐步增加政府投入力度；提高統(tǒng)籌層次，探索實現(xiàn)市級統(tǒng)籌，逐步提高補償報銷比例，減輕參合流動勞動力的看病就醫(yī)負擔[10]。

5.2統(tǒng)一報銷目錄，規(guī)范報銷標準

全國各統(tǒng)籌地區(qū)的新農合管理部門都制定了適合本地實際情況的報銷補償政策，但從全國總體來看，普遍存在報銷補償標準不統(tǒng)一、報銷目錄雜亂的現(xiàn)象。管理部門應制定政策規(guī)范報銷補償標準[11]、統(tǒng)一藥品報銷目錄和服務項目目錄[12]，為實現(xiàn)跨省就醫(yī)即時結報奠定政策基礎。

5.3加強質量監(jiān)管，建立獎懲機制

各省市新農合定點醫(yī)療機構應積極開展跨省即時結報，對定點醫(yī)療機構進行動態(tài)管理，制訂醫(yī)療質量控制和服務評價體系，定期抽查并公布檢查結果，為群眾搭建順暢的意見反饋渠道[13]。對于業(yè)務開展良好的單位給予表彰和獎勵，對于未能按要求進行即時結報的醫(yī)療機構進行通報批評，嚴重的可取消其定點醫(yī)療機構資格[14]。

5.4出臺相關指導意見，提供政策支持

即時結報功能的實現(xiàn)在技術層面已成熟，目前尚未有明確的政策法規(guī)作為開展跨省就醫(yī)即時結報的政策依據。因此，需要國家相關管理部門出臺相關指導意見或管理辦法，指導各省、統(tǒng)籌地區(qū)以及醫(yī)院逐層次推進跨省就醫(yī)管理工作的開展[15]。

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The Remote Medical Settlement Patterns Research of Floating Labor Force under the View of New Urbanization

GUO Lin.

InstituteofMedicalInformation，ChineseAcademyofMedicalSciences，Beijing，100020，China

【Abstract】The research of remote medical settlement patterns played an important role in solving the problem of farmers remote medical treatment.Under the background of the new urbanization and the deepen medical and health system reformation，we analyzed the immediate settlement process，the participation main function，realization mode and operation mechanism.At last，we put forward the policies of the reform of financing mechanism，unified reimbursement directory，establish guidance rewards and issued guidance.

【Key words】Floating labor force；Remote medical treatment；Settlement pattern

【基金項目】國家社會科學基金項目(13CRK014)

【作者單位】中國醫(yī)學科學院醫(yī)學信息研究所，北京，100020

【中圖分類號】R197.1

【文獻標識碼】A

DOI:10.3969/j.issn.1673-5625.2016.03.003

(收稿日期2015-07-21)(本文編輯楊婷婷)

·衛(wèi)生政策與管理·